低位直腸保肛手術(shù)
——內(nèi)括約肌切除術(shù)及經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)之選擇與評(píng)價(jià)

隨著全直腸系膜切除術(shù)(TME)等外科手術(shù)的發(fā)展及新輔助放化療方法的不斷完善，低位直腸癌病人的生存率得到了明顯提高。低位直腸癌診治的關(guān)注點(diǎn)逐漸轉(zhuǎn)向病人肛門功能的保留及生活質(zhì)量的提高。目前，內(nèi)括約肌切除術(shù)(intersphincteric resection，ISR)及經(jīng)肛全直腸系膜切除(transanal total mesorectal excision，TaTME)是低位直腸癌研究的熱點(diǎn)、焦點(diǎn)。

一、ISR

Schiessel等[1]將最初用于治療炎性腸病的ISR引入直腸癌領(lǐng)域，用于低位直腸癌的治療，并發(fā)展成一種極限保肛術(shù)式。近年來，低位直腸癌新輔助放化療技術(shù)的進(jìn)步和盆底括約肌間隙解剖學(xué)的研究進(jìn)展，進(jìn)一步推動(dòng)了ISR在低位直腸癌病人保肛治療中的運(yùn)用。ISR本質(zhì)上是低位直腸癌保肛手術(shù)的極致，操作上包括了TME，括約肌間隙的分離，切除部分甚至全部?jī)?nèi)括約肌，獲得足夠的下切緣，然后通過結(jié)腸肛管吻合重建消化道。根據(jù)內(nèi)括約肌切除范圍不同，分為部分ISR、次全I(xiàn)SR及完全I(xiàn)SR。根據(jù)游離括約肌間隙的方式不同又分為3種入路，即經(jīng)腹經(jīng)肛聯(lián)合入路、完全經(jīng)腹入路及完全經(jīng)肛入路。

臨床上根據(jù)Rullier提出Bordeaux分型，將低位直腸癌分Ⅰ～Ⅳ型：肛管上型(supra-anal tumor)、近肛管型(juxta-anal tumor)、肛管內(nèi)型(intra-anal tumor)、經(jīng)肛管型(trans-anal tumor)。Ⅰ型指腫瘤距肛直腸環(huán)上緣>1 cm，可行超低位直腸前切除術(shù)，保留全部?jī)?nèi)括約肌；Ⅱ型指腫瘤距肛直腸環(huán)上緣<1 cm，可行部分 ISR；Ⅲ型指腫瘤下緣位于外科肛管內(nèi)、僅浸潤(rùn)內(nèi)括約肌，可行完全I(xiàn)SR；Ⅳ型指腫瘤侵犯外括約肌和(或)肛提肌，多需行腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)(APR)(圖1)[2]。

ISR手術(shù)適應(yīng)證如下：(1)cT1-2期或者cT3新輔助治療后降期者；(2)病理證實(shí)為高中分化腺癌或絨毛狀腺瘤惡變；(3)腫瘤未浸潤(rùn)肛門外括約肌、肛提肌及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(4)術(shù)前肛門功能評(píng)估良好；(5)完成TME游離后，經(jīng)肛門檢查腫瘤下緣距肛直腸環(huán)上緣≤1 cm，距齒狀線≥1 cm者。目前，對(duì)于ISR是否適用于T3期病人仍有爭(zhēng)議。在我們中心，所有擬行ISR的病人術(shù)前必須完成下列的評(píng)估：MRI直腸腫瘤全套、直腸腔內(nèi)超聲、直腸肛管測(cè)壓及Wexner肛門失禁評(píng)分。對(duì)于術(shù)前發(fā)現(xiàn)肛門括約肌功能中重度不良、高齡、合并多種內(nèi)科疾病(心腦血管及肺部等)及過度肥胖者，不推薦行ISR。

