膝關節(jié)鏡下ACL重建手術切口縫合的臨床比較研究

吳俊波 喬蘇遲 李 誠 王志偉 許新民

（1 第二軍醫(yī)大學第九〇五醫(yī)院，上海 200052；2 第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院骨科，上海 200433）

近年來，隨著生活水平的提升，越來越多的人參與到體育健身當中，而膝關節(jié)運動損傷的患者也隨之增加[1]。對于膝關節(jié)運動損傷的患者，其診斷和治療已成為該領域的熱點。由于膝關節(jié)鏡手術創(chuàng)傷小，患者術后能夠得到更快的康復，目前已在國內(nèi)外得到了廣泛的推廣和應用，并取得良好臨床效果[2]。運動損傷的患者往往以年輕人群居多，而他們對于術后恢復的期望值也更高。在這當中，關節(jié)鏡切口閉合的處理方式顯得越來越重要。有效又快速的處理傷口，使手術切口瘢痕更小更美觀，能夠最低限度減少手術創(chuàng)傷對患者的影響，促使患者更好的回歸正常生活。由于膝關節(jié)鏡術后患者需要盡快進行膝關節(jié)的康復鍛煉，多數(shù)臨床醫(yī)師對于美容縫合能否提供可靠的傷口閉合存有擔憂和疑慮，尤其是放置有植入物的手術，如前交叉韌帶重建手術，早期功能鍛煉至關重要，而若一旦感染往往是災難性的，因此，目前臨床上大多數(shù)醫(yī)師仍然使用普通絲線間斷縫合來閉合傷口。為此，我們回顧了2016年1月至2017年6月來接受膝關節(jié)鏡手術的患者，并對比應用美容縫合和傳統(tǒng)縫合的臨床療效以及安全性，以期為美容縫合應用于關節(jié)鏡手術提供一定臨床依據(jù)和參考，報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料：術中所用的縫合材料包括：貝朗公司生產(chǎn)的Histoacryl組織膠水（成分：α-氰基丙烯酸正丁酯單體），3/0可吸收縫線，1號普通絲線。

1.2 納入和排除標準：收集第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院骨科2016年1月至2017年6月收治的膝關節(jié)鏡手術患者資料。納入標準：①病變限于單側(cè)膝關節(jié)前交叉韌帶斷裂；②手術方式為膝關節(jié)鏡下前交叉韌帶重建；③韌帶重建材料為LARS人工韌帶；④術后隨訪時間大于1年。排除標準：①合并患側(cè)肢體骨折；②合并感染；③合并糖尿病等影響傷口愈合的因素；④膝關節(jié)術區(qū)皮膚瘢痕及皮膚破損。

1.3 患者資料及分組：經(jīng)篩選，共有78例患者符合要求。根據(jù)切口縫合方式，將患者分為美容縫合組和普通縫合組。美容縫合組：本組共有41例患者，男22例，女19例。平均年齡19～43（29.88±6.40）歲?；贾挥谧髠?cè)20例，右側(cè)21例。平均切口長度（86.27±4.87）mm。普通縫合組：本組共有37例患者，男19例，女18例。平均年齡19～41（27.29±5.76）歲?；贾挥谧髠?cè)17例，右側(cè)20例。平均切口長度（84.95±3.81）mm。兩組患者在年齡、性別、受傷部位、切口長度的差別均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

表2 兩組患者一般情況的比較（±s）

表2 兩組患者一般情況的比較（±s）

表3 兩組患者切口愈合情況比較（n）

1.4 術中處理方法：關節(jié)鏡手術完成后，將關節(jié)腔內(nèi)液體充分吸除，使用生理鹽水清潔皮膚表面，干紗布擦凈?？晌湛p線間斷縫合皮下組織，使切口兩端對合良好，之后使用酒精消毒切口周圍皮膚。美容縫合組：使用4個0美容縫線進行皮內(nèi)連續(xù)縫合，使得切口兩端基本閉合。干紗布將切口周圍液體擦拭干凈，保持切口周圍皮膚干燥。選用組織膠水黏合傷口，使用左手拇指和食指推擠表皮，使切口對合平整后維持不動，右手迅速將膠水沿術口進點滴，并用膠水瓶扁平底部平行切口涂刷以實現(xiàn)膠水的均勻涂抹，寬度至切口周圍0.5 cm，維持左手拇指和食指不動，固定切口邊緣約30 s，觀察切口無滲液、閉合良好，使用無菌敷料覆蓋包扎。普通縫合組：1號普通絲線間斷縫合皮膚切口，酒精紗布濕敷切口皮膚后，使用無菌敷料覆蓋包扎。典型病例見圖1。

