髓內(nèi)釘鎖定困難原因分析及處理

殷許俊

（如皋廣慈醫(yī)院 骨外科，江蘇 如皋 226500）

0 引言

髓內(nèi)釘固定術(shù)因為具有斷端骨膜剝離少的優(yōu)點，不剝離或較少剝離骨折斷端的骨膜，可以減少骨折端血運的喪失，這樣可以使患者的骨折更好愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生[1]。獨特的生物力學(xué)方面的優(yōu)勢，所以在臨床上經(jīng)常逐步取代鋼板用來固定脛骨、股骨骨折患者。但是受到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的限制，在手術(shù)步驟中，容易出現(xiàn)鎖定釘置入困難的問題。因此，本文以脛骨、股骨骨折患者作為對象開展研究，探討髓內(nèi)釘鎖定困難原因分析及處理，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料。選擇2015 年01 月至2018 年12 月脛骨（脛骨干骨折）、股骨骨折（包塊股骨粗隆下骨折、股骨干骨折），全部采用髓內(nèi)釘（脛骨髓內(nèi)釘、股骨近端加長抗旋髓內(nèi)釘、股骨順打髓內(nèi)釘及股骨倒置髓內(nèi)釘）固定手術(shù)?；颊?0 例分為對照組和觀察組。對照組30 例，男18 例，女12 例；年齡28-78 歲，平均（43.23±3.50）歲；體質(zhì)量指數(shù)20-25 kg/m2，平均（23.12±0.74）kg/m2。觀察組30 例，男17 例，女13 例；年齡27-79 歲，平均（44.11±3.57）歲；體質(zhì)量指數(shù)21-25 kg/m2，平均（23.66±0.79）kg/m2。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在18-80 周歲之間，性別不限。符合脛骨（脛骨干骨折）、股骨骨折（包塊股骨粗隆下骨折、股骨干骨折）的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，有髓內(nèi)釘?shù)氖中g(shù)指征及適應(yīng)癥，無手術(shù)禁忌癥。所有患者均采用C 型臂X 線機進行正、側(cè)位透視，必要時斜位及特殊角度透視。②自愿接受本治療方案并簽署知情同意書；③意識清楚，能與醫(yī)生進行溝通、交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并傳染性疾病、重要臟器損傷或惡性腫瘤者；②處于妊娠期或者哺乳期的婦女；③近3 個月其他可能干擾骨折愈合藥物治療或入院資料不全者。

1.3 方法。觀察組：手術(shù)者術(shù)前應(yīng)全面檢查器械，體外安裝檢查瞄準(zhǔn)臂是否精確，心中有數(shù)。絕對不可依賴器械商及器械護士 ，然后送器械消毒。患者進行連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，予以骨折復(fù)位，閉合插入髓內(nèi)釘，手術(shù)者安裝遠端瞄準(zhǔn)器，沿著中央定位孔準(zhǔn)確置入定深桿。沿遠端瞄準(zhǔn)器鉆頭鉆入骨折遠端。導(dǎo)針探查鉆頭鎖定是否在位。若發(fā)現(xiàn)鉆頭鎖定不在位，切勿驚慌，立即全面重新檢查瞄準(zhǔn)裝置：髓內(nèi)釘長度定位、螺母鎖緊、股骨髓內(nèi)釘?shù)那肮较?、定深桿的位置及深度，其中以定深桿的位置及深度失誤為最常見原因，務(wù)必保證定深桿鉆（一般是5.2 鉆頭）已鉆出一層皮質(zhì)（一次突破感），且確定抵達髓內(nèi)釘遠端平臺，攻絲，置入定深桿，卡塊卡定。必要時適度延長定深桿處切口，直視下看到骨前方鉆孔成功，且見到髓內(nèi)釘遠端平臺。若發(fā)現(xiàn)鉆孔位于骨脊上，極易滑行?？缮孕D(zhuǎn)髓內(nèi)釘主釘，使鉆孔離開骨脊處，易于鉆孔?；蛘呦扔眉氥@頭（一般用4.0）鉆透一層骨皮質(zhì)，再用定深桿鉆頭原位擴大鉆孔。然后重新置入定深桿，感覺到觸及髓內(nèi)釘遠端平臺，此時有不十分明顯的一次突破感，維持此位置，切勿再強行用力插入定深桿，否則極易使定深桿從髓內(nèi)釘側(cè)方（內(nèi)側(cè)或外側(cè)）滑出，導(dǎo)致鎖定失敗。再沿遠端瞄準(zhǔn)器鉆孔，此時應(yīng)偏離了原來錯誤的孔道，為新孔道。再次以導(dǎo)針探測鎖定在位，測深、擰入鎖定螺釘。必要時C 臂機透視先看正位，大體觀察定深桿位于髓內(nèi)釘?shù)那胺?、?nèi)側(cè)、外側(cè)（因有瞄準(zhǔn)器阻擋，不能清晰觀察），若在內(nèi)側(cè)，表示瞄準(zhǔn)器偏內(nèi)，應(yīng)手調(diào)瞄準(zhǔn)器向外側(cè)。反之則否。需要時再透視側(cè)位（標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位稍旋轉(zhuǎn)，以便避開瞄準(zhǔn)器阻擋），要看到定深桿與髓內(nèi)釘遠端平臺的對合關(guān)系，正常應(yīng)該是緊密接觸，但無重疊。若定深桿與髓內(nèi)釘遠端平臺有明顯重疊，表示定深桿從髓內(nèi)釘側(cè)方（內(nèi)側(cè)或外側(cè)）滑出，此時鎖定偏前方。若定深桿與髓內(nèi)釘遠端平臺有明顯間隙，表示定深桿鉆頭未鉆透骨前方皮質(zhì)，此時鎖定偏后方。均需糾正錯誤，正確置入定深桿，然后鎖定成功。對照組：患者骨折復(fù)位后，插入髓內(nèi)釘，使用徒手鎖定技術(shù)，即常規(guī)的C 臂機透視攝正、側(cè)位的方法進行交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)。一般均需至少數(shù)次透視，其中股骨倒置釘近端鎖定因體位因素較難透視側(cè)位，股骨粗隆下骨折若放置牽引床也較難透視標(biāo)準(zhǔn)的側(cè)位相。因而術(shù)中時間延長，透視量明顯增多。

