順蠕動側側腸吻合和功能性端端腸吻合在Crohn's病消化道重建中的應用

克羅恩病(Crohn′s disease，CD)病人數(shù)量在不斷增長[1]。CD的內(nèi)科治療雖可取得顯著療效，但仍有46.6% 的病人在確診后10年內(nèi)接受手術治療[2]。外科手術并不能治愈CD，并且術后復發(fā)不可避免。CD病人術后3年臨床復發(fā)率達30%，術后1 年內(nèi)鏡下復發(fā)率高達70%～90%[3]。CD復發(fā)大都出現(xiàn)在吻合口或吻合口鄰近組織[4]。如何重建CD術后消化道的連續(xù)性是關注的熱點。大多數(shù)研究認為，側側吻合能夠降低CD術后吻合口的復發(fā)率[5]。這種吻合方式也被我們中心所接受并應用。側側吻合按照近端-遠端腸管的蠕動方向，可以分為兩種吻合方法，即順蠕動側側吻(side-to-side isoperistaltic anastomosis，SSIA)和逆蠕動側側吻合(side-to-side antiperistaltic anastomosis，SSAA)。SSAA常被稱為功能性端端吻合(functional end-to-end anastomosis，F(xiàn)EEA)。我們對72例接受腸切除腸吻合的CD病人的臨床資料進行回顧性分析。兩種側側吻合的方式均安全可靠，但適應證有所不同?，F(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、對象

2017年3月～2019年10月，我院結直腸肛門外科就診的CD病人72例，男性46 例(63.9%)，女性26 例(36.1%)。術前評估無嚴重的內(nèi)科合并疾病。該組病人均接受至少一處腸管切除并接受至少一次消化道重建。術后病理學檢查支持CD的診斷。CD的外科手術適應證標準符合《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見(2018·北京)》[6]。CD手術指征包括：CD 并發(fā)癥：(1)由纖維狹窄所致的腸梗阻；(2)腹腔膿腫；(3)瘺管形成；(4)急性穿孔；(5)內(nèi)科治療(包括內(nèi)鏡止血)出血無效而危及生命者；(6)癌變；內(nèi)科治療無效，可考慮外科手術。消化道重建方式均為側側吻合。本研究獲得我院倫理委員會批準，術前向病人闡明并征得其同意。

二、方法

1.手術方法：麻醉成功后，常規(guī)消毒術野皮膚，逐層進入腹腔，保護切口。探查腹腔并記錄所有病變腸管，按照腸管節(jié)約原則，切除病變腸管。如小腸系膜肥厚則同期處理肥厚的腸系膜，注意分辨系膜內(nèi)血管弓。(1)順蠕動側側腸吻合(SSIA)(圖1)：切除病變后的遠近端腸管端端封閉，并做漿肌層包埋。近側端拉向遠側行順蠕動側-側平行排列，近端腸管距離斷端8 cm處腸管對系膜緣側開窗；遠端腸管距離斷端2 cm處腸管對系膜緣側開窗。通過開窗處常規(guī)消毒清潔腸腔。通過開窗處置入75 mm直線切割縫合器，完成遠近端腸管的側側吻合，使吻合線置于對系膜緣側。檢查吻合口無出血后，將開窗處腸管常規(guī)3-0可吸收線連續(xù)縫合并做漿肌層包埋。間斷或連續(xù)縫合系膜間裂孔。吻合完成后檢查兩腸管盲袢不宜太大，小于1.5 cm為宜。側側縫合線遠端縫合加固。(2)功能性端端腸吻合(FEEA)(圖2)：切除病變后的遠近端腸管并行。檢查并行腸管無增厚系膜夾持阻力。常規(guī)消毒清潔遠近端腸腔。通過腸管斷端置入75 mm直線切割縫合器，完成遠近端腸管的側側吻合，使吻合線置于對系膜緣側。檢查吻合口無出血后，腸管斷端靠攏，用75 mm直線切割縫合器關閉腸管斷端。常規(guī)3-0可吸收絲線縫合加固吻合線。常規(guī)關閉系膜間裂孔。

若病人一般狀況欠佳，腸管水腫或存在系膜間膿腫，則將兩腸管斷端并行經(jīng)腹壁做雙腔造口。吻合口位于空場或有多處吻合口，可選擇增加近端空腸管式造口。完成吻合口，檢查腹盆腔后，吻合口附近置入引流管。關閉腹腔。

2.觀察指標：本研究觀察起始點為接受腸管切除或至少1次腸吻合手術時，術后隨訪時間節(jié)點為術后1個月。隨訪內(nèi)容包括病人一般狀況，再次住院率和再次手術率 。

三、 統(tǒng)計學分析

結 果

共完成腸管側側吻合78次，其中6例完成兩次吻合(SSIA+FEEA 3例，SSIA+SSIA 3例)。7例病人切除兩處病變腸管，遠處完成吻合，近處兩腸管斷段并行拖出腹壁行腸造口。78次側側吻合中完成SSIA 63次(小腸-小腸44次，小腸-結腸20次，結腸-結腸9次)，F(xiàn)EEA15次(小腸-小腸4次，小腸-結腸7次，結腸-結腸4次)。吻合口近端腸管造口7例。

