基于新型冠狀病毒肺炎形勢(shì)下的三級(jí)聯(lián)動(dòng)制度在前列腺相關(guān)人群管理中的應(yīng)用

自2019年12月以來(lái)，新型冠狀病毒肺炎已進(jìn)入全球大流行狀態(tài)。世界衛(wèi)生組織(WTO)將其命名為新型冠狀病毒(coronavirus disease 2019,COVID-19)。此次疫情具有發(fā)病隱匿、潛伏期長(zhǎng)、臨床表現(xiàn)差異性明顯、重癥期致死率高等特點(diǎn)，引起了國(guó)際社會(huì)的廣泛關(guān)注[1]。COVID-19前期的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，部分病人甚至可無(wú)任何臨床表現(xiàn)[2]，這在一定層度上導(dǎo)致了民眾恐慌[3]。人群普遍具有易感性，但老年病人，特別是合并有基礎(chǔ)疾病的病人，后期的重癥率、致死率較高[4]。臨床前期發(fā)現(xiàn)通過(guò)合理的心理疏導(dǎo)，可以有效緩解部分病人的臨床癥狀，有助于早期恢復(fù)[5]。

前列腺相關(guān)疾病主要包括前列腺炎、前列腺增生、前列腺癌等[6]。前列腺炎、前列腺增生短期內(nèi)一般不會(huì)導(dǎo)致病人死亡，但往往會(huì)讓病人出現(xiàn)排尿不暢、焦慮等不適[7]。指導(dǎo)日常生活習(xí)慣等行為方式的鍛煉，可改善病人的部分臨床癥狀[8]。前列腺癌需要定期給予內(nèi)分泌及其他相關(guān)治療，同時(shí)需密切復(fù)查，對(duì)于復(fù)查結(jié)果也需要?？漆t(yī)師解讀。我們初步探索了一套包括前列腺疾病病人、社區(qū)篩查醫(yī)師、三甲醫(yī)院?？漆t(yī)師的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，由社區(qū)醫(yī)師入戶篩查、三甲?？漆t(yī)師給予具體指導(dǎo)建議、病人再反饋的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，強(qiáng)化疫情期間前列腺疾病病人的管理，以達(dá)到緩解焦慮、改善癥狀的目的。

一、COVID-19的疾病特點(diǎn)

冠狀病毒為RNA病毒，根據(jù)血清學(xué)及基因組特點(diǎn)可分為α、β、γ 和 δ 4個(gè)屬，此次的新型冠狀病毒肺炎是目前已知的第7種可以感染人的病毒，它為一種β屬的病毒。目前對(duì)于COVID-19的來(lái)源、宿主、傳播途徑和致病毒力等情況尚未完全明確，對(duì)該病毒導(dǎo)致人體多器官衰竭的病理生理、致病機(jī)制等方面仍在進(jìn)一步探索和摸索中[9]。

目前新型冠狀病毒的流行病學(xué)特點(diǎn)主要包括以下幾個(gè)方面：目前所見(jiàn)傳染源主要是新型冠狀病毒感染的病人。無(wú)癥狀感染者也可能成為傳染源；經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播是主要的傳播途徑，在相對(duì)封閉的環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能。由于在糞便及尿中可分離到新型冠狀病毒，應(yīng)注意糞便及尿?qū)Νh(huán)境污染造成氣溶膠或接觸傳播；人群普遍易感。應(yīng)該注意流行病學(xué)史篩查[10]。

