腹腔鏡下治療休克型宮外孕的可行性分析

（東港市中心醫(yī)院，遼寧 東港 118300）

宮外孕也指異位妊娠，是因孕卵在子宮腔外著床發(fā)育。宮外孕在流產(chǎn)或破裂前，無明顯特異性癥狀，僅表現(xiàn)為停經(jīng)、腹痛，或有少量陰道出血的癥狀。但隨著時(shí)間進(jìn)展，孕囊不斷生長(zhǎng)，甚至發(fā)生破裂，此時(shí)患者出現(xiàn)劇烈腹痛感，陰道大量出血，以至休克[1]。宋潔等[2]學(xué)者報(bào)道稱，隨著臨床診斷及治療技術(shù)的進(jìn)展，異位妊娠病死率有所降低，但依然高達(dá)9%，嚴(yán)重威脅到患者生命安全。對(duì)休克型宮外孕患者，手術(shù)是首選方案，目前手術(shù)方式分為開腹及腹腔鏡手術(shù)。大量臨床實(shí)踐證實(shí)，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)術(shù)中出血量少，并發(fā)癥少，具較高的應(yīng)用價(jià)值。但對(duì)腹腔鏡手術(shù)治療休克型宮外孕的可行性，依然是當(dāng)前醫(yī)療工作者重點(diǎn)研究方向。筆者就以我院2016年1月至2018年1月收治的休克型宮外孕患者88例作為研究對(duì)象，予以腹腔鏡手術(shù)治療，分析手術(shù)可行性，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院收治的88例休克型宮外孕患者作為研究對(duì)象，均于2016年1月至2018年1月就診，所有患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組有44例患者，年齡20～35歲，平均（27.26±2.48）歲；停經(jīng)時(shí)間30～56 d，平均（42.36±3.18）d；首次妊娠者28例，≥2次妊娠者16例；觀察組有44例患者，年齡20～36歲，平均（27.42±2.53）歲；停經(jīng)時(shí)間30～55 d，平均（43.08±3.25）d；首次妊娠者25例，≥2次妊娠者19例；兩組患者的基線資料比較，數(shù)據(jù)比較無顯著差異（P＞0.05），可進(jìn)行對(duì)比。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查，與《婦產(chǎn)科學(xué)》[3]中異位妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；②患者存在失血性休克臨床表現(xiàn)；③患者無腹腔鏡手術(shù)禁忌證；④患者家屬知情研究，自愿簽署同意書；⑤本研究符合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腹腔鏡手術(shù)禁忌證者；②中途退出本次研究者；③對(duì)研究不知情，拒絕參與研究者。

1.3 方法。對(duì)照組：實(shí)施開腹手術(shù)?；颊呷⊙雠P位，行氣管插管全身麻醉，于下腹部做約6 cm橫弧形小切口，進(jìn)入腹腔，探查腹腔，及時(shí)止血，根據(jù)腹腔及妊娠情況，行患側(cè)輸卵管切除術(shù)、輸卵管切開取胚術(shù)。觀察組：采用腹腔鏡手術(shù)。患者取膀胱截石位，行氣管插管全身麻醉，于臍輪下緣做約1.0 cm切口為第1操作孔，兩側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)3.0～5.0 cm做第2、3穿刺口為副操作孔，于第1操作孔取verres針穿刺腹腔，建立腹內(nèi)壓力12 mm Hg，取Trocar經(jīng)主操作孔置入腹腔鏡，仔細(xì)探查盆腔腹腔內(nèi)病灶、出血及積液情況，使用吸管將積液吸出，于副操作孔內(nèi)置入操作器械，根據(jù)卵巢、闊韌帶、子宮及輸卵管等情況，確定孕囊位置及類型，選擇輸卵管切除術(shù)或輸卵管切開術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)：準(zhǔn)確記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量；術(shù)后恢復(fù)狀況（術(shù)后抗生素使用時(shí)間、肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間）；術(shù)后有無并發(fā)癥發(fā)生，包括術(shù)后患者出現(xiàn)的疼痛、發(fā)熱、感染及腹腔出血。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采取SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包處理研究數(shù)據(jù)。計(jì)量資料的處理，采取t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的處理，采取χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的對(duì)比：手術(shù)時(shí)間：觀察組短于對(duì)照組，術(shù)中出血量：觀察組低于對(duì)照組，術(shù)后抗生素使用時(shí)間、肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間：觀察組短于對(duì)照組，兩組比較差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較：術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：觀察組為13.64%，較對(duì)照組45.45%降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

3 討 論

休克型宮外孕多是因大出血而致休克發(fā)生，病情危重，及時(shí)止血、快速輸血，是挽救患者生命的關(guān)鍵措施[4]。目前外科手術(shù)是治療休克型宮外孕的關(guān)鍵手段，分為開腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)。無論是采取開腹手術(shù)，還是腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)探查腹腔，根據(jù)患者卵巢、闊韌帶、子宮及輸卵管等盆腹腔具體狀況，明確宮外孕的位置及宮外孕的類型，選擇針對(duì)性手術(shù)方法。一般手術(shù)開腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)均分為輸卵管切除術(shù)及輸卵管切開術(shù)，輸卵管切除術(shù)為切除患側(cè)輸卵管，若患者需保留生育能力，患側(cè)輸卵管損壞嚴(yán)重且對(duì)側(cè)正常及輸卵管傘妊娠，可選擇輸卵管切除術(shù)；輸卵管切開術(shù)：輸卵管壺腹部妊娠或峽部妊娠患者，需保留生育功能，病灶尚未完全破裂，或妊娠囊破裂程度較輕[5]。