圖1 膝關節(jié)鏡手術使用美容縫合與普通縫合的切口實際對比

1.5 觀察指標：預防性抗生素應用至術后48 h。術后指導患者行踝泵鍛煉，加強下肢舒縮等，雙下肢穿彈力襪預防深靜脈血栓。兩組患者術后佩戴可調(diào)節(jié)膝限位支具，逐日增加膝關節(jié)屈曲角度，2周內(nèi)屈曲至90°以上。①患者一般情況：包括患者住院時間、術中切口縫合時間以及切口處理總成本。其中“切口處理總成本”包含患者術中進行切口縫合產(chǎn)生的耗材費用（組織膠水、縫線、換藥、敷料等）以及術后進行傷口換藥、拆線產(chǎn)生的額外費用。使用組織膠水的患者由于切口得到完整閉合，術后不產(chǎn)生額外換藥費用，而使用普通絲線縫合的患者術后需每隔2～3 d需進行一次換藥，術后14 d拆線。②切口愈合評價。評價標準：甲級愈合：愈合良好，無不良反應；乙級愈合：術口愈合處有炎癥癥狀，如紅腫、硬結、血腫、積液等或術口破裂；丙級愈合：術后傷口化膿感染。③術后傷口滿意度：采用5級滿意度評分表評價患者傷口滿意度：非常滿意（5分）、滿意（4分）、一般（3分）、不滿意（2分）、非常不滿意（1分）。④術后功能鍛煉疼痛評分：使用視覺疼痛模擬評分表（Visual Analogue Scale，VAS）進行疼痛評分，具體做法：在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。分別于術后第1天、第7天、第14天。⑤術后膝關節(jié)功能評分：采用HSS膝關節(jié)評分進行膝關節(jié)功能評價，評分時間點為：術后1周，2周，4周。

1.6 統(tǒng)計學分析：使用SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，等級資料采用秩和檢驗。檢驗標準α取雙側(cè)0.05，P＜0.05有統(tǒng)計學意義。

2 結果

78例患者全部獲得隨訪，對照組隨訪時間平均20.4個月（14～40個月，中位26個月），微創(chuàng)組隨訪時間平均21.5個月（13～42個月，中位25個月）。

2.1 兩組患者一般情況的比較：兩組患者住院時間、傷口處理總成本無顯著差異（P＞0.05），美容縫合組切口縫合時間長于普通縫合組（P＜0.05），見表2。

2.2 兩組術后切口情況的比較：美容縫合組41例患者均獲得甲級愈合，普通縫合組34例甲級縫合，3例乙級愈合，兩組愈合情況無顯著差異（P＞0.05），具體見表3。美容縫合組患者傷口滿意度高于普通縫合組（P＜0.05），術后第1天、第7天和第14天疼痛評分均低于普通縫合組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者傷口滿意度及術后疼痛評分（±s）

表4 兩組患者傷口滿意度及術后疼痛評分（±s）

表5 兩組患者術后膝關節(jié)功能評分比較（±s）

表5 兩組患者術后膝關節(jié)功能評分比較（±s）

2.3 兩組術后功能比較：術后1周及術后2周，美容縫合組膝關節(jié)HSS評分均明顯高于對照組，差異有明顯統(tǒng)計學意義（P＜0.05），術后4周時兩組HSS評分無明顯差異（P＞0.05），見表5。

3 討 論

隨著社會的發(fā)展進步和生活水平的提高，越來越多的人熱衷于運動健身，運動損傷患者也隨之增加。膝關節(jié)鏡手術是治療膝關節(jié)運動損傷的重要手段，越來越多的膝關節(jié)交叉韌帶損傷患者接受及選擇行膝關節(jié)鏡下交叉韌帶重建手術[3]。然而部分患者術后往往由于切口愈合、疼痛等問題，影響手術的滿意程度及康復鍛煉的效果[4]。在日常工作中，我們發(fā)現(xiàn)，患者對縫合方式有著較高的要求，有效對合皮膚切口，隔絕外界細菌，能夠更好地降低感染風險，促進傷口愈合，甚至影響患者術后精神狀態(tài)、疼痛程度及功能鍛煉的積極性。