二、三級(jí)聯(lián)動(dòng)機(jī)制的建立

1.入戶篩查：根據(jù)疫情防控需要，在部分地區(qū)實(shí)施了家庭隔離、社區(qū)阻斷等多種的疫情防控模式，特別是在有和確診、疑似病例接觸等情況下，需居家隔離14天，部分病例可能隔離時(shí)間更長(zhǎng)[11]。本聯(lián)動(dòng)制度涉及的人群為本社區(qū)內(nèi)的主城區(qū)內(nèi)跨區(qū)域人員，按照重慶市疫情防控要求，社區(qū)醫(yī)師需要每日上門(mén)進(jìn)行體溫檢測(cè)，這就有了點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的和居家隔離人員接觸的可能性。首先由社區(qū)醫(yī)師入戶篩查時(shí)核對(duì)家庭人員信息，對(duì)家庭中的男性進(jìn)行詢問(wèn)，有無(wú)尿頻尿急、夜尿次數(shù)增多、尿分叉、下腹部墜脹不適、腰膝酸軟、尿線細(xì)、尿分叉、排尿等待、夜尿次數(shù)增多等癥狀[12]，有無(wú)前列腺疾病的手術(shù)史，包括前列腺增生和前列腺癌。對(duì)于年齡在45歲以下的病人，考慮前列腺炎診斷的采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院慢性前列腺炎癥狀評(píng)分表(NIH-CPSI)進(jìn)行量表評(píng)價(jià)，對(duì)于45歲以上的病人，考慮前列腺增生診斷的病人采用國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分表(IPSS)進(jìn)行量表評(píng)價(jià)，以上信息的獲取均需取得病人的口頭同意后方能進(jìn)入本聯(lián)動(dòng)篩查循環(huán)，并且愿意接受醫(yī)療咨詢干預(yù)。

2.分類(lèi)指導(dǎo)：在社區(qū)醫(yī)師獲得這類(lèi)病人基本情況后，每3天匯總1次，同時(shí)將相關(guān)信息(包括姓名、聯(lián)系電話、主要癥狀)匯總給泌尿外科專科醫(yī)師(3天匯總主要考慮到社區(qū)醫(yī)師的實(shí)際工作量)，?？漆t(yī)師匯總后進(jìn)行任務(wù)分工，分配具體問(wèn)診人群，?？漆t(yī)師通過(guò)電話聯(lián)系病人，取得病人的同意及認(rèn)可后，仔細(xì)詢問(wèn)病史，依據(jù)疾病不同進(jìn)行分類(lèi)指導(dǎo)，包括行為指導(dǎo)和藥物治療(圖1)。(1)前列腺炎：前列腺炎多見(jiàn)于青年男性，誘發(fā)因素有久坐、憋尿、性生活過(guò)頻、抽煙、喝酒、熬夜、壓力大等[13]，部分病人可表現(xiàn)為尿頻尿急、尿分叉、腰膝酸軟、乏力等癥狀，對(duì)于這部分病人指導(dǎo)方案主要為：告知行為治療的必要性及具體方案，包括戒煙酒、辛辣飲食，避免久坐，憋尿習(xí)慣，日常多進(jìn)食蔬菜水果、保持大便通暢，溫水坐浴，提肛鍛煉，定期排精，藥物治療上包括α受體阻滯劑，以及部分中成藥。(2)前列腺增生和前列腺癌：前列腺增生和前列腺癌在臨床癥狀上存在部分相似性，都可以表現(xiàn)為排尿困難、血尿、尿線細(xì)、排尿中斷、尿流滴瀝等臨床表現(xiàn)[14]，部分前列腺癌晚期病人可能出現(xiàn)全身骨痛等癥狀。針對(duì)前列腺增生、前列腺癌病人，主要進(jìn)行行為治療和藥物治療。對(duì)于有這部分癥狀，但未經(jīng)診斷和治療的病人，通過(guò)講解病情、分析臨床表現(xiàn)，給出初步的診斷和治療建議，包括日常飲食、運(yùn)動(dòng)、生活作息等方面。既往診斷明確的前列腺癌和前列腺增生的病人，針對(duì)病人已有的病理資料、手術(shù)資料等信息，綜合分析，指導(dǎo)下一步的治療及隨訪注意事項(xiàng)，同時(shí)可以介紹這部分病人在中華醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)診平臺(tái)上尋求進(jìn)一步的幫助，特別是部分病人關(guān)心的停藥問(wèn)題、日常排尿困難導(dǎo)致的生活質(zhì)量下降等問(wèn)題，具體解答。(3)疫區(qū)的特殊處理：社區(qū)醫(yī)師在每日篩查過(guò)程中可進(jìn)一步收集相關(guān)的反饋信息，同時(shí)指導(dǎo)糾正病人的行為治療。對(duì)于個(gè)別焦慮嚴(yán)重的病人，除了病情分析、行為治療及藥物治療外，可建議轉(zhuǎn)診至專科心理醫(yī)生處進(jìn)一步咨詢就診，對(duì)于急需進(jìn)行藥物治療的病人，指導(dǎo)其在正規(guī)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)進(jìn)行購(gòu)藥，同期進(jìn)行用藥的專業(yè)指導(dǎo)。對(duì)于網(wǎng)購(gòu)藥品有困難的情況，積極聯(lián)系社區(qū)的志愿者，可送藥上門(mén)。(4)數(shù)據(jù)總結(jié)：因早期疫情的防控壓力大，這部分工作開(kāi)展困難，從2020年2月7日～2020年2月23日，共入戶獲取符合本聯(lián)動(dòng)要求且有配合意愿的前列腺疾病病人131例，疫情隔離期間本社區(qū)常駐男性人口為4000余人，占比為3.27%左右。從病種分布來(lái)看45歲以下初診懷疑前列腺炎病人56例，45歲以上初診懷疑前列腺增生45例，既往有過(guò)前列腺增生和前列腺癌手術(shù)史病人30例，前列腺癌有7例，前列腺增生手術(shù)史23例。所有131例病人中，均采用國(guó)際焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale，SAS)進(jìn)行評(píng)分。將各組進(jìn)行聯(lián)動(dòng)干預(yù)前后的焦慮評(píng)分進(jìn)行對(duì)比(圖2)。在131例病人中，有27例有過(guò)通過(guò)單純的互聯(lián)網(wǎng)咨詢就診，對(duì)比通過(guò)單純互聯(lián)網(wǎng)及聯(lián)動(dòng)制度干預(yù)后的焦慮評(píng)分變化(圖3)。

