乳腺癌鉬靶X線檢查漏診誤診的探析

（遼寧省瓦房店市中心醫(yī)院放射線科，遼寧 瓦房店 116311）

乳腺癌是我國女性惡性腫瘤發(fā)病率最高的一種，也是較為常見的惡性腫瘤，發(fā)病率達到70%，嚴重降低了女性的生活質量，是導致女性死亡的重要因素。相關統(tǒng)計資料顯示，我國乳腺癌的發(fā)病率呈現逐步上升的態(tài)勢，且發(fā)病年齡也逐步年輕化[1]。準確的早期診斷能有效促進乳腺腫瘤的治療，極大的降低病死率，這就使得早期的檢查有著十分重要的意義。在X線檢查輔助下，對腫塊和微小鈣化能有效識別，這也是早期診斷乳腺癌的重要手段。但是在乳腺X線得到的是重疊圖像，容易受到多個干擾因素的影響，造成誤診、漏診的情況經常發(fā)生，對臨床診斷準確性造成較大影響[2]。因此，分析影響無線X線檢查的影響因素，查找誤診原因在提升乳腺癌患者診斷準確性方面有著重要意義，也有助于做好預后工作。本次研究主要是選擇2013年6月至2018年12月在本院接受乳腺X線和病理檢查證實為乳腺腫瘤的患者80例為研究對象，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2013年6月至2018年12月在本院接受乳腺X線和病理檢查證實為乳腺腫瘤的患者80例為研究對象，患者均為女性，年齡21～83歲，平均年齡（44.7±12.8）歲?；颊呔谌轭^溢液、乳房腫塊等，均表現為不同程度的放射性疼痛、腫脹以及乳腺疼痛等。所有患者均知情并自愿參與此次研究，都有完整的臨床數據，在X線檢查之前均沒有采取任何治療措施，所有患者均進行臨床初診和乳腺X線攝片。

1.2 研究方法：X線檢查采用德國西門子(醫(yī)藥)有限公司的MAMMOMATInspiration數字乳腺X射線系統(tǒng)，攝影條件為30～300 mA/S，26-32kV，全自動曝光。所有患者都采取常規(guī)投照，內外斜位片MLO和頭尾位片CC，根據實際檢測情況可進行局部加壓放大攝片拍攝。所有患者經乳房腫塊X線拍攝后都進行病理學診斷，采通過手術切取病灶組織病理活檢或是乳腺腫塊穿刺活檢。

2 結果

經過X線檢查和術后的病理證實，在80例接受檢查的患者中，42例患者為良性腫瘤，占比52.5%，38例患者為惡性腫瘤，占比47.5%，平均年齡21～83歲，平均年齡（44.7±11.2）歲。根據病理進行分類，乳腺惡性腫瘤主要包括25例浸潤性導管癌、2例乳頭派杰氏病、2例浸潤性小葉癌、5例導管原味癌、1例骨肉瘤、1例大汗腺癌、1例黏液腺癌、1例髓樣癌。乳腺良性腫瘤包括24例增生、4例囊腫、8例纖維腺癌、1例脂肪瘤、1例炎性假瘤、2例乳頭狀瘤、1例乳腺筋膜炎、1例肉芽腫形成伴異物巨細胞反應。

在38例惡性腫瘤患者的誤診方面，4例X線檢查結果顯示為良性經病理證實為惡性，誤診率10.52%，其中乳腺癌誤診為纖維腺癌1例，乳腺癌誤診為術后瘢痕攣縮1例，乳腺癌誤診為乳腺炎癥1例，乳腺癌誤診為乳腺增生1例。X線檢查結果顯示方面，1例表現為乳腺結構扭曲，1例腫塊周邊存在透亮區(qū)，1例腫塊形態(tài)為類圓形或圓形邊緣光滑。在42例良性腫瘤的誤診方面，5例X先結果顯示為良性，經病理證實為惡性，誤診率為11.90%。其中誤診包括1例乳腺筋膜炎、1例乳腺纖維瘤、1例炎癥、2例增生。X線結果中1例表現為腫塊伴乳頭內陷、乳暈增厚，1例表現為部分后緣凹凸不平或邊緣存在突起，1例伴隨模糊無定型、鈣化呈分散狀，1例表現為邊緣不清且較高密度的腫塊影，1例為較高密度的大片狀團片狀影。具體的檢查對比結果見表1。

