初治人類免疫缺陷病毒感染者合并代謝綜合征及心血管病風險狀況及其臨床特點分析

王延雪 胡虹英 李新剛 鹿星夢 郜桂菊 梁洪遠 肖 江 楊 滌 王 芳 韓曉濤

(1.首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院內分泌科，北京 100015； 2. 首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院感染一科，北京 100015； 3. 首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院心內科，北京 100015)

隨著高效抗反轉錄病毒治療(highly active antiretroviral therapy,HAART)廣泛應用于臨床，人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)感染者病死率顯著下降，存活時間顯著延長，而隨之帶來的代謝綜合征和心血管病發(fā)病率升高，嚴重影響患者的遠期預后。研究[1]顯示尚未接受HAART治療的HIV感染者已存在代謝紊亂。代謝綜合征(metabolic syndrome,MS)是心血管病的多種代謝危險因素在個體內集結的狀態(tài)。MS者的心血管病事件及2型糖尿病發(fā)生風險明顯高于非MS者[2]。近期一項全國流行病學調查[3]顯示我國人群MS患病率高達19.58%。但初治HIV感染者中MS患病率和影響因素以及心血管病風險的研究較缺乏。本研究旨在探討初治HIV感染者代謝綜合征的患病率、臨床特點和影響因素，以及心血管病風險和影響因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將2018年12月1日至2019年5月31日于首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院門診就診的初治HIV感染者193人為研究對象。入組標準：①根據《艾滋病診療指南(2018版)》的診斷標準[4]，經北京市疾病控制中心確證抗HIV-1陽性；②年齡18～65歲；③無抗反轉錄病毒治療史。排除標準：機會性感染、妊娠及哺乳期婦女。按照MS的診斷標準[2]，選擇診斷為MS的18例患者為MS組，選擇同性別的非MS患者73例為非MS組；按照Framingham風險評分篩選心血管病中高?；颊?4例為中高危組，低?；颊?9例為低危組。本研究方案獲得首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書[京地倫科字(2019)第(050)-001號]。

1.2 研究方法

1.2.1 數(shù)據采集

(1)基線資料：包括性別、年齡、既往史、吸煙史、一級親屬糖尿病、高血壓及心血管病家族史，并測量血壓、身高、體質量，體質量指數(shù)(body mass index,BMI)= 實測體質量(kg)/身高2(m2)；

(2)實驗室檢測：所有研究對象均過夜空腹，禁食8～10 h，次日晨8∶00～9∶00抽取靜脈血，檢測空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、三酯甘油(triglycerides，TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、CD4+T細胞計數(shù)及HIV RNA載量。

1.2.2 代謝綜合征的診斷

依據中華醫(yī)學會糖尿病學分會標準[4]，符合以下4項中至少3項：①BMI≥25 kg/m2；②FPG≥6.1 mmol/L及(或)餐后2 h血糖(2 h plasma glucose,2 h PG)≥7.8 mmol/L及已經確診2型糖尿病者(type 2 diabetes mellitus,T2DM);③收縮壓/舒張壓≥140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)者，或(及)確診為高血壓??；④空腹TG≥1.7 mmol/L及(或)空腹HDL-C<0.9 mmol/L(男)或<1.0 mmol/L(女)。

1.2.3 心血管病風險評估

對代謝綜合征及無代謝綜合征任何組分患者中的≥30歲患者(43名),根據Framingham冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱冠心病)10年風險評分[5]，分為低危組(<10%)及中高危組(≥10%)。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 代謝綜合征患病情況

MS患者18人，均為男性，占全部患者的9.33%(18/193)，其中17人BMI≥25 kg/m2，15人低HDL-C，14人高血壓，9人高TG血癥，8人高血糖(表1)。無任何代謝綜合征組分者78人，占40.41%(78/193)，其中男性73人。

表1 代謝綜合征各組分比例情況

△1 mmHg=0.133 kPa;BMI: body mass index;HDL-C:high density lipoprotein cholesterol.

2.2 代謝綜合征患者臨床特點

MS患者HDL-C低于對照組，TG、FPG、收縮壓(systolic blood pressure,SBP)，舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)、年齡、BMI高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，吸煙、CD4+T細胞計數(shù)、HIV RNA載量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表2。

2.3 代謝綜合征患者心血管病風險狀況及中高?；颊吲R床特點

根據Framingham冠心病(10年)風險評分，本研究人群的冠心病風險中高危者(≥10%)14人，占7.25%(14/193)。代謝綜合征患者中冠心病風險評估為中高危者9人，占50.00%(9/18)，較非代謝綜合征組明顯升高(χ2=6.51，P=0.01)。中高危組年齡、BMI、吸煙比例高于低危組(吸煙比例64.29%vs31.03%，χ2=4.29，P=0.04)，詳見表3。

