肛腸疾病合并HIV/AIDS 的規(guī)范化診療模式探討

張兵 饒佳 吳濤 太宇航

（涼山彝族自治州第一人民醫(yī)院肛腸科 四川 西昌 615000）

艾滋病， 即獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immunodeficiency syrndrome，AIDS)，其病原體為人類(lèi)免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)，亦稱(chēng)艾滋病病毒。自發(fā)現(xiàn)第一例艾滋病患者以來(lái)，艾滋病一直是危害人類(lèi)健康的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題，患者常因伴發(fā)其他疾病就診于醫(yī)院的不同科室，完善相關(guān)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)[1]。肛門(mén)直腸作為消化道的末端，由于其生理病理的特殊性，導(dǎo)致肛腸疾病發(fā)病率高，最新數(shù)據(jù)為50.1%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于心腦血管等常見(jiàn)疾病[2]。HIV 感染者免疫力遭到破壞，致使肛門(mén)直腸的生理環(huán)境更加脆弱，患肛腸疾病的幾率大大增加。男男同性的“超高危非經(jīng)典性行為”導(dǎo)致此類(lèi)人群易感HIV，更易罹患肛腸疾病。作為醫(yī)務(wù)人員，隨時(shí)可能接診HIV 感染者和AIDS 患者，但既往調(diào)查研究往往僅著眼于對(duì)醫(yī)務(wù)人員HIV/AIDS 知識(shí)的宣教,重點(diǎn)放在自我防護(hù)的對(duì)策[3]，對(duì)涉及HIV/AIDS 患者的診療過(guò)程及診療效果關(guān)注不夠,關(guān)于肛腸疾病合并HIV/AIDS 患者的診療行為并沒(méi)有形成規(guī)范化的診療模式。涼山彝族自治州為全國(guó)艾滋病疫情的重災(zāi)區(qū)，涼山州傳染病醫(yī)院掛靠我院承擔(dān)了本地區(qū)艾防工作的實(shí)施、督導(dǎo)工作，為HIV相關(guān)研究提供了便利條件。本研究對(duì)我院肛腸科2014 年1 月—2019 年9 月收治的300 例肛腸疾病合并HIV/AIDS 的診療行為進(jìn)行觀(guān)察，旨在對(duì)診療過(guò)程的現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題進(jìn)行分析研究，就其診療模式建立進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)告如下：

1.臨床資料

本組研究對(duì)象為2014 年1 月—2019 年9 月我院肛腸科就診的300 例HIV/AIDS 患者，就診時(shí)主動(dòng)告知醫(yī)務(wù)人員已確診8 例，經(jīng)我院檢驗(yàn)HIV 抗體初篩陽(yáng)性292 例，后經(jīng)艾滋病實(shí)驗(yàn)室確診287 例，假陽(yáng)性5 例。其中男性236 例，女性164 例；年齡17 ～76 歲，平均年齡（36.6±2.06）歲；彝族 225 例，漢族 70 例，藏族4 例，回族1 例；農(nóng)民 241 例，自由職業(yè)21 例，特殊場(chǎng)所從業(yè)人員15 例，工人 13 例，干部6 例，離退休4 例 。HIV/AIDS 的診斷按照《中國(guó)艾滋病診療指南（2018 年版）》的診斷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行[4]870。

2.方法

300 例腸疾病合并HIV/AIDS 患者中，混合痔 118 例，行經(jīng)肛門(mén)直腸粘膜環(huán)切術(shù)聯(lián)合外痔切除術(shù)；肛瘺 52 例，行肛瘺切除術(shù)或高位肛瘺掛線(xiàn)術(shù)；肛周膿腫46例，行肛周膿腫一次性根治術(shù)；肛乳頭纖維瘤14 例，行肛乳頭纖維瘤切除術(shù)；肛裂 12 例 ，行肛裂切除術(shù)聯(lián)合肛門(mén)內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)；肛周尖銳濕疣 8 例，行肛周尖銳濕疣切除縫合。術(shù)前應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后予止血、對(duì)癥及坐浴、換藥治療。發(fā)生1 例醫(yī)務(wù)人員HIV 職業(yè)暴露事件，按照流程予擠壓創(chuàng)口、消毒，規(guī)范服藥1 月，并于職業(yè)暴露當(dāng)時(shí)、暴露后1 月、3 月、6 月進(jìn)行HIV 抗體檢測(cè)。

3.結(jié)果

300 例腸疾病合并HIV/AIDS 患者均手術(shù)順利出院。診療過(guò)程中醫(yī)務(wù)人員未發(fā)生HIV 感染，患者未發(fā)生院內(nèi)HIV 交叉感染事件。

