31例兒童心肌炎臨床分析

陳 洪 潘家華

心肌炎是由各種感染或其他原因引起的心肌間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤和鄰近心肌細(xì)胞壞死，導(dǎo)致心功能障礙和其他系統(tǒng)損害的疾病，是兒童時(shí)期引起心臟損害的常見原因之一，但兒童期的發(fā)病率尚不確切。心肌炎的臨床表現(xiàn)多樣化，早期癥狀缺乏特異性，尤其是爆發(fā)性心肌炎，其進(jìn)展迅速，可能從輕度癥狀迅速發(fā)展為多臟器功能障礙，并且伴有血流動(dòng)力學(xué)的改變，死亡率極高。鑒于此，本文回顧性分析31例心肌炎患兒的臨床資料，為早期識(shí)別爆發(fā)性心肌炎提供臨床依據(jù)，為改善患者預(yù)后提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇安徽省立醫(yī)院兒科病房2015年3月至2019年3月臨床確診為心肌炎的31例患兒為研究對(duì)象，回顧性分析患兒的臨床資料。根據(jù)病情嚴(yán)重程度分為爆發(fā)性心肌炎組(6例)與普通心肌炎組(25例)。爆發(fā)性心肌炎組死亡1例，5例治愈出院，安裝心臟臨時(shí)起搏器4例，1例既安裝心臟臨時(shí)起搏器，又輔助體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)支持，6例患兒全部合并心力衰竭。普通心肌炎組23例治療順利出院，2例治療不順利轉(zhuǎn)院，合并心力衰竭3例。排除新生兒、復(fù)雜型先天性心臟病、擴(kuò)張性心肌病、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、呼吸系統(tǒng)畸形、消化道畸形、遺傳代謝性疾病者。

1.2 心肌炎診斷及治愈標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第8版《兒科學(xué)》：①心功能不全、心源性休克或心腦綜合征；②心臟擴(kuò)大X線、超聲心動(dòng)圖檢查具有表現(xiàn)；③心電圖改變；④肌酸激酶同工酶高或心肌肌鈣蛋白陽性。治愈標(biāo)準(zhǔn)：患兒臨床不適癥狀消失、X線和超聲心動(dòng)圖基本正常、心肌方面酶學(xué)檢查基本正常，生命體征平穩(wěn)出院。

1.3 方法 患兒入院后，根據(jù)病情，完善血常規(guī)、生化、肌鈣蛋白(troponin，Tn)、腦鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)、心肌酶譜、超聲心動(dòng)圖、柯薩奇病毒-IgG(coxsackie virus-IgG,COX-IgG)、呼吸道九聯(lián)檢(包含病原：肺炎支原體、噬肺軍團(tuán)菌、立克次氏體、肺炎衣原體、腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒、副流感病毒)、心電圖、肺部影響學(xué)等實(shí)驗(yàn)室檢查。通過查閱電子病歷方式，記錄患兒性別、年齡、體質(zhì)量、入院前病程、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell count,WBC)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate transaminase,AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase,ALT)、BNP、Tn、肌酸激酶(creatine kinase,CK)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme,CKMB)、乳酸脫氫酶(lactic dehydrogenase,LDH)、發(fā)熱、COX-IgG、呼吸道九聯(lián)檢的陽性病原、乏力、頭暈、胸悶、心悸、呼吸困難、氣促、咳嗽、抽搐、嘔吐、腹痛等。

1.4 心肌炎治療 爆發(fā)性心肌炎組：利巴韋林抗病毒、大劑量丙種球蛋白沖擊、激素抗炎、維生素C營養(yǎng)心肌，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯或伴有血流動(dòng)力學(xué)改變時(shí)，則安裝心臟臨時(shí)起搏器，必要時(shí)聯(lián)用ECMO輔助治療，其余根據(jù)病情支持對(duì)癥處理。普通型心肌炎組：根據(jù)病情輕重程度，給予利巴韋林抗病毒、營養(yǎng)心肌等支持對(duì)癥處理。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組患兒發(fā)熱、乏力、頭暈、胸悶、心悸、呼吸困難、氣促、咳嗽、抽搐、嘔吐、腹痛、BNP、CKMB、AST、ALT、CK、LDH、Tn等指標(biāo)的差異。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(P25,P75)表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用Fisher確切概率法，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 31例心肌炎患兒早期心電圖特征 心電圖提示有28例伴有心律失常表現(xiàn)。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速4例，竇性心動(dòng)過速6例，室性早搏4例，房性早搏2例，房撲3例，室性心動(dòng)過速4例，ST段異常3例，Ⅰ、Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯1例，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯3例，不完全右束支傳導(dǎo)阻滯2例，竇性心律不齊2例，竇性心律1例。普通心肌炎患兒主要表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過速、室上速、早搏等，爆發(fā)性心肌炎患兒主要表現(xiàn)為室速和Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯等嚴(yán)重心律失常。