常用的皮膚縫合方式包括：普通絲線縫合、訂皮機縫合、可吸收線皮內(nèi)縫合、組織膠水黏合等。普通絲線打結牢固、抗張力強，臨床上最為常用，因而也是對比其他縫合方式的主要參照標準，但絲線易與皮膚及皮下組織粘連，產(chǎn)生線頭反應，在功能鍛煉及拆線過程中會引起牽拉痛[5]。訂皮機縫合方法簡單，縫合速度快，但無法做到美觀，且皮下和肌肉層對合要求高，否則易出現(xiàn)皮膚凹凸不平，傷口愈合后需要拆釘[6]?？晌掌?nèi)縫合是常用的美容縫合方法，如今應用也很廣泛，但大多數(shù)用于皮膚張力較小的皮膚，且皮下組織及筋膜層必須縫合牢固，對于需要進行早期功能鍛煉的切口，其可靠性仍受到部分臨床醫(yī)師的質(zhì)疑[7-8]。組織膠水常用于無張力的皮膚小切口，其組織相容性好，使用方便，無需拆線和換藥，且傷口較為美觀，遺留瘢痕不明顯，但對于較大的切口和有明顯皮膚張力的切口，組織膠水的使用方式和可靠性并不明確[9-10]。

在進行關節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術后術后，患者需進行早期活動鍛煉，對皮膚切口縫合的牢固性要求較高，應用美容縫合能否達到所需強度，多數(shù)骨科醫(yī)師存有疑慮，因此應用并不廣泛。本研究選用皮內(nèi)縫合結合組織膠水的美容縫合方法與傳統(tǒng)絲線普通縫合進行對比，以觀察美容縫合的臨床療效以及安全性。

本研究共篩選納入78例患者，通過對比發(fā)現(xiàn)，兩組患者的住院時間以及切口處理的總成本無明顯差異（P＞0.05），而美容縫合組縫合時間明顯長于普通縫合組（P＜0.05）。兩組患者傷口愈合情況無顯著差異（P＞0.05），美容縫合組患者傷口滿意度優(yōu)于普通縫合組（P＜0.05），且術后第1天，第7天及第14天的VAS疼痛評分優(yōu)于普通縫合組（P＜0.05）。此外，美容縫合組患者膝關節(jié)HSS評分在術后第1周和第2周均優(yōu)于普通縫合組（P＜0.05），而第4周時兩組HSS評分無顯著差異（P＞0.05）。

通過上述結果，我們不難發(fā)現(xiàn)，美容縫合的速度慢于普通縫合，這主要源于皮內(nèi)縫合及組織黏合更為精細的操作和相對更多的處理步驟。而在住院時間和切口處理的成本方面，二者無顯著差異。其中我們注意到，切口處理的總成本包含了縫線費用、組織膠水費用以及術后換藥和敷料的費用，盡管美容縫合所使用的組織膠水較為昂貴，但術后避免了換藥、拆線以及外用敷料，因此在計算總成本后，二者花費相當，使用美容縫合并未額外增加患者的經(jīng)濟負擔。

此外，美容縫合切口瘢痕更小，術后傷口更為美觀，因而患者的切口滿意度更高。在術后VAS疼痛評分方面，由于早期功能鍛煉可能產(chǎn)生的縫線牽拉疼痛以及縫線的組織反應，普通縫合組在2周內(nèi)的疼痛評分高于美容縫合組。與此同時，我們觀察到，在第1周和第2周，美容縫合組的膝關節(jié)功能評分更好，第4周時兩組已無明顯差異。膝關節(jié)功能評分的差異與VAS疼痛評分的差異變化趨勢基本一致，因此，患者在早期功能鍛煉的過程中可能受制于疼痛而限制了康復效果，故而在未拆線前，美容縫合組膝關節(jié)功能優(yōu)于普通縫合組，而到了后期，這種差異已不明顯，兩組膝關節(jié)功能評分基本相當。

綜上所述，在膝關節(jié)鏡下前交叉韌帶術中，使用皮內(nèi)縫合結合組織膠水黏合的美容縫合方法，能夠減輕患者術后疼痛，促進功能鍛煉，改善傷口外觀，從而增加患者滿意度，進而達到加速康復的效果，通過對比研究，該方法安全可靠，在條件允許的情況下，值得臨床進行廣泛應用。