選擇性腦部亞低溫的應(yīng)用時機對急診心跳驟?；颊呱窠?jīng)功能的影響

孟金鳳，雷金花，黃玉友

（深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院，廣東 深圳 518109）

0 引言

心跳驟停（CA）是心臟突然終止射血功能、大動脈停止搏動、心音消失，可造成廣泛神經(jīng)細胞因缺血缺氧而壞死、凋亡引起神經(jīng)功能障礙，不僅可影響患者記憶、情緒及社會行為，甚至危害患者生命，因此對于CA 患者治療重點在于腦復(fù)蘇[1]。低溫治療是一項有效的腦保護措施，大量動物實驗研究發(fā)現(xiàn)盡早降溫可利于恢復(fù)神經(jīng)功能，目前臨床治療一般選擇自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）后進行亞低溫治療[2]，但治療時機尚不十分明確。因此，為選擇保護CA 患者神經(jīng)功能最佳降溫時機，本次研究通過對本院急診CA 患者采取不同時機低溫治療，已取得一定成果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料?；仡櫺苑治?016 年8 月至2018 年1 月我院急診科參與搶救的120 例CA 患者臨床資料，根據(jù)其降溫時機分為，基本生命支持階段組（A 組，n=40），高級生命支持階段組（B 組，n=40），后續(xù)生命支持階段組（C 組，n=40）。納入標準：①符合CA 診斷標準者[3]；②年齡18-60 歲；③經(jīng)醫(yī)學倫理會批準，且患方簽署知情同意書者。排除標準：①心跳停止≥20min；②合并嚴重腦血管病疾病者；③伴有嚴重神經(jīng)功能障礙者；④既往有精神疾病史者。A 組男23 例，女17 例；年齡22-56 歲，平均（38.52±7.45）歲；心跳停止4-17 min，平均（6.37±1.83）min；其中肺栓塞7 例，氣胸6 例，缺氧13 例，電解質(zhì)異常14 例。B 組男21 例，女19例；年齡21-58 歲，平均（39.87±7.63）歲；心跳停止3-15 min，平均（6.97±1.24）min；其中肺栓塞6 例，氣胸8 例，缺氧14 例，電解質(zhì)異常12 例。C 組男25 例，女15 例；年齡19-55 歲，平均（37.83±7.92）歲；心跳停止6-18 min，平均（6.61±1.54）min；其中肺栓塞5 例，氣胸8 例，缺氧16 例，電解質(zhì)異常11 例。兩組患者的一般臨床資料均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法.各組患者均先給予胸外按壓及人工呼吸處理。腦部亞低溫治療：所有患者均給予YZK-1096 型醫(yī)用低溫治療儀（河南省華氏實業(yè)有限公司）以0.5-1.0℃/h 將患者肛溫將至32℃-34℃，并給予冬眠合劑（生理鹽水500 mL 、異丙嗪50 mg、杜冷丁50 mg、氯丙嗪100 mg）靜滴，每2 h 測一次患者肛溫，穩(wěn)定24 h 后，維持低溫5 d，再以0.1℃/h 將患者肛溫復(fù)溫至正常值。A 組患者腦部亞低溫治療于基本生命支持階段開始，B 組患者于高級生命支持階段開始，C組患者后續(xù)生命支持階段開始。

1.3 評估標準

1.3.1 格拉斯哥昏迷評分量表（GCS）：對患者睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)及運動反應(yīng)3 個維度進行評分，最低3 分，最高15 分。3-8 分為重度昏迷，9-12 分為中度昏迷，13-14 分為輕度昏迷[4]。

1.3.2 格拉斯哥-匹茲堡腦功能分級（CPC）：1-2 分為預(yù)后良好，3 分為預(yù)后不良，4 分為死亡[5]。

1.3.3 蒙特利爾認知評估量表（MoCA）：對患者注意集中、執(zhí)行能力、記憶、語言、視結(jié)構(gòu)、抽象思維、計算機定向力8 個維度進行測試，總分30 分，≥26 分屬于正常[6]。

1.3.4 簡易精神狀態(tài)評價量表（MMSE）：對患者定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶能力、語言能力5 個維度進行測試，總分30 分，得分＜27 為認知功能障礙[7]。