三、數(shù)據(jù)分析

對(duì)上述數(shù)據(jù)對(duì)比分析及結(jié)合實(shí)際調(diào)查發(fā)現(xiàn)，入組的聯(lián)動(dòng)男性人群在整個(gè)社區(qū)男性人群中占比較小僅為3.27%，可能的因素有：本研究的發(fā)生時(shí)間為本次疫情較為嚴(yán)重的時(shí)間段(2020年2月7日至2020年2月23日)，疫情的恐慌導(dǎo)致對(duì)于非疫情相關(guān)的調(diào)查抗拒，配合度低；疫情本身的防控任務(wù)重，能夠參與其中的社區(qū)醫(yī)師(3人)、社區(qū)志愿者人數(shù)(2人)也較少，另因?qū)α勘淼膬?nèi)涵理解不同，社區(qū)醫(yī)師在進(jìn)行量表評(píng)價(jià)時(shí)可能存在理解偏差，且可能無(wú)法耐心的進(jìn)行問(wèn)卷解釋說(shuō)明工作，但本聯(lián)動(dòng)制度是一種基于國(guó)家三級(jí)聯(lián)動(dòng)診療要求及重大疫情形式下的新的探索。從橫向來(lái)看，對(duì)于前列腺炎相關(guān)病人，久坐、熬夜、飲水量、性生活過(guò)頻導(dǎo)致病人的不適較為明顯，在初診前列腺增生的病人中，IPSS評(píng)分越高，焦慮越重，而前列腺癌和既往有過(guò)前列腺增生相關(guān)手術(shù)史的病人中，普遍存在焦慮情緒，與文獻(xiàn)報(bào)道類(lèi)似[14]，這部分病人占整個(gè)入組聯(lián)動(dòng)病人的比例為17.5%，可能和他們接受過(guò)相關(guān)手術(shù)治療更容易接受關(guān)于前列腺相關(guān)診療建議有關(guān)。從縱向來(lái)看，前列腺炎相關(guān)病人群體的焦慮占比較低，可能和這類(lèi)人群獲取知識(shí)較快，能對(duì)獲取的知識(shí)進(jìn)行加工分析有關(guān)，同時(shí)這類(lèi)人群打發(fā)隔離時(shí)間的方式多種多樣，而老年病人可能方式單一，且不善于表達(dá)，焦慮評(píng)分較高，也可能和此次新型冠狀病毒肺炎主要致死人群多發(fā)于老年人相關(guān)，與年齡分布人群相符，同時(shí)也和社區(qū)醫(yī)師的實(shí)地調(diào)查相吻合。通過(guò)對(duì)各組焦慮評(píng)分干預(yù)前后的對(duì)比可以發(fā)現(xiàn)，中重度焦慮的比例有所下降，說(shuō)明三級(jí)聯(lián)動(dòng)制度的干預(yù)對(duì)這部分病人的效果較為明顯，同時(shí)與單純互聯(lián)網(wǎng)組相比較，中重度的焦慮人群也有所下降。