王振軍等[3]在國(guó)內(nèi)率先報(bào)道了31例腫瘤下緣距齒狀線2 cm以內(nèi)低位直腸癌行ISR的手術(shù)療效，其中18例術(shù)前行放化療，平均隨訪12個(gè)月，29例病人無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，術(shù)后肛門功能恢復(fù)較好。在ISR腫瘤安全性方面，最近一項(xiàng)綜述歸納了22篇文獻(xiàn)共1958例接受ISR的病人資料，90%以上接受ISR手術(shù)的病人獲得了R0切除(其中腹腔鏡R0切除率>95%)[4]。Tsukamoto等[5]利用傾向性匹配評(píng)分方法比較ISR與APR治療未接受術(shù)前新輔助放化療低位直腸癌的長(zhǎng)期腫瘤學(xué)結(jié)果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，組間5年無復(fù)發(fā)生存率無顯著差異(ISR組為69.9%，APR組為67.9%，P=0.64)；組間3年累計(jì)局部復(fù)發(fā)率亦無顯著差異(ISR組為7.3%，APR組為3.9%，P=0.13)。Park等[6]觀察了147例局部晚期直腸癌經(jīng)術(shù)前放化療后行ISR病人的腫瘤學(xué)結(jié)局。中位隨訪34個(gè)月(8～94個(gè)月)，總體3年無病生存率(DFS)和局部復(fù)發(fā)率分別為64.9%和11.7%。環(huán)周切緣受累和ypT期是腫瘤復(fù)發(fā)的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。ypT3病人3年DFS為47.4%，而ypT0-2病人為32.0%(P=0.001)。環(huán)周切緣陽(yáng)性病人的3年DFS為36.5%，而環(huán)周切緣陰性病人3年DFS為69.7%(P=0.003)。Huang等[7]分析了初始cT3低位直腸癌接收新輔助放化療后行部分ISR的101例直腸癌病人資料，中位隨訪時(shí)間39個(gè)月，3年內(nèi)局部復(fù)發(fā)率為2.5%，3年DFS為80.2%，3年OS為95.3%。新輔助放化療后行完全經(jīng)腹內(nèi)括約肌部分切除術(shù)(APISR)對(duì)于從初始cT3降級(jí)的Ⅱ型低位直腸癌，尤其對(duì)在ypN0期或新輔助放化療后腫瘤直徑<2.8 cm的病人可產(chǎn)生滿意的中期腫瘤學(xué)結(jié)局。

ISR術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.8%～65%，主要包括吻合口裂開、吻合口漏、吻合口周圍盆腔感染、吻合口缺血、吻合口狹窄、外痔水腫、新直腸脫垂及其他并發(fā)癥等[8-9]。吻合口裂開導(dǎo)致吻合口漏以及盆腔感染是ISR術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，由此形成的吻合口及周圍盆壁的纖維化瘢痕嚴(yán)重影響術(shù)后肛門功能。少數(shù)病人甚至由于吻合口并發(fā)癥導(dǎo)致預(yù)防性回腸造口無法還納。因此，我們建議對(duì)新輔助放化療后行ISR者常規(guī)行預(yù)防性腸造口。為減少ISR手工吻合后吻合口周圍感染及局部裂口的風(fēng)險(xiǎn)，我們中心經(jīng)過摸索提出以下兩點(diǎn)建議供同道們參考：(1)在無張力情況下進(jìn)行吻合，且手工吻合針距不宜過密；(2)經(jīng)吻合口置入3～4根剪有多個(gè)小側(cè)孔的細(xì)輸液管延伸至盆腔肛提肌裂孔平面以上，經(jīng)上述輸液管沖洗1周，保持吻合口周圍清潔。此法顯著降低了傳統(tǒng)的經(jīng)腹放置盆腔引流管引起的肛提肌裂孔平面以下/吻合口周圍的積液，從而降低了吻合口周圍感染及裂開的幾率。對(duì)術(shù)前曾行新輔助治療的ISR手術(shù)病人，即使做了預(yù)防性造口，也要警惕吻合口漏的發(fā)生。吻合口局部裂開常出現(xiàn)在術(shù)后一周左右，病人肛門部排出較多的異味污濁物，直腸指診一般即可確診。吻合口狹窄多由吻合口漏和缺血引起，因此，預(yù)防和處理吻合口漏和缺血至關(guān)重要。新直腸脫垂多見于完全I(xiàn)SR術(shù)后病人，發(fā)生原因可能與近端保留結(jié)腸過長(zhǎng)、肛門功能受損嚴(yán)重及術(shù)后出現(xiàn)的排便困難等相關(guān)。一般脫垂<5 cm，可通過Delorme手術(shù)解決。