表1 兩組患者的手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者的手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

開腹手術(shù)是既往臨床治療休克型宮外孕的主要術(shù)式，直接切開腹腔，在直視下探查病灶，采取相應(yīng)的術(shù)式。開腹手術(shù)具備的優(yōu)勢(shì)：操作直觀，便于操作，可直接發(fā)現(xiàn)病情變化，采取相應(yīng)的處理方法；但開腹手術(shù)創(chuàng)傷較為嚴(yán)重，術(shù)中出血量多，術(shù)后并發(fā)癥多，會(huì)影響患者術(shù)后恢復(fù)[6-7]。腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用，根據(jù)休克型宮外孕患者具體狀況，在較短時(shí)間內(nèi)迅速為患者補(bǔ)充血容量，改正休克癥狀，行氣管插管全身麻醉，及時(shí)腹腔鏡手術(shù)處理。術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)，并采取頭低臀高位，確保重要臟器得到充足供應(yīng)，對(duì)休克有一定作何用，可確保腹腔鏡手術(shù)安全實(shí)施[8]。既往臨床采取腹腔鏡手術(shù)治療休克型宮外孕時(shí)，多認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)適用于輸卵管未破裂、或輸卵管已破裂但血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，而對(duì)休克型宮外孕一直存在爭(zhēng)議性[9]。

本次研究中，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量相比，觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，兩組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較，觀察組短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。此結(jié)果說明，與開腹手術(shù)治療相比，腹腔鏡手術(shù)治療休克型宮外孕，能縮短患者的開腹手術(shù)所耗費(fèi)的手術(shù)時(shí)間，減低術(shù)中出血量，并能促進(jìn)患者術(shù)后較快恢復(fù)。究其原因?yàn)楦骨荤R手術(shù)切口小，可快速進(jìn)入腹腔，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血部位并快速鉗夾出血位置，術(shù)中創(chuàng)傷輕，止血效果顯著，抗休克作用明確；而且腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中視野開闊、清晰，可發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)細(xì)微病灶，并進(jìn)行處理，具較高的應(yīng)用價(jià)值[10]。另外考慮休克型宮外孕患者較為年輕，并未合并其他內(nèi)科并發(fā)癥，依然休克型宮外孕多是因短時(shí)間內(nèi)大量出血所致，不會(huì)對(duì)患者重要臟器造成影響。而且腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用，在完全封閉的盆腔內(nèi)操作，重要臟器無需暴露在空氣中，減少術(shù)中侵入性操作，避免盆腔粘連的發(fā)生，可保護(hù)患者生殖功能[11]。

手術(shù)安全性方面，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，觀察組為13.64%，低于對(duì)照組的45.45%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果說明，腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用，可減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，具較高的手術(shù)安全性。而且采取腹腔鏡手術(shù)治療時(shí)，腹腔鏡進(jìn)腹快，盆腹腔視野清晰，能快速發(fā)現(xiàn)病灶控制出血，并里會(huì)用較長(zhǎng)的專用吸引器，快速吸出盆腔、肝區(qū)及脾區(qū)的積血供自體回輸，快速糾正休克，避免出現(xiàn)輸血性傳染病的發(fā)生。另外腹腔鏡下直視回收血液，血液無需暴露在外界，減少污染機(jī)會(huì)，可預(yù)防輸血性感染的發(fā)生[12]。

腹腔鏡手術(shù)治療休克型宮外孕時(shí)，休克型宮外孕并不是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證，子宮角部妊娠及間質(zhì)部妊娠也適宜采用腹腔鏡手術(shù)[13]，而采取腹腔鏡手術(shù)治療時(shí)，其注意事項(xiàng)：①若采取腹腔鏡聯(lián)合自體血回輸時(shí)，先要回收腹腔內(nèi)血液，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)行自體血回輸，盡快糾正休克，避免視野暴露；②快速尋找病灶，盡快處理，及時(shí)處理并控制出血；③先處理病灶周圍的凝血塊，若凝血塊難以處理，先放置盆腔一側(cè)，遠(yuǎn)離病灶，待病灶處理后，再取出凝血塊；④手術(shù)操作期間，應(yīng)先有效抗休克及全麻，若術(shù)中未能及時(shí)搶救，或腹腔鏡手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)不足，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；⑤腹腔鏡設(shè)備及器械由專人管理，確保手術(shù)器械性能正常、穩(wěn)定，確保手術(shù)能順利實(shí)施；⑥術(shù)中盡快建立靜脈通路，快速輸液，快速糾正休克，短時(shí)間內(nèi)補(bǔ)充血容量，確保有充足血源，必要時(shí)進(jìn)行輸血搶救；⑦臨床醫(yī)師應(yīng)不斷學(xué)習(xí)腹腔鏡手術(shù)相關(guān)知識(shí)，熟練操作，具備豐富的搶救及腹腔鏡手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)；⑧術(shù)前評(píng)估患者身心狀態(tài)，患者無心肺功能障礙，血壓≥70/40 mm Hg；腹腔內(nèi)出血量≤2000 mL。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)治療休克型宮外孕具有一定可行性，可減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，降低術(shù)中出血量，臨床醫(yī)師在采取腹腔鏡手術(shù)時(shí)，應(yīng)具備熟練的操作技巧，掌握手術(shù)禁忌證，準(zhǔn)確操作，若出現(xiàn)異常情況應(yīng)立即轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。