SSIA完成時間(32±14)分鐘，F(xiàn)EEA完成時間(19±6)分鐘。術中吻合時出血均少于20 ml，所有病例無嚴重術中并發(fā)癥發(fā)生。接受SSIA的病人術后住院時間7～14天(平均9.1天)；接受FEEA的病人術后住院時間8～15天(平均8.7天)。術后隨訪30天。30天內(nèi)，切口不愈合或愈合延遲4例；切口感染2例。再次入院8例，其中7例診斷腸梗阻，另外1例(橫結腸-降結腸FEEA+近端腸管并行造口)診斷盆腔感染并吻合口漏。再次入院病例均采取保守治療，無再次手術。兩種吻合方法均無吻合口狹窄發(fā)生(表1)。

表1 72例病人臨床資料

注：SSIA：順蠕動側側吻合；FEEA：功能性端端吻合；與FEEA組比較，aP<0.05

討 論

外科手術治療雖不能治愈CD，但是是解決CD并發(fā)癥(梗阻、穿孔、瘺)的重要手段。不僅要切除病變腸管，盡可能減少或避免術后早期并發(fā)癥的發(fā)生，同時還應遵循腸管節(jié)約的原則保留可用腸管、兼顧避免吻合口復發(fā)、狹窄，改善CD自然病程[7]。有研究表明，90%以上的病人切除病變腸管后疾病活動得以控制，臨床癥狀得到改善[8]。

CD病人接受腸管切除后，綜合評估病人一般情況、營養(yǎng)狀況、藥物的應用情況和術后探查結果，可行一期吻合術，或一期造口、二期造口還納術[9]。參考其他胃腸道疾病，針對CD病人的吻合方式包括近端-遠端腸管側側吻合、端端吻合及端側吻合。與其他吻合方式相比較，側側吻合能夠降低CD術后吻合口的復發(fā)率[5]。研究發(fā)現(xiàn)接受側側吻合的CD病人因疾病復發(fā)而再次手術的比例明顯降低[5]。此外側側吻合能夠顯著降低術后并發(fā)癥發(fā)生率、減少住院時間及醫(yī)療費用，可能與側側吻合腸功能恢復較快有關[3]。

SSIA和FEEA均屬于側側吻合的技術方法。有研究發(fā)現(xiàn)SSIA能夠顯著的降低CD術后吻合口的復發(fā)。我們回顧性分析發(fā)現(xiàn)，這兩種側側吻合方法適應證把握恰當，手術近期的相關并發(fā)癥發(fā)生率相當。SSIA適用于切除后小腸系膜仍存肥厚或切除范圍較大者，以及切除后需行橫結腸左半結腸吻合者。本組發(fā)現(xiàn)1例FEEA吻合口漏，該病人因左半結腸狹窄末端回腸狹窄，切除部分結腸和部分回腸。游離結腸肝曲以及降結腸乙狀結腸后行橫結腸降結腸FEEA吻合，近端回腸兩斷端行并行造口。術后因吻合口漏再次入院治療。此結腸-結腸FEEA發(fā)生吻合口漏的原因可能與結腸吻合口橫跨屈式韌帶上，并行腸管吻合口遠端橫向應力較大，加之結腸血管系膜血管弓較小腸少。與FEEA比較，SSIA使得吻合口所承受的橫向應力小，并且兩腸管斷端關閉后繼行漿肌層包埋。這種吻合方法使得全部吻合口都在相對正常的腸壁上。但是SSIA在完成側側吻合口，腸管開窗部位建議行3-0可吸收絲線雙層縫合。雖然手工縫合增加一定手術時間，但如使用切割縫合器關閉腸管開窗部位可能會導致腸腔狹窄。FEEA適用于切除腸管后無系膜肥厚的小腸吻合以及回腸-右半結腸，回腸-乙狀結腸，回腸-直腸吻合。

在臨床工作中，圍手術期處理對于提高CD病手術成功率至關重要。能否對CD病人行一期的側側吻合，應綜合評估。無論是術前優(yōu)化策略，還是術中決策，均應以消除或減少并發(fā)癥及復發(fā)危險因素為目的[10]。如病人CD處于活動期并且術中發(fā)現(xiàn)腹腔感染嚴重、炎性粘連廣泛、解剖界限不清、腸壁充血水腫時建議行腸造口，擇期再行腸管吻合[11]。對于高位空腸腸管切除或切除腸管較多吻合口位置距離屈式韌帶較近時，可在近端空腸處管式造口[12]，分流吻合口的張力。

近年來，雖然CD的手術治療效果有了明顯的提高，但CD的胃腸道手術仍舊是一種高風險手術。CD病人在行手術時機體儲備大量耗竭，其本身存在免疫功能紊亂，疾病并發(fā)的感染、貧血、營養(yǎng)不良等使并發(fā)癥的風險增加。針對CD病人的個性化手術方案尤為重要。