ISR術(shù)后肛門功能主要與術(shù)前肛門功能、是否接受新輔助治療、ISR手術(shù)類型、術(shù)后吻合口并發(fā)癥、手術(shù)入路及手術(shù)方式(開腹，腹腔鏡或機(jī)器人)等相關(guān)。Zhang等[10]報(bào)道了38例未接受新輔助放化療的ISR病人術(shù)后24個(gè)月病人的控便功能結(jié)果，9例(23.7%)術(shù)后排便頻次>9次/天，18例(47.3%)為4～8次/天，11例(28.9%)為1～3次/天，73.7%(28/38)病人控便功能良好，Wexner失禁評(píng)分≤10分，術(shù)后近期內(nèi)大多數(shù)病人的肛門功能是可以接受的。Martin等[11]薈萃分析納入觀察了術(shù)后肛門功能的8項(xiàng)研究，共727例病人，中位隨訪時(shí)間為56個(gè)月(1～227個(gè)月)， 術(shù)后排便次數(shù)2.7次/天，51.2%病人控便功能良好，29.1%控制稀便能力下降，23.8%控制氣體能力下降，18.6%伴有排便急迫感，病人對(duì)手術(shù)滿意度90.8%。Kawada等[12]通過問卷調(diào)查了腹腔鏡ISR術(shù)前、術(shù)后6、12和24個(gè)月后肛門直腸功能的動(dòng)態(tài)變化。62例ISR病人術(shù)后6、12和24個(gè)月的Wexner肛門失禁評(píng)分顯著高于術(shù)前，術(shù)后24個(gè)月的Wexner肛門失禁評(píng)分顯著低于術(shù)后6個(gè)月的Wexner評(píng)分。Nishigori等[13]對(duì)30例低位前切除術(shù)和ISR術(shù)后排便功能異常超過6個(gè)月的病人，進(jìn)行了6個(gè)月的盆底康復(fù)治療。研究結(jié)果顯示，ISR組病人觀察到排便次數(shù)和止瀉藥的使用顯著減少，但Wexner評(píng)分(WS)和大便失禁嚴(yán)重程度指數(shù)(FISI)并沒有觀察到顯著改善。而接受低位前切除病人的腹腔鏡組WS和FISI治療后改善明顯。總體上，ISR術(shù)后雖存在不同程度控便功能受損，但只有少數(shù)病人表現(xiàn)為重度失禁，大多數(shù)病人對(duì)ISR手術(shù)是滿意的。

Chi等[14]首先提出APISR概念，并于2015年報(bào)道了137例病人APISR術(shù)后中期隨訪結(jié)果，其中腹腔鏡組89例，開腹組48例，平均隨訪32.3個(gè)月，兩組局部復(fù)發(fā)率、3年無瘤生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組病人術(shù)后的Wexner肛門評(píng)分相似：腹腔鏡(LAP) 組為(2.9±4.5)，開腹(OP)組為 (3.1±5.0)，LAP組89.7%、OP組90.1%的病人排便控制良好(P=0.311)。我們研究亦發(fā)現(xiàn)與完全I(xiàn)SR組相比，APISR組術(shù)后3、6、12個(gè)月時(shí)的每日排便次數(shù)更少，肛門失禁Wexner評(píng)分更低。術(shù)后12個(gè)月無一例因嚴(yán)重肛門失禁(KirwanⅤ級(jí))行永久性造口。APISR組病人術(shù)后肛門控便能力較完全I(xiàn)SR組更好[8]。腹腔鏡或機(jī)器人APISR手術(shù)優(yōu)勢(shì)主要在于放大視野利于括約肌間隙的外科平面游離與外括約肌及其支配括約肌的神經(jīng)的保護(hù)。腹腔鏡APISR必須由腹腔鏡TME+盆底外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富且配合默契的?？漆t(yī)師團(tuán)隊(duì)實(shí)施。熟悉盆底括約肌間隙的解剖是做好APISR的基礎(chǔ)，Hiatal韌帶后方部分較厚，側(cè)方較薄，一般是先游離兩側(cè)括約肌間隙，再進(jìn)行Hiatal韌帶后方部分的離斷。助手經(jīng)肛門伸進(jìn)直腸腔內(nèi)指引可減少腸管損傷風(fēng)險(xiǎn)。括約肌間隙游離直至齒線附近，顯露前列腺尖部和痔血管。大部分病人可在齒線上方0.5～1.0 cm處以腔鏡切縫離斷，直腸離斷后斷端位于肛提肌裂孔平面下(部分ISR手術(shù)標(biāo)志之一)。助手肛門操作：充分?jǐn)U肛后，肛周縫合4～5針牽開顯露肛管，選擇合適大小的吻合器(25,26,28,29 mm)；經(jīng)肛門部分置入吻合器后，剪掉肛周牽引線，在腹腔鏡指引下，將恥骨直腸肌充分與吻合器遠(yuǎn)端腸管分離開，避免吻合器置入時(shí)遠(yuǎn)端腸管斷端裂開，吻合完成后吻合口在唇狀的恥骨直腸肌的遠(yuǎn)端，經(jīng)肛門觀察吻合口位于齒狀線或稍上方(部分ISR手術(shù)標(biāo)志之二)，必要時(shí)可加固吻合口。對(duì)于不能確保足夠安全下切緣病人，可采取如下方法：(1)聯(lián)合經(jīng)肛門入路，根據(jù)腫瘤方位直視下做適形切除(盡可能保留腫瘤對(duì)側(cè)正常遠(yuǎn)端直腸腸壁和齒狀線)后吻合；(2)將直腸外翻拖出肛門外，適形切除吻合(手工或25 mm吻合器)，括約肌間隙游離尤其是Hiatal韌帶后方相對(duì)肥厚部分的離斷使腸管外翻更容易；(3)對(duì)于困難骨盆病人括約肌間隙游離存在困難，TaTME手術(shù)是更好的選擇。