4.討論

我國(guó)艾滋病疫情當(dāng)前處于低流行水平，但我國(guó)人口基數(shù)大，即使感染率低，HIV 感染的數(shù)量仍較多，且疫情分布極不平衡,四川涼山地區(qū)便是全國(guó)艾滋病疫情的重災(zāi)區(qū)。最新數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)HIV 感染率超過(guò)1%的縣有7 個(gè)，其中6 個(gè)分布在涼山州，該地區(qū)報(bào)告的存活HIV 感染人數(shù)占四川省的33.1%，占全國(guó)的4.8%。這使得艾滋病疫情成為制約大涼山脫貧致富除毒品、超生、輟學(xué)之外的第四只“攔路虎”，艾滋病防控工作成為涼山健康扶貧工作的重要內(nèi)容。我院肛腸科2014 年1 月—2019 年9 月送檢的8441 例手術(shù)前免疫學(xué)檢查的資料進(jìn)行分析，確診HIV 感染287 例，陽(yáng)性率為3.4%，肛腸疾病合并HIV 感染的患者占比竟如此之高！

不論從法律層面還是從道德層面來(lái)講, 肛腸疾病合并 HIV/AIDS 患者都應(yīng)該擁有和非HIV/AIDS 人群相同的醫(yī)療權(quán)利[5]。因HIV/AIDS 傳染的特殊性，以及社會(huì)因素、心理因素的影響，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在對(duì)HIV/AIDS 患者的治療行為也呈現(xiàn)出相當(dāng)多、相當(dāng)復(fù)雜的問(wèn)題。筆者身為肛腸科醫(yī)師，能夠深刻體會(huì)身邊及行業(yè)內(nèi)許多醫(yī)務(wù)人員對(duì)接診HIV/AIDS 患者的那種恐懼心理和無(wú)奈，以及他們對(duì)于HIV/AIDS 患者的歧視！甚至于在幾年前省學(xué)術(shù)年會(huì)的間隙，有上級(jí)醫(yī)院的某專(zhuān)家回答筆者提問(wèn)時(shí)強(qiáng)調(diào)說(shuō)，面對(duì)HIV/AIDS 患者要加強(qiáng)溝通，要強(qiáng)調(diào)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)調(diào)手術(shù)一定是弊大于利，也不要往上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，肛腸疾病絕大部分不致命，讓患者回家保守治療就好。以上雖為個(gè)案，但足以能夠反映出在肛腸疾病合并HIV/AIDS 診療行為中普遍存在的問(wèn)題。

涼山地區(qū)肛腸疾病合并HIV/AIDS 患者人數(shù)眾多，醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護(hù)尤為重要。根據(jù)《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)-醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》（2009 年版）標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的規(guī)定，設(shè)定醫(yī)院內(nèi)所有患者和醫(yī)務(wù)人員的血液、體液、分泌物、排泄物都具有潛在傳染性，必須運(yùn)用普遍性預(yù)防措施來(lái)阻擋傳播，實(shí)施雙向防護(hù)，防止疾病雙向傳播。最新的《中國(guó)艾滋病診療指南（2018 年版）》中對(duì)于HIV“預(yù)防職業(yè)暴露的措施”[4]881 有詳細(xì)的描述，內(nèi)容也與上述標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的規(guī)定一致。一旦發(fā)生HIV 職業(yè)暴露，按照指南中HIV 職業(yè)暴露后局部處理原則、HIV 職業(yè)暴露后預(yù)防性用藥原則、HIV 職業(yè)暴露后的監(jiān)測(cè)的要求來(lái)處理[4]880-881，同時(shí)按照《醫(yī)院感染管理辦法》的規(guī)定完成逐級(jí)上報(bào)、HIV 職業(yè)暴露個(gè)案登記表等內(nèi)容。

HIV 和HBV 的傳染源均為各自的病毒攜帶者和患者，傳播途徑一致，原則上講接診HIV /AIDS 患者和HBV 患者，在診療行為上沒(méi)什么不同，但是很多醫(yī)務(wù)人員幾乎都對(duì)此兩類(lèi)患者進(jìn)行區(qū)別對(duì)待。那種對(duì)HIV/AIDS 患者隔離就診的想法和做法是對(duì)HIV/AIDS 無(wú)知的表現(xiàn)，對(duì)HIV/AIDS 患者的推諉、拒診是違反《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》中醫(yī)療安全核心制度的表現(xiàn)。