1.4 觀察指標(biāo)。①手術(shù)時間。僅統(tǒng)計遠端鎖定時間，其中股骨倒置釘為近端鎖定時間；②術(shù)中透視量。僅統(tǒng)計遠端鎖定所需透視量，其中股骨倒置釘為近端所需透視量；③骨折愈合情況。分為愈合優(yōu)秀（骨頭完美的愈合）、良好（外形沒有問題，偶爾疼痛）、中等（愈合一般，有并發(fā)癥）、很差（骨折并沒有恢復(fù)）。

1.5 統(tǒng)計分析。采用SPSS 18.0 軟件處理，計數(shù)資料行檢驗，采用n（%）表示，計量資料行t 檢驗，采用表示，P＜0.05 差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)后，觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)中透視量顯著低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組鎖定困難效果比較比較

表1 兩組鎖定困難效果比較比較

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min） 術(shù)中透視量 骨折愈合情況觀察組 30 12.58±5.61 45.79±5.34 28（93.33）對照組 30 25.12±5.63 69.22±5.68 25（83.33）χ 2 - 5.245 5.441 6.713 P - 0.028 0.013 0.011

脛骨骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)中X 線透視正位片顯示定深桿冠狀位偏移外側(cè)（a），擴大切口調(diào)整瞄準(zhǔn)器后壓桿成功（b）。

脛骨骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)中X 線透視片顯示矢狀位定深桿壓桿不到位（c），重新鉆孔，突破骨皮質(zhì)后壓桿完成遠端鎖定（d）。

3 討論

髓內(nèi)釘固定治療長骨骨干骨折已是當(dāng)今創(chuàng)傷骨科的金標(biāo)準(zhǔn)。國產(chǎn)髓內(nèi)釘瞄準(zhǔn)器（遠端）是根據(jù)三維定位原理設(shè)計的，手柄先連接的長桿根據(jù)選擇髓內(nèi)釘?shù)拈L度而確定遠端鎖孔相對應(yīng)的位置，定位遠端鎖孔高度（上下定位），且確定了鎖定的方向和角度；再連接前方的定位桿并壓桿，定位遠端鎖孔深度（前后定位）。臨床上鎖定失敗常見的原因是前方的定位桿及壓桿錯誤，導(dǎo)致前后定位誤差。一般定位偏前的原因是定位桿未到位（未突破骨干前方皮質(zhì)），此時透視側(cè)位可見定位桿頂端與髓內(nèi)釘平臺有間隙[3]。因重新定位桿壓桿，抵達并良好接觸髓內(nèi)釘平臺才可。而定位偏后的原因是定位桿從髓內(nèi)釘側(cè)方（內(nèi)側(cè)或外側(cè)）滑出，失去定位桿作用。此時因退出少許定位桿，良好接觸髓內(nèi)釘平臺，必要時內(nèi)、外側(cè)調(diào)整長桿，重新鉆孔，使定位桿良好接觸髓內(nèi)釘平臺，從而鎖定成功[4-5]。

綜上所述，在運用髓內(nèi)釘鎖定治療長骨（脛骨、股骨）骨干骨折患者時，手術(shù)前應(yīng)該做好充分準(zhǔn)備，按標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)操作方法，手術(shù)創(chuàng)傷小，可以縮短手術(shù)時間，遇到鎖定困難時及時分析解決問題，可以提高鎖定成功率，值得推廣應(yīng)用。