表1 乳腺腫瘤X線檢查與病理檢查后的結果對比[n（%）]

3 討 論

乳腺鉬靶攝片分為間接征象和直接征象兩類，乳腺X線的間接征象主要是皮膚改變、乳暈、乳頭和血管征等癌周繼發(fā)性改變而得到的影像，乳腺X線直接征象是鈣化、腫塊等腫瘤自身形成的影像。在X線征象中，最常見的是腫塊，本次研究中，有1例患者因患者年級偏小，結果顯示較為光滑的邊緣，乳房致密，為出現鈣化情況，診斷為良性乳腺腫瘤，但在病理檢查中顯示為惡性乳腺腫瘤。各方面的因素都會對乳腺X線檢查結果的準確性造成影響，其中最重要的一個因素是乳腺組織的密度[3]。正常乳腺組織、癌周結締組織、腫塊三種為不同的密度情況下，通過X線檢查顯示為比腫塊和正常乳腺密度更低的透明環(huán)，這種透明環(huán)有別于纖維腺瘤透明暈，應做好區(qū)分。本次研究的資料中，存在診斷過程中混淆兩種情況而發(fā)生誤診的情況，筋膜炎患者誤診為乳腺癌的案例中，X線攝影結果顯示腫塊為分葉狀且不規(guī)則，相對于乳腺癌沒有明顯的占位效應[4]。從病灶因素來分析，乳腺癌中鈣化灶出現的概率較高的病灶為鈣化灶，其次是腋窩淋巴結，鈣化灶也成為了影響浸潤性導管癌預后的一個重要因素。在對乳腺腫瘤的診斷中，鈣化密集度、形態(tài)以及大小是判斷良惡性的重要因素，特別是對于原位導管癌的診斷中，與鈣化密度和大小表現為線性關系[5]。本次研究中出現了因鈣化模糊而導致誤診的愛麗，這種情況在惡性和良性乳腺疾病中都可能出現，不容易進行判斷，這也就更容易導致誤診。在乳腺增生的檢查中，X線攝片通常為結節(jié)狀或片狀致密影，診斷過程中要區(qū)別于慢性炎癥和乳腺增生病。在此次研究中，表現為片狀影征象的患者3例，其中1例為增生，2例惡性腫瘤，在診斷過程中，乳腺增生被誤診為乳腺癌。乳腺增生的X線攝片結果顯示為均勻密度的廣泛分布，邊緣模糊不清，與正常組織之間不存在明顯差距；表現為正常的乳腺結構，通常分布在兩側，未出現皮膚改變。浸潤性乳癌在X線攝片中也會表現為片狀，但未不規(guī)則形態(tài)，乳腺結構存在改變，多在單側發(fā)生，伴隨血管增粗、皮膚增厚的表象。鑒于此，在乳腺增生癥狀的診斷中，雙側乳腺X線攝片是提升診斷準確性的一個重要途徑[6]。在本次研究中，1例乳腺皮膚增厚伴隨乳頭凹陷和1例單純結構紊亂乳腺出現誤診。浸潤性小葉癌一般有著較為特殊的病理表現，難于通過影響診斷，通常顯示為扭曲結構和周邊星芒狀。本次研究中，出現了因X線結果顯示局限性結構扭曲，在沒有其他特征性表現的情況下發(fā)生誤診，診斷為乳腺增生，但病理檢查結果顯示為小葉癌。