二、TaTME

Sylla等[15]報(bào)道了第一例TaTME的臨床病例。將單孔腹腔鏡通道置入肛管，充氣后由下至上、逆向操作的經(jīng)肛門完成TME手術(shù)。TaTME手術(shù)起源于解決“困難骨盆”直腸癌病人的手術(shù)問題，故其開展初期主要手術(shù)適應(yīng)證為肥胖、骨盆狹窄、前列腺增生、BMI>30 kg/m2、腫瘤巨大、新輔助放療引起的組織平面受影響和下切緣難以識(shí)別的病人[16]。TaTME可直視下確定下切緣，良好的經(jīng)肛盆腔充氣操作空間及放大的腔鏡視野，有利于盆腔的精細(xì)解剖，從而獲得安全足夠的下切緣和更低的環(huán)周切緣陽(yáng)性率，并增加保肛率。目前，臨床應(yīng)用更多的是腹腔鏡輔助TaTME手術(shù)，經(jīng)腹或經(jīng)肛操作可先后進(jìn)行，亦可同時(shí)進(jìn)行。在國(guó)際TaTME登記研究協(xié)作組報(bào)道的720例TaTME病人中，手術(shù)切除標(biāo)本質(zhì)量評(píng)估直腸系膜完整或接近完整切除率為96%，環(huán)周切緣陽(yáng)性率為2.4%，標(biāo)本下切緣陽(yáng)性率為0.3%，表明TaTME可獲得高質(zhì)量手術(shù)標(biāo)本[17]。

目前關(guān)于TaTME的適應(yīng)證缺乏標(biāo)準(zhǔn)化，似有逐漸擴(kuò)大之趨勢(shì)。大多數(shù)共識(shí)或指南建議對(duì)中低位和“困難骨盆”T1-3期直腸癌采用TaTME手術(shù)[16]。COLOR Ⅲ研究(比較TaTME與腹腔鏡TME手術(shù)治療中低位直腸癌療效)方案中將腫瘤環(huán)周切緣距盆筋膜<1 mm的臨床T3、所有新輔助治療前分期為T4腫瘤排除在外[18]。對(duì)于超低位及部分低位直腸癌病人，TaTME常需與ISR聯(lián)合進(jìn)行。我們認(rèn)為應(yīng)該以解決臨床問題為導(dǎo)向，合理地運(yùn)用TaTME技術(shù)，甄別篩選出真正需要做該手術(shù)的直腸癌病人，絕大多數(shù)高位直腸癌能通過腹腔鏡技術(shù)順利、高質(zhì)量地完成而不需選擇TaTME。此外，我們強(qiáng)調(diào)術(shù)前MRI精確評(píng)估環(huán)周切緣與括約肌間間隙未受累至關(guān)重要。

