高齡右半結(jié)腸癌切除應(yīng)用快速康復(fù)外科療效分析

目前，快速康復(fù)外科(ERAS)用于高齡病人結(jié)直腸癌根治手術(shù)的報(bào)道較少，且有研究認(rèn)為，EARS應(yīng)用在高齡結(jié)直腸癌手術(shù)病人并沒有更多益處[1]，術(shù)后出現(xiàn)腹脹、嘔吐和腸梗阻升高[2]，也有研究認(rèn)為，ERAS可給高齡病人帶來獲益，并減少并發(fā)癥[3]。本研究應(yīng)用ERAS在高齡右半結(jié)腸癌病人中，結(jié)合病人具體情況，優(yōu)化相關(guān)診療措施路徑，探討ERAS應(yīng)用于高齡右半結(jié)腸癌切除病人的安全性和臨床療效。

對象與方法

一、對象

2016年3月～2019年12月間收治的右半結(jié)腸癌(Ⅰ、Ⅱ期及部分可根治性手術(shù)Ⅲ期)病人65例，隨機(jī)分為ERAS組和對照組。 ERAS組35例，男性18例，女性17例，年齡65～86歲，平均年齡(73.36±4.64)歲，Ⅰ期7例，Ⅱ期12例，Ⅲ期16例。 B組30例，男性19例，女性11例，年齡65～86歲，平均年齡(74.73±3.27)歲，Ⅰ期5例，Ⅱ期11例，Ⅲ期14例。兩組一般資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65歲；(2)腸鏡和病理檢查確診為回盲部、升結(jié)腸和橫結(jié)腸肝曲惡性腫瘤；(3)無腸梗阻、穿孔和出血等并發(fā)癥；(4)未行術(shù)前輔助放化療；(5)接受右半結(jié)腸癌根治性切除；(6)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的Ⅲ期以內(nèi)的右半結(jié)腸癌。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

二、方法

1.手術(shù)方法：65例病人均接受氣管插管，全身麻醉+硬膜外麻醉下行右半結(jié)腸癌根治性切除術(shù)。

2.圍手術(shù)期管理：ERAS組病人采用ERAS管理模式。術(shù)前向病人和家屬宣教ERAS相關(guān)內(nèi)容，獲得理解、同意和配合。術(shù)前行呼吸功能鍛煉。不備皮，不行腸道準(zhǔn)備。術(shù)前8小時(shí)禁食，術(shù)前2小時(shí)服用5%葡萄糖鹽水250～500 ml。留置胃管和尿管，術(shù)中注意保溫，手術(shù)室溫度24～26℃，用溫生理鹽水沖洗腹腔，不常規(guī)放置腹腔引流管。術(shù)后鎮(zhèn)痛不用止痛泵，予靜滴非甾體類抗炎藥止痛。術(shù)后完全清醒6小時(shí)后開始咀嚼口香糖，并在床上翻身和四肢關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后12小時(shí)開始使用運(yùn)動(dòng)器械行下肢關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)鍛煉，術(shù)后24開始下床活動(dòng)。術(shù)后第一天拔掉胃管和尿管，術(shù)后腹部聽診聞及腸鳴音進(jìn)全流飲食，術(shù)后第2～3天進(jìn)半流飲食，術(shù)后第4天停靜脈補(bǔ)液，術(shù)后第4天或第5天出院。術(shù)后1周返院行腹部傷口拆線。對照組采用傳統(tǒng)的圍手術(shù)期管理模式。

3.觀察指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、首次排氣排便時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后第1、3天進(jìn)行降鈣素原PCT和C-反應(yīng)蛋白(CRP)檢測。問卷調(diào)查病人滿意度。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

1.手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較見表1。結(jié)果表明，兩組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組術(shù)中指標(biāo)比較

2.兩組術(shù)后情況比較見表2。結(jié)果表明，ERSA組術(shù)后首次排氣時(shí)間、排便時(shí)間、住院時(shí)間均短于對照組，ERAS病人滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組術(shù)后情況比較

注：與對照組比較，aP<0.05

3.兩組術(shù)后并發(fā)癥比較見表3。結(jié)果表明，ERSA組術(shù)后肺部感染發(fā)生率較對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后發(fā)生腹脹、嘔吐、腸梗阻和腹腔感染比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后均無吻合口瘺、尿潴留、切口感染和尿路感染等并發(fā)癥。

4.兩組術(shù)后炎癥因子比較見表4。結(jié)果表明，ERSA組術(shù)后第1、3天血清PCT、CRP水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組術(shù)后炎癥因子比較