在乳腺攝影中，最基本也是最重要的保證擺位正確，主要是為了更好、更大范圍地顯示乳腺組織。在內外斜位中，應保證所有腺體和纖維組織處于影響中后部、皮膚沒有褶皺、包含乳房下部胸腹壁組織且能顯示乳房下角皮膚、能清楚顯示乳后間隙、保持乳頭和胸肌下緣在同一水平線上、乳頭不出現下垂且處于切線位置、整體左右對稱[7]。頭尾位中應盡量舒展乳房保證皮膚不出現褶皺、盡量攝入乳后間隙、能清楚顯示乳頭、盡量攝入內外側、乳溝位置為中心切線位置、乳房的后內側緣能包含其中、整體左右對稱[8]。在頭尾位或內外斜位中，都需要通過最密集實質脈管結構來將0.2 mm的細小鈣化顯示出來。采取內外斜位主要是能使腋下腺體組織以及其中的淋巴結位能得到更多的顯示。采取頭尾位主要是為了能使內側組織更好顯示，此外也能更好地顯示外側組織，使內外斜位體位下存在遺漏可能性的組織能更好的顯示[9]。在常規(guī)的臨床檢查中，采取內外斜位和頭尾位都能達到相關要求，但受到拍攝局限性的影響，乳腺一些部位可能出現漏診的情況，如內上象限、腋尾部、近乳溝區(qū)、乳暈后以及貼近胸壁處等。如果在這些容易出現漏診的部位存在病變，就需要增加特殊體位拍攝，以此來降低漏診情況，保證準確診斷[10]。特殊體位主要有非標準多角度斜位、滾動位、90°側位、乳溝位、內外側夸大位，必要情況下還應采取相關輔助診斷，如B超等。造成誤診和漏診的技術原因可能是不足的曝光或曝光過度、患者移動導致的增感屏偽影和圖像模糊的情況。從這個角度來看，拍攝中應選擇腺體最致密位置為中心，以此來取得良好的曝光條件，定期對增感屏進行清洗保養(yǎng)，降低偽影，檢查過程中加強與患者之間的溝通，避免其因過度緊張而影響到檢查結果[11]。

本次研究中，出現了病變出現在乳腺內上象限診斷為良性腫瘤而經病理檢查為浸潤性導管癌情況。對X線攝片資料進行分析可以看到，炎性乳腺癌和急性乳腺炎之間有著十分類似的表現，這是一個導致誤診的重要因素，但經過有效的抗生素治療，急性乳腺炎會有著明顯好轉，醫(yī)師在診斷過程中要根據臨床資料，詢問患者相關病史再進行綜合判斷，提升診斷的準確性。在診斷過程中還可能因明顯病灶檢查而忽略其他病灶的情況，多灶性乳腺癌是在單個象限內出現多個病灶，而中心乳腺癌則是在多個象限內出現病灶，這也直接影響到保乳手術[12]。在檢查過程中，發(fā)現某個病灶的情況下，不管病灶的良性和惡性，應檢查對側或同側是否存在其他病灶的情況。根據筆者的實踐經驗，如果致密型腺體任何部位存在輪廓改變或紊亂結構的情況下，除了采取手術的情況，都應通過增加特殊體位拍攝來加強評價；對于可見腫塊，如果在X線檢查中沒有出現異常病理的情況，還應輔助進行B超檢查；在隱匿性乳腺癌和缺乏特異征象情況下，需要按對稱擺放后再觀察片子，觀察以順序區(qū)域進行，重點觀察乳腺癌發(fā)生概率較高的部位[13]。

綜上所述，乳腺鉬靶攝片的直接征象和間接征象是影響準確性的重要因素，在臨床實踐過程中，應從患者的實際癥狀出發(fā)來選擇對應方式，減少漏診誤診的主要措施包括以下幾個方面：拍攝乳房兩側來進行對比觀察；在病變判斷中主要注意惡性征象；對比新舊片，特別是部隊稱型為鈣化和密度增高的情況；在查找典型征象的同時不能忽視少見征象和特殊征象；全面觀察，綜合評價各種體位，減少腺體重疊的情況；根據患者實際情況選擇對應的壓迫方式和擺位，注意控制質量；結合觸診和問診詳細結果來進行綜合判斷。此外，為提升乳腺癌診斷的準確性，還可聯合乳腺超聲或MRI檢查等多種手段。