社區(qū)高血壓控制效果不佳的分析及處理

（北京市延慶區(qū)永寧鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科，北京 102104）

隨著社會經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高，生活節(jié)奏的加快，工作壓力的增大，飲食結(jié)構(gòu)的改變，社區(qū)居民心血管疾病也呈現(xiàn)逐漸增加的趨勢，推算心血管病現(xiàn)患人數(shù)2.9億，其中高血壓2.45億[1]。如何有效的對高血壓患者的血壓進(jìn)行控制，是社區(qū)醫(yī)師的一項重要任務(wù)[2]。2012年，高血壓已成為威脅我國居民健康的主要慢性病，同時還是其他多種慢性病的影響因素[3]，但是，在社區(qū)高血壓患者中，有很大一部分血壓控制不是十分理想，在我國大于等于18歲成人高血壓的知曉率、治療率、和控制率分別為51.6%、45.8%和16.8%，女性均高于男性（分別為55.3%vs47.6%，50.1%vs41.2，18.2%vs15.3%），城市居民均高于農(nóng)村居民（比例分別為50.9%vs44.7，45.8%vs38.0%，19.4%vs13.1%），本次研究2016年～2018年在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的136例血壓控制不理想的患者，進(jìn)行問卷調(diào)查，查找血壓控制不理想的原因并進(jìn)行處理，及時的糾正了血壓偏高的狀態(tài)，并對患者的血壓進(jìn)行了隨訪觀察，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：采用隨機(jī)抽樣法選取2016年～2018年在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的136例血壓控制不理想的高血壓患者作為研究對象，進(jìn)行問卷調(diào)查，查找血壓控制不理想的原因。調(diào)查對象入組標(biāo)準(zhǔn)為：年齡35～75歲，既往診斷高血壓明確，經(jīng)過多次測量血壓符合《中國高血壓防治指南2010》的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，即在未使用降壓藥物的情況下，收縮壓≥140 mm Hg和（或）舒張壓≥90 mm Hg[4]，血壓經(jīng)過口服藥物仍然＞140/90 mm Hg以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重的循環(huán)、呼吸系統(tǒng)等疾病，不能定期到門診復(fù)查，參加健康指導(dǎo)和用藥指導(dǎo)的患者。②已經(jīng)被上級醫(yī)院確定診斷為繼發(fā)性高血壓的患者。③不愿意接受醫(yī)師本次觀察研究，不配合問卷調(diào)查和體格檢查的患者。④存在嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙，理解障礙和聽力障礙的患者。根據(jù)年齡分為35～45歲組28例，46～55歲組30例，56～65歲組40例，66～75歲組38例。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，符合倫理學(xué)要求。

1.2 研究方法

1.2.1 血壓測量：對到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診就診的高血壓患者測量血壓，測量方法為選用雙側(cè)上臂測量，測量之前患者充分休息5 min以上，詢問患者是否服用降壓藥物，如果患者正在服用降壓藥且血壓＞140/90 mm Hg，對于符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者納入本次調(diào)查。

1.2.2 調(diào)查問卷：對入選的高血壓患者進(jìn)行問卷調(diào)查，問卷調(diào)查的內(nèi)容由調(diào)查者進(jìn)行設(shè)計，內(nèi)容包括患者的一般情況，健康知識的掌握情況，血壓監(jiān)測情況和服藥情況：①一般情況包括患者的性別，年齡，高血壓病史，合并的其他病史，睡眠情況，吸煙和飲酒、飲食情況，職業(yè)，既往的家族史[5]。②健康知識的掌握情況，是否了解高血壓是慢性病，需要長期服藥控制，如何服用降壓藥物，多長時間測量一次血壓，目前自身還存在那些健康問題[6]。③最近三次的血壓測量結(jié)果是否正常。④目前服用藥物情況，現(xiàn)在是否按規(guī)律每天服用降壓藥物，服用幾種降壓藥物，具體服用藥物的名稱和服用藥物的時間。

1.2.3 體格檢查：對所有患者均測量身高，體質(zhì)量，腰圍，血壓，根據(jù)身高和體質(zhì)量計算患者的體質(zhì)指數(shù)[7]。

1.2.4 健康教育：對于所有入選的患者，根據(jù)問卷調(diào)查的結(jié)果，獲得患者的病史資料。詳細(xì)了解每一位患者的一般情況，既往病史，自我健康了解情況和服藥情況。對所有患者均給予健康教育：①教育患者心胸開朗，保持良好的心態(tài)和平和的情緒，不急躁易怒。②指導(dǎo)患者注意控制體質(zhì)量，肥胖患者要盡量減少熱量的攝入，多吃蔬菜和水果。適量運(yùn)動，低鹽低脂飲食，每日食鹽攝入量不超過6克，戒煙限酒，不喝濃茶和咖啡。③生活和作息有規(guī)律，保持充足的睡眠，不熬夜，保持大便通暢。④教育患者大部分患者需要終身服藥，如果需要減藥需在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，并且逐漸減量。⑤向患者講解高血壓的危害，血壓長期得不到控制會對心臟，腎臟和腦造成嚴(yán)重的損害，讓患者重視自身的健康問題[8]。⑥高血壓的常用藥物，常用降壓藥的不良反應(yīng)有哪些。⑦家庭自測血壓的方法和注意事項[9]。