1.4 觀察指標。觀察各組患者治療前及ROSC 24 h 后GCS評分；治療前及ROSC 7 d 后CPC 評分；生存出院時MoCA評分、精神狀態(tài)（MMSE），并分析比較各組患者三個階段發(fā)生心律失常、肺部感染情況差異。

1.5 數(shù)據(jù)分析。數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 軟件進行分析統(tǒng)計，計量資料以均數(shù)±標準差來表示，組間同一時間整體比較采用單因素方差分析，對分析結(jié)果有統(tǒng)計學意義的指標進一步實施SNK-q 檢驗，組內(nèi)不同時間比較采用配對t 檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ 2 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者ROSC 24 h 后神經(jīng)功能比較?；颊逺OSC 24 h 后，A 組死亡2 例（5.00%），B 組死亡1 例（2.50%），C 組死亡4 例（7.69%），組間死亡率比較無統(tǒng)計學意義（χ2=1.112，P=0.573）。三組患者GCS 評分均較治療前顯著升高，且A、B 兩組明顯高于C 組（P＜0.05），但A、B兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組患者治療前及自主循環(huán)恢復(fù)24 h 后神經(jīng)功能比較

表1 三組患者治療前及自主循環(huán)恢復(fù)24 h 后神經(jīng)功能比較

注：與同期B 組比較，①P＜0.05；與同期C 組比較，②P＜0.05。

組別 時間 例數(shù) GCS（分）A 組 治療前 40 6.71±1.63 ROSC 24 h 后 38 9.88±1.87②t 組內(nèi) 7.992 P 組內(nèi) ＜0.001 B 組 治療前 40 6.73±1.62 ROSC 24 h 后 39 9.61±1.74②t 組內(nèi) 7.617 P 組內(nèi) ＜0.001 C 組 治療前 40 6.86±1.53 ROSC 24 h 后 36 8.24±1.56①t 組內(nèi) 3.890 P 組內(nèi) ＜0.001 F 9.484 P 1.56

2.2 三組患者ROSC 7 d 后神經(jīng)功能比較。ROSC 7 d 后，A組死亡3 例（7.50%），B 組死亡3 例（7.50%），C 組死亡6 例（15.00%），組間死亡率比較無統(tǒng)計學意義（χ2=1.667，P=0.435）。三組患者CPC 評分均較治療前明顯降低，且A、B 兩組明顯低于C 組（P＜0.05），A、B 兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

2.3 三組患者生存出院時神經(jīng)功能及精神狀態(tài)比較。生存出院時，A 組死亡5 例（12.50%），B 組死亡6 例（15.00%），C 組死亡9 例（22.50%），組間死亡率比較無統(tǒng)計學意義（χ2=1.560，P=0.458）。A 組MoCA、MMSE 評分明顯高于B、C 兩組，B 組MoCA、MMSE 評分明顯高于C 組（P＜0.05），見表3。

表2 三組患者自主循環(huán)恢復(fù)7 d 后神經(jīng)功能比較

表2 三組患者自主循環(huán)恢復(fù)7 d 后神經(jīng)功能比較

注：與同期B 組比較，①P＜0.05，與同期C 組比較，②P＜0.05。

組別 時間 例數(shù) CPC（分）A 組 治療前 40 3.47±0.63 ROSC 7 d 后 37 1.27±1.13②t 組內(nèi) 10.656 P 組內(nèi) ＜0.001 B 組 治療前 40 3.43±0.72 ROSC 7 d 后 37 1.32±1.18②t 組內(nèi) 9.552 P 組內(nèi) ＜0.001 C 組 治療前 40 3.41±0.56 ROSC 7 d 后 34 2.35±1.07①t 組內(nèi) 5.452 P 組內(nèi) ＜0.001 F 10.186 P ＜0.001

表3 三組患者生存出院時神經(jīng)功能及精神狀態(tài)比較，分）

表3 三組患者生存出院時神經(jīng)功能及精神狀態(tài)比較，分）

注：同期B 組比較，①P＜0.05；與同期C 組比較，②P＜0.05。

組別 例數(shù) MoCA MMSE A 組 35 28.36±1.24①② 28.68±1.13①②B 組 34 26.52±1.39② 27.26±1.34②C 組 31 25.17±1.88① 26.17±1.65①F - 37.108 27.592 P - ＜0.001 ＜0.001