表2 MS與非MS患者特點的比較

GroupNumber of casesAge/aBMI/(kg·m-2)CD4+T cell count/(cells·μL-1)HIV RNA load(×104copies·mL-1)HDL-C/(mmol·L-1)MS group1839.56±9.4027.30±2.26374.22±171.1410.88±10.290.85±0.17Non-MS group7328.56±6.7320.78±2.12358.64±178.027.19±25.781.11±0.15t/χ24.6811.540.340.59-6.57P0.000.000.740.550.00GroupNumber of casesTG/(mmol·L-1)FPG/(mmol·L-1)SBP/mmHg△DBP/mmHg△SmokersMS group181.92±1.466.93±3.12134.67±12.7789.22±9.537Non-MS group730.85±0.274.92±0.55118.21±11.5676.70±7.7714t/χ23.092.735.305.853.16P0.010.010.000.000.08

△1 mmHg=0.133 kPa;MS: metabolic syndrome;BMI:body mass index;HIV:human immunodeficiency virus;HDL-C:high density lipoprotein cholesterol;TG: triglycerides;FPG:fasting plasma glucose;SBP：systolic blood pressure；DBP：diastolic blood pressure.

表3 Framingham風險評分中高危組與低危組特點的比較

GroupNumber of casesAge/aBMI/(kg·m-2)CD4+T cell count/(cells·μL-1)HIV RNA load/(×104copies·mL-1)Middle and high risk group1446.57±4.1625.45±3.82334.93±155.6911.17±10.25Low risk group2933.21±4.0422.57±3.26385.24±164.225.08±6.41t10.002.57-0.962.04P0.000.01 0.340.06

BMI:body mass index;HIV: human immunodeficiency virus.

3 討論

目前研究[6]表明HIV感染者MS及心血管病(cardiovascular disease CVD)發(fā)病率增加，心血管病已逐漸成為導致HIV感染者發(fā)病及病死的主要非HIV病因之一。有研究[7]顯示,基線存在MS與HAART治療過程中CVD風險臨界相關，與2型糖尿病風險明顯相關，HAART過程中發(fā)生MS與CVD及2型糖尿病風險均明顯相關。因此評估HIV感染者基線MS情況具有重要的臨床意義。

HIV感染者MS患病率的報道[8]在不同種族和人群中差異較大，從8.5%到52%不等。一項來自巴西的調查[9]顯示初治HIV感染者MS患病率為10.8%。尼日利亞的研究[10]則顯示未HAART患者MS患病率為5.3%。國內對于MS總體患病率報道較少，Shen等[11]對2 006例中國新診斷HIV感染者調查發(fā)現(xiàn)血糖升高的患病率為19.99%，10.52%患有糖尿病，糖尿病患病率隨年齡增加而升高，少數(shù)民族高于漢族。臺灣的一項研究[12]表明HAART治療的HIV感染者MS患病率為26.2%。本研究采用中華糖尿病學會MS診斷標準，顯示MS患病率為9.33%，但由于未進行餐后2 h血糖的檢測，因此可能低估了MS的患病率。并且由于本研究中患者較年輕，平均年齡僅為30.56歲，且均為漢族，故推測中老年HIV感染者MS患病率可能更高。

有研究[13]顯示未治療的HIV感染者與HAART治療者MS的特點不同，未治療者HDL-C更低，HAART治療者TG及血糖更高，提示二者MS的發(fā)生途徑可能不同。前述尼日利亞研究[10]顯示年齡及BMI與MS獨立相關。本研究顯示初治HIV感染者MS各組分中比例最高的為BMI≥25 kg/m2,其次是低HDL-C血癥，MS患者較非MS者年齡及體質量指數(shù)均更高，這提示對40歲以上及超重或肥胖的HIV感染者尤其需篩查基線MS情況。但本研究未顯示CD4+T細胞計數(shù)和HIV RNA載量與MS的關系，推測這可能與本組患者大部分尚未進入發(fā)病期以及樣本量較小有關。

目前研究[14]已證實HIV感染者心血管病風險較未感染者明顯升高，其發(fā)生機制可能與傳統(tǒng)危險因素、HIV感染本身、HAART相關代謝紊亂以及行為因素(如吸煙)有關。來源于Framingham Heart Study的Framingham風險評分[5]是應用最廣泛的心血管病風險評分。北京協(xié)和醫(yī)院李太生教授課題組[15]調查了973例患者，顯示Framingham 10年冠心病風險評分中高危組的比例為4.5%，最常見的危險因素為脂代謝紊亂和吸煙，且相關危險因素的控制率較低。本研究顯示10年冠心病風險中高危組患者的比例為7.25%。30歲以上MS患者中Framingham風險評分中高危者比例為50%，明顯高于非MS者，年齡、BMI及吸煙史為可能的影響因素，這與上述研究結果基本相符。另外中高危組HIV RNA載量更高，雖然差異無統(tǒng)計學意義。這提示對于基線存在代謝綜合征者需要密切監(jiān)測心血管病情況，勸導患者改善生活方式，控制相關危險因素，以降低CVD風險。但是Framingham風險評分可能低估了HIV感染者的CVD風險，因為沒有考慮HIV感染者的慢性炎性反應狀態(tài)。所以尚需要進一步研究探索適合HIV感染者的CVD評估模型。

總之，本研究表明初治HIV感染者MS患病率及CVD風險較高，需密切監(jiān)測患者的代謝指標，控制相關危險因素，以降低心血管病等的風險。