討 論

快速康復(fù)外科管理指出，病人術(shù)前留置胃管不僅給咽喉部造成不適感，還會增加肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，不主張術(shù)前留置胃管。但高齡病人胃腸道分泌消化液減少，腸管的張力和蠕動(dòng)減弱，直腸敏感性下降，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)較慢，不保留胃管術(shù)后容易發(fā)生腹脹，嘔吐和腸梗阻[2]。本研究結(jié)果表明，術(shù)前常規(guī)留置胃管，有利于減輕腸道積氣積液，避免腸管擴(kuò)張影響術(shù)后腸功能恢復(fù)，術(shù)后腹脹、嘔吐和腸梗阻的發(fā)生率并不增加，而且肺部感染的發(fā)生未見增多。但術(shù)前是否需要放置胃管有待多中心、大樣本的臨床研究。

傳統(tǒng)的結(jié)直腸手術(shù)前需要充分的腸道準(zhǔn)備，手術(shù)前日和手術(shù)當(dāng)日行清潔灌腸。有研究表明，術(shù)前不行腸道準(zhǔn)備是安全的，并不增加術(shù)后感染和吻合口瘺的發(fā)生率[4]，術(shù)前進(jìn)行機(jī)械性灌腸，使腸道發(fā)生急性擴(kuò)張而發(fā)生水腫，導(dǎo)致腸功能恢復(fù)時(shí)間延長。進(jìn)行腸道準(zhǔn)備還會增加病人的不適，導(dǎo)致腸道菌群易位，水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，甚至影響術(shù)中循環(huán)的穩(wěn)定和增加靜脈輸液量[5]。本研究中術(shù)前不常規(guī)行腸道準(zhǔn)備，有利于胃腸功能早期恢復(fù)，病人可以盡早行腸內(nèi)營養(yǎng)，無一例發(fā)生吻合口瘺。

目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，術(shù)前過早禁食水容易導(dǎo)致術(shù)后胰島素抵抗，使病人長時(shí)間的饑餓感和焦慮，增加術(shù)中和術(shù)后的補(bǔ)液量，加重應(yīng)激狀態(tài)[6]。術(shù)前2小時(shí)服用5%葡萄糖鹽水250～500 ml，稀釋胃酸降低pH值，又可以刺激胃排空，還避免饑餓感給病人帶來不適，絕大部分病人體驗(yàn)良好，提高了滿意度。

ERAS管理中指出限制術(shù)中術(shù)后總補(bǔ)液量，避免了輸液過多引起的心、肺負(fù)擔(dān)加重，尤其是心肺調(diào)節(jié)功能較低的高齡病人。輸入過多液體液加重腸壁水腫，影響胃腸功能恢復(fù)[7]。本研究中病人圍手術(shù)期控制總輸液量，胃腸功能恢復(fù)和血象正常后逐步減少輸液量，基本術(shù)后第4～5天停止靜脈輸液，減少了住院費(fèi)用，提高病人的滿意度。

術(shù)后早期咀嚼口香糖可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，可能的機(jī)制有咀嚼口香糖可使胃泌素、胃動(dòng)素及血管活性腸肽的分泌增加促進(jìn)胃腸動(dòng)力，還可抑制炎癥因子釋放促進(jìn)腸蠕動(dòng)，加快肛門排氣[8]。ERAS組反應(yīng)炎癥水平的PCT和CPR術(shù)后第1、3天均比觀察組低，可能降低了機(jī)體炎癥反應(yīng)促進(jìn)了胃腸功能恢復(fù)。術(shù)后督促早期下床活動(dòng)不僅有助于腸功能的恢復(fù)，還可以有效防止深靜脈血栓形成、墜積行肺炎的發(fā)生[9]；高齡病人術(shù)后容易發(fā)生肺部感染，術(shù)前指導(dǎo)性呼吸功能鍛煉，術(shù)后早期下床活動(dòng)，改善病人血液循環(huán)和氧供，減少了肺部感染的發(fā)生。

ERAS組術(shù)后第一天常規(guī)拔掉胃管和尿管，但拔掉胃管后并不立即進(jìn)食水。高齡病人胃腸功能退化，過早的腸內(nèi)營養(yǎng)會導(dǎo)致發(fā)生惡心、嘔吐和腹脹，需要重新留置胃管，使進(jìn)食時(shí)間延長，所以在病人聽診聞及腸鳴音后才開始進(jìn)流質(zhì)飲食。

對于高齡結(jié)腸癌病人，手術(shù)創(chuàng)傷影響較大，并發(fā)癥多，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間緩慢，ERAS可以減少并發(fā)癥，加快術(shù)后康復(fù)[3]。但也有研究報(bào)道認(rèn)為，在高齡病人中應(yīng)慎用ERAS。本研究結(jié)果表明，不機(jī)械性地應(yīng)用ERAS管理，而是對一些路徑進(jìn)行優(yōu)化，結(jié)合病人的具體情況和所在科室的醫(yī)療水平，制定合適的流程，可促進(jìn)病人術(shù)后快速康復(fù)，縮短住院時(shí)間，給病人帶來受益。