2.4 三組患者患者三個階段發(fā)生心律失常情況比較。A 組患者三個階段心律失常發(fā)生率均明顯低于B、C 兩組患者（P＜0.05），B、C 兩組間無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

2.5 三組患者三個階段發(fā)生肺部感染情況比較。A 組患者三個階段肺部感染發(fā)生率均明顯低于B、C 兩組患者（P＜0.05），B、C 兩組間無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表5。

表4 三組患者患者三個階段發(fā)生心律失常情況比較[n（%）]

表5 三組患者患者三個階段發(fā)生肺部感染情況比較[n（%）]

3 討論

心肺復(fù)蘇（CPR）是CA 的首要搶救措施，可幫助患者恢復(fù)自主循環(huán)，挽救患者生命。但機體因缺血、缺氧造成缺血-再灌注（I/R）損傷腦神經(jīng)仍嚴重影響患者預(yù)后、危害患者生命，CA 后大腦功能恢復(fù)情況可對患者心理及生理康復(fù)產(chǎn)生直接影響。因此，CA 患者腦復(fù)蘇是目前臨床研究重點。

腦部亞低溫治療利用鎮(zhèn)靜藥物使患者進入睡眠狀態(tài)，通過物理方式降低體表及顱內(nèi)溫度，達到降低腦代謝、減少炎癥反應(yīng)、保護腦細胞的作用。大量研究表明，腦部亞低溫治療對CA 患者腦復(fù)蘇療效顯著，但對于治療最佳時機仍未有準確說明[8]。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，A、B 兩組患者在ROSC 24h 后GCS 均明顯高于C 組患者，且評分達到9 分以上，這說明在基礎(chǔ)生命支持階段及高級生命支持階段給予腦部亞低溫治療患者昏迷情況已逐漸好轉(zhuǎn)；在患者ROSC 7 d 后A、B 兩組患者CPC 評分明顯高于C 組，且在2 分以下，這表明腦部亞低溫治療時機越早，對患者預(yù)后越好；在患者生存出院時A 組患者MoCA、MMSE 評分明顯高于B、C 兩組患者，且B 組患者明顯高于C 組，這證實腦部亞低溫治療時機越早，對患者認知能力及精神狀態(tài)改善越好。分析原因認為大腦儲氧低，對缺氧環(huán)境極為敏感，海馬CA1 區(qū)受損傷最大。盡早對CA 患者行亞低溫治療可減少脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，降低I/R對海馬CA1 區(qū)損傷，保護大腦功能。低溫狀態(tài)達到時機越早，機體各器官系統(tǒng)基礎(chǔ)代謝產(chǎn)生氧氣消耗越低，從而減少細胞凋亡及組織細胞功能損傷[9]。

CA 后心臟終止射血，2-4 h 內(nèi)機體缺血可誘導大量釋放炎癥因子發(fā)生炎癥反應(yīng)，破壞血腦屏障。肖紅艷等[10]曾使用亞低溫治療心源性休克患者，結(jié)果表明亞低溫可降低患者炎癥反應(yīng)，本次研究結(jié)果顯示，A 組患者三個階段心律失常、肺部感染發(fā)生率均明顯低于B、C 兩組患者，這說明盡早對CA 患者行腦部亞低溫治療可有效降低患者心律失常及肺部感染發(fā)生。這可能因早期行腦部亞低溫治療可降低CA 后發(fā)生的炎癥級聯(lián)放大反應(yīng)、減少表達炎癥因子，還可達到除顫效果，降低閾值，盡可能早地恢復(fù)心臟泵血功能，避免心律失常，并保護機體各系統(tǒng)功能，促進肺部血供及氣體交換，降低感染風險[11]。

綜上所述，對CA 患者行腦部亞低溫治療時機越早，可保護患者大腦功能，患者神經(jīng)功能恢復(fù)越好，且不易發(fā)生心律失常及肺部感染。