四、總結(jié)

截止本文投稿，本文所涉及的131例病人及其家屬，均無(wú)一例感染新型冠狀病毒肺炎，無(wú)一例新型冠狀病毒攜帶者。在此次疫情中，多地爆出因隔離而做出過(guò)激行為的事件，這和焦慮等情緒可能相關(guān)，通過(guò)我們的初步數(shù)據(jù)可以看出，焦慮情緒是一直存在于疫情之中的。同時(shí)部分需要就診的病人，因疫情隔離無(wú)法就診，進(jìn)一步加重了焦慮情緒，反過(guò)來(lái)又導(dǎo)致病人自我感覺(jué)的進(jìn)一步惡化。我們初步建立的這套基于病人、社區(qū)醫(yī)師、三甲?？漆t(yī)師的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，包括利用互聯(lián)網(wǎng)+、電話溝通、實(shí)地上門(mén)等方式，形成信息化互動(dòng)，在一定層度上可給需要密切獲取疾病相關(guān)信息的病人帶去信心，同時(shí)與互聯(lián)網(wǎng)診療有所不同的是，我們有社區(qū)醫(yī)師真實(shí)的存在，可以提高病人的可信度。在疫區(qū)社區(qū)醫(yī)師精力不夠、社區(qū)志愿者又不具備基礎(chǔ)相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)的情況下，本聯(lián)動(dòng)機(jī)制一定層度上緩解了病人的癥狀，為疫情的防控減少壓力，同時(shí)對(duì)疫情結(jié)束以后，需要真正就診的病人也初步做出了一個(gè)篩選，再者對(duì)病人是一種導(dǎo)向，即提高預(yù)約就診的意識(shí)，對(duì)確切需要外科手術(shù)干預(yù)的病人，在疫情結(jié)束后可及時(shí)來(lái)院就診，手術(shù)后也可再次回到社區(qū)醫(yī)師處進(jìn)行隨訪觀察，可以有機(jī)的形成一個(gè)完整的閉環(huán)。本機(jī)制形成的時(shí)間較短，在進(jìn)行前列腺相關(guān)疾病診療指導(dǎo)上存在借助量表和參考文獻(xiàn)制作指導(dǎo)項(xiàng)目，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性有待提高，特別是在進(jìn)行心理行為干預(yù)時(shí)，缺乏心理科?？漆t(yī)師的參與。本課題因結(jié)合疫情的具體工作，涉及的病例數(shù)尚不夠，僅為單一社區(qū)，且處于首次的摸索階段，還需在多個(gè)社區(qū)進(jìn)行更大樣本量的研究。在研究對(duì)象上，可能存在選擇偏倚，未能進(jìn)一步比較研究對(duì)象的文化水平、經(jīng)濟(jì)收入等社會(huì)因素，且觀察的主要指標(biāo)為焦慮癥狀這一具有一定主觀性的評(píng)分。各地疫情的不同，每個(gè)地方實(shí)施的管控措施、就醫(yī)要求均不相同，希望對(duì)仍處疫情地區(qū)和仍舊實(shí)施管控地區(qū)的醫(yī)護(hù)人員及病人做一參考，目前我國(guó)整體疫情形式基本好轉(zhuǎn)，但部分地區(qū)存在疫情復(fù)燃現(xiàn)象，仍然需要高度重視。疫情逐步平穩(wěn)，各地的日常診療已基本恢復(fù)，在此情況下，本聯(lián)動(dòng)制度仍然適用，包括對(duì)于晚期前列腺癌無(wú)法來(lái)院就診的這些特定人群。借助本聯(lián)動(dòng)制度，可以減輕臨床的診療壓力，避免人群聚集，減少疫情醫(yī)院內(nèi)傳播擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)。