本研究對(duì)300 例肛腸疾病合并HIV/AIDS 的臨床資料進(jìn)行了分析總結(jié)，就肛腸疾病合并HIV/AIDS 的診療模式進(jìn)行探討。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于肛腸疾病合并HIV/AIDS 患者的接診、診斷、治療問(wèn)題上，按照相關(guān)指南、操作規(guī)范等幾乎不存在技術(shù)上的困難，難點(diǎn)在于流程的梳理、規(guī)范和管理以及關(guān)系到法律法規(guī)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的問(wèn)題的處理。我們認(rèn)為，肛腸疾病合并HIV/AIDS 的診療過(guò)程，應(yīng)當(dāng)關(guān)注接診、圍手術(shù)期、職業(yè)暴露防護(hù)及處理、遵守法律法規(guī)四個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，而每一個(gè)環(huán)節(jié)都是相互交叉并不是孤立的。首先，在接診過(guò)程中對(duì)所有患者“一視同仁”做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，對(duì)就診時(shí)就已經(jīng)明確的HIV/AIDS 患者也要做到“一視同仁”，任何慌亂或任何歧視性表現(xiàn)或者過(guò)度的關(guān)切，甚至是憐憫的表現(xiàn)都會(huì)對(duì)患者造成心理傷害,影響診療效果。術(shù)前，充分完善相關(guān)輔助檢查、HIV 快檢、手術(shù)前免疫學(xué)檢查等，對(duì)初篩陽(yáng)性或者確診的HIV/AIDS 患者加強(qiáng)溝通，充分評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)排除手術(shù)禁忌，履行告知義務(wù)，并著重告知手術(shù)的額外風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中，除嚴(yán)格按照外科手術(shù)常規(guī)要求外，有條件的安排在專(zhuān)門(mén)的手術(shù)間手術(shù)，如無(wú)條件應(yīng)安排在當(dāng)天的最后一臺(tái)手術(shù)，必須佩戴面罩或者護(hù)目鏡，操作時(shí)做到輕、穩(wěn)、準(zhǔn)，避免血液、體液污染，杜絕職業(yè)暴露，最后對(duì)手術(shù)間徹底消毒。術(shù)后，HIV/AIDS 患者一般不要求住隔離病房，除非患者病重又無(wú)法實(shí)施良好衛(wèi)生措施時(shí)，比如因不合作而用血和其他分泌物、排泄物污染環(huán)境者或合并肺結(jié)核等其他感染時(shí)的病人應(yīng)安排隔離病房。HIV/AIDS 患者術(shù)后換藥應(yīng)當(dāng)安排在當(dāng)天最后一個(gè)換藥，必要時(shí)佩戴面罩或護(hù)目鏡，換藥結(jié)束后徹底消毒換藥室。上述所有過(guò)程中注意標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，按要求使用一次性無(wú)菌物品，換藥床單、手套一人一換等。

隨著人類(lèi)社會(huì)不斷的發(fā)展進(jìn)步，以及對(duì)HIV/AIDS 認(rèn)識(shí)水平的不斷提高，全社會(huì)也更加人性化的對(duì)待HIV/AIDS 患者。規(guī)范化診療行為模式的建立，能夠提高肛腸合并HIV/AIDS 患者的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。通過(guò)上述分析、討論，現(xiàn)將我們整理的肛腸疾病合并HIV/AIDS 的診療模式進(jìn)行描述（見(jiàn)圖）。

圖 肛腸疾病合并HIV/AIDS 的規(guī)范化診療模式

關(guān)于肛腸手術(shù)，伴有HIV/AIDS 并不能評(píng)判是否有手術(shù)禁忌證及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，我們通過(guò)觀(guān)察發(fā)現(xiàn)普通患者與非HIV/AIDS 患者并無(wú)明顯差異。趙東等[6]認(rèn)為HIV/AIDS 患者術(shù)前狀態(tài)評(píng)估的主要指標(biāo)是CD4 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。但我們認(rèn)為術(shù)前的CD4 淋巴細(xì)胞檢測(cè)可操作性不強(qiáng)，原因在于許多基層醫(yī)院沒(méi)有相應(yīng)的檢測(cè)儀器，有檢測(cè)條件的醫(yī)院也需要較長(zhǎng)的等待時(shí)間才能得到結(jié)果。同時(shí)考慮到肛腸手術(shù)多為一級(jí)、二級(jí)手術(shù)，損傷不大，我們的經(jīng)驗(yàn)是只要心肺功能良好，無(wú)其他手術(shù)禁忌證，有指征的HIV/AIDS 的肛腸患者都可以嘗試手術(shù)治療。

近年來(lái)，有手術(shù)需求的肛腸疾病合并HIV/AIDS 患者越來(lái)越多，很多時(shí)候合理的手術(shù)是提高該類(lèi)患者生活質(zhì)量的有效治療方式，甚至是挽救他們生命的唯一方式。我們的經(jīng)驗(yàn)是，只要掌握相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)和法律法規(guī)，做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及充分的術(shù)前準(zhǔn)備、評(píng)估，全程嚴(yán)格職業(yè)防護(hù)，嚴(yán)守操作規(guī)程，是可以避免醫(yī)源性感染、獲得良好手術(shù)治療效果的。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該對(duì)肛腸疾病合并HIV/AIDS 患者實(shí)施手術(shù)持積極態(tài)度。肛腸疾病合并HIV 感染的規(guī)范化診療行為模式的建立是很有必要、很有意義的，值得在基層推廣。