2.2 兩組患兒臨床資料比較 兩組患兒的年齡、性別、體質(zhì)量、入院前病程、WBC、CMKB、BNP、COX-IgG、支原體陽性等一般資料進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患兒的AST、ALT、CK、LDH、Tn及發(fā)熱、乏力、腹痛比例進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒臨床資料比較

2.3 兩組患兒治愈率比較 爆發(fā)性心肌炎組患兒治愈率為 83.33%(5/6)，普通心肌炎組為92.00%(23/25)，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.488)。

3 討論

心肌炎是兒科常見的心血管疾病之一，發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，早期癥狀無特異性[1]，輕者無癥狀，重者進(jìn)展迅速，甚至短時(shí)間內(nèi)死亡。心肌炎病因種類很多，復(fù)雜的遺傳因素和環(huán)境因素可間接導(dǎo)致心肌細(xì)胞炎癥損傷，而物理、化學(xué)、微生物因素可能導(dǎo)致心臟的直接損傷[2-4]。本研究回顧性分析心肌炎患兒的臨床資料，比較爆發(fā)性心肌炎和普通心肌炎的早期癥狀，為臨床醫(yī)師提供依據(jù)。

由于心肌炎的非特異性臨床表現(xiàn)，早期診斷存在難度，臨床往往只是高度懷疑，且與最后尸體解剖比較，心臟磁共振(cardiovascular magnetic resonance,CMR)和心臟活體組織檢查不能達(dá)到100%的敏感性。CMR不能排除心肌炎，因此，不能被作為金標(biāo)準(zhǔn)。雖然心臟活體組織檢查提供了確診依據(jù)，也很少出現(xiàn)并發(fā)癥[5]，但是存在一定風(fēng)險(xiǎn)，兒童操作起來比較困難，因此很難早期鑒別爆發(fā)性心肌炎。

心肌炎患兒早期癥狀表現(xiàn)千變?nèi)f化，如發(fā)熱、乏力、咳嗽、抽搐、胸悶、心悸、頭暈、氣促、呼吸困難、嘔吐、腹痛等，而這些癥狀無特異性，門診容易漏診和誤診。本研究中，兩組患兒年齡、體質(zhì)量、入院前病程、WBC、CMKB、BNP、性別、COX-IgG、支原體、頭暈、心悸、胸悶、氣促、咳嗽、呼吸困難、抽搐、嘔吐等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；所以單從這些不能篩查出哪些患兒可能演變?yōu)楸l(fā)性心肌炎。兩組患兒AST、ALT、CK、LDH、肌鈣蛋白等比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，爆發(fā)性心肌炎患兒起病前大多伴有發(fā)熱、乏力、腹痛，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因此，發(fā)熱、乏力、腹痛癥狀在早期識(shí)別爆發(fā)性心肌炎和普通心肌炎具有重要的臨床意義。

本研究中，6例爆發(fā)性心肌炎患兒，早期有5例伴有腹痛表現(xiàn)，其具體的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確。研究[6]顯示，心肌層也可以暴露在生物、化學(xué)環(huán)境中，這些可能直接損傷心肌細(xì)胞，激活炎癥反應(yīng)通路，如兒茶酚胺誘導(dǎo)的心肌癥或心肌炎。心肌炎的患兒如果出現(xiàn)心源性休克，血流動(dòng)力學(xué)支持非常重要，如安裝心臟臨時(shí)起搏器，必要時(shí)需ECMO支持[7-8]。如臨床一旦確診為爆發(fā)性心肌炎，需行正規(guī)治療，爆發(fā)性心肌炎患兒穩(wěn)定后，根據(jù)指南需抗心律失常治療，以防病情惡化。早期有發(fā)熱、乏力、腹痛癥狀的心肌炎患兒，臨床應(yīng)提高警惕，尤其是伴有腹痛癥狀，此類患兒可能系爆發(fā)性心肌炎，病情進(jìn)展迅速，隨時(shí)可能需要血液動(dòng)力學(xué)支持。此外，本研究中，雖然對(duì)入院患兒行病原學(xué)檢查，如呼吸道九聯(lián)檢檢測，但陽性率較低。既往研究[9-10]多認(rèn)為柯薩奇病毒B組是引起該病的主要病原體，細(xì)小病毒B19與人類皰疹病毒6已成為引起病毒性心肌炎的最常見病原體，但是目前檢測手段有限，此方面證據(jù)較少。

總之，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，心肌炎的漏診率和誤診率已經(jīng)降低，但是從門診患者中篩查出爆發(fā)性心肌炎患者依然存在一定難度。因此，對(duì)于門診就診患者伴有發(fā)熱、乏力、腹痛癥狀時(shí)，臨床要格外警惕。