表1 各組一般資料比較（±s）

表1 各組一般資料比較（±s）

續(xù)表1

表2 3個月后指標(biāo)改善情況

1.2.5 個體指導(dǎo)：針對每一位患者的不同情況，采取有針對性的控制措施。①對于缺少運(yùn)動和肥胖患者指導(dǎo)患者適量運(yùn)動和減輕體質(zhì)量[10]。②對于嗜鹽患者指導(dǎo)患者控制食鹽的攝入量。③為失眠患者做好心理疏導(dǎo)，嚴(yán)重失眠患者給予助睡眠藥物改善睡眠。④對于不規(guī)律服藥患者指導(dǎo)患者規(guī)律服藥。⑤對于單藥不能控制血壓的患者，指導(dǎo)患者加藥或采用單片復(fù)方制劑控制血壓。通過對患者進(jìn)行健康教育，指導(dǎo)患者改善生活方式和加強(qiáng)服藥指導(dǎo)，三個月后再次進(jìn)行問卷調(diào)查并測量身高，體質(zhì)量，腰圍，血壓。對兩次測量結(jié)果進(jìn)行對比分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理：對患者問卷調(diào)查結(jié)果進(jìn)行匯總分析，分別統(tǒng)計患者飲食、睡眠等生活方式的情況，根據(jù)患者的身高和體質(zhì)量測量結(jié)果進(jìn)行計算BMI值，對患者的血壓進(jìn)行分析記錄。計量資料兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。分析對比干預(yù)前和干預(yù)后的結(jié)果。

2 結(jié)果

各組一般資料比較：見表1、表2。在136例血壓控制不理想的患者中，患者的病程從3～20多年，未按時規(guī)律服藥有27例，藥物聯(lián)合使用不合理38例，失眠患者19例，情緒不穩(wěn)患者12例，缺乏運(yùn)動患者21例，飲食偏咸19例。綜合管理3個月后患者收縮壓和舒張壓明顯下降，失眠患者減為8例，嗜鹽人數(shù)減為10例，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），患者血壓明顯得到了控制。

3 討 論

高血壓目前已經(jīng)成為患病人數(shù)最多的心血管疾病，高血壓患病率呈上升趨勢[1]，高血壓知曉率，治療率，控制率有所提高，但是仍然有部分社區(qū)居民不了解自身的血壓狀況，治療率和控制率不理想。

在本次調(diào)查的136例血壓控制不理想的患者中，未按時規(guī)律服藥有27例，說明有很大一部分高血壓患者對高血壓的認(rèn)識不足。問卷調(diào)查中有患者認(rèn)為一旦服用高血壓藥物后就需要終生服藥、難以停藥，說明患者對高血壓的認(rèn)識存在誤區(qū)。需要社區(qū)醫(yī)師在日常工作中利用門診、健康大講堂和到社區(qū)巡診時做好健康教育工作，及時消除患者對治療的顧慮，認(rèn)識到藥物控制血壓的重要性。

在本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)藥物聯(lián)合使用不合理患者有38例，有些患者單純使用一種降壓藥物，認(rèn)為只要服藥而不需要監(jiān)測血壓，有部分患者認(rèn)為服用西藥危害大，只愿意服用中成藥控制血壓。社區(qū)醫(yī)師在日常工作中，對于血壓≥160/100 mm Hg、高于目標(biāo)血壓20/10 mm Hg的高?；颊撸騿嗡幹委熚催_(dá)標(biāo)的高血壓患者應(yīng)進(jìn)行聯(lián)合降壓治療，包括自由聯(lián)合或單片復(fù)方制劑。對血壓≥140/90 mm Hg的患者，也可起始小劑量聯(lián)合治療[11]。本次調(diào)查中失眠患者19例，情緒不穩(wěn)患者12例，缺乏運(yùn)動患者21例，飲食偏咸19例。2012年≥18歲居民的超重率和肥胖率分別為30.1%和11.9%，較2002年相比分別上升了7.3%和4.8%，中國2012年膳食鈉的攝入量折合成食鹽的量為14.5 g，高于推薦的攝入量（中國＜6 g/d，世界衛(wèi)生組織＜5 g/d）1倍以上。缺乏運(yùn)動會導(dǎo)致肥胖，過多的食鹽攝入，情緒激動都會影響血壓。高血壓患者的血壓控制水平受多個方面影響，包括患者的飲食，運(yùn)動，睡眠，健康知識水平，自身重視程度，服藥的方式，藥物使用是否合理等因素。社區(qū)醫(yī)師由于和社區(qū)居民的緊密聯(lián)系，可以很方便的幫助患者找到影響血壓控制不佳的因素，通過對患者的健康教育，針對每一位具體患者采取有針對性的治療措施，，能夠使患者血壓得到較好的控制。