TaTME是一種相對(duì)復(fù)雜的手術(shù)，部分外科醫(yī)生并不熟悉經(jīng)肛入路的解剖識(shí)別，以及操作器械平臺(tái)的不便利等因素造成了該技術(shù)有比較艱難的學(xué)習(xí)曲線。部分外科醫(yī)生對(duì)TaTME的熱情被一些嚴(yán)重并發(fā)癥和技術(shù)難度所沖淡。為此，《直腸癌經(jīng)肛全直腸系膜切除中國(guó)專家共識(shí)及臨床實(shí)踐指南(2019版)》推薦：在開展TaTME手術(shù)臨床實(shí)踐之前，參加TaTME結(jié)構(gòu)化培訓(xùn)非常必要[19]。目前，國(guó)內(nèi)外相繼成立了多個(gè)TaTME結(jié)構(gòu)化培訓(xùn)中心。2018年4月起，我國(guó)建立了首個(gè)TaTME結(jié)構(gòu)化培訓(xùn)基地。這種結(jié)構(gòu)化培訓(xùn)可幫助術(shù)者順利地渡過TaTME學(xué)習(xí)曲線[19]。去年一篇來自挪威的報(bào)道引起了國(guó)內(nèi)外的廣泛關(guān)注：110例病人TaTME術(shù)后中位隨訪11個(gè)月，高達(dá)9.5%出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，且復(fù)發(fā)特點(diǎn)表現(xiàn)為盆腔和側(cè)壁快速、多灶性生長(zhǎng)。作者分析造成這種局部復(fù)發(fā)的可能原因與直腸切開后脫落的腫瘤細(xì)胞被氣流吹散到盆腔有關(guān)[20]。但一些學(xué)者對(duì)此并不認(rèn)同，他們認(rèn)為，手術(shù)操作者的經(jīng)驗(yàn)可能與如此高的局部復(fù)發(fā)率關(guān)系密切，并強(qiáng)調(diào)TaTME的結(jié)構(gòu)化培訓(xùn)對(duì)于外科醫(yī)生開展此術(shù)式的重要性[21]。

對(duì)于TaTME這項(xiàng)新的且具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)而言，安全性與療效同等重要。與TaTME相關(guān)的30天并發(fā)癥發(fā)病率為8.7%～52%。與TaTME手術(shù)相關(guān)的術(shù)中并發(fā)癥主要是經(jīng)肛直腸系膜游離的層面錯(cuò)誤導(dǎo)致的各種副損傷，而術(shù)后并發(fā)癥則主要是吻合口相關(guān)的并發(fā)癥。術(shù)中并發(fā)癥主要包括尿道損傷、神經(jīng)損傷和出血，罕見并發(fā)癥還有CO2栓塞。尿道損傷部位主要位于男性尿道膜部[22]。Penna等[17]2017年報(bào)道的720例TaTME病人中，0.8%病人發(fā)生了尿道損傷。因尿道損傷只發(fā)生在男性病人，故剔除女性病例后，尿道損傷的概率是1.1%。需要強(qiáng)調(diào)的是，對(duì)于已接受新輔助放療且局部組織受損的病人，尿道損傷的處理比較棘手。預(yù)防此類術(shù)中并發(fā)癥，一方面需了解經(jīng)肛操作中的解剖標(biāo)志，另一方面則需經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)。有學(xué)者推薦采用熒光尿管的方法指引尿道的位置和層次。國(guó)際TaTME登記數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)1594例TaTME手術(shù)的吻合分析顯示，總的吻合失敗率為15.7%。其中包括早期吻合口漏發(fā)生率為7.8%，遲發(fā)吻合口漏為2.0%，吻合口狹窄3.6%，男性、肥胖、吸煙、腫瘤巨大、糖尿病是吻合失敗的高危因素[23]。TaTME器械吻合失敗的主要原因是直腸殘端的尾側(cè)間隙未能充分游離而導(dǎo)致直腸殘端荷包縫合不滿意，而手工吻合失敗的主要原因在于縫合方式和縫線的選擇不恰當(dāng)[24]。我們認(rèn)為，直腸殘端的充分游離、常規(guī)檢查吻合口并適當(dāng)間斷加固以及預(yù)防性造口的合理選擇可減少術(shù)后吻合口并發(fā)癥的發(fā)生。

排便、排尿困難和性功能受損是直腸癌術(shù)后常見的并發(fā)癥。TaTME與腹腔鏡TME術(shù)后病人肛門功能早期的差異主要在于對(duì)氣體和稀糞控制，原因可能與術(shù)中TaTME 經(jīng)肛門操作平臺(tái)對(duì)肛門括約肌牽拉損傷有關(guān)[25]。至于泌尿和性功能，TaTME手術(shù)從理論上講，可做到更好的盆腔神經(jīng)特別是神經(jīng)血管束的保護(hù)，但對(duì)TaTME手術(shù)的初學(xué)者，如不熟悉該術(shù)式逆向操作解剖標(biāo)志和操作特點(diǎn)，反而增加了泌尿和性功能損傷的機(jī)會(huì)和程度。目前，關(guān)于TaTME術(shù)后排尿和性功能的研究報(bào)道相對(duì)較少，樣本量不足，仍然缺乏強(qiáng)有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

目前，研究結(jié)果已證實(shí)TaTME可獲得高質(zhì)量的TME標(biāo)本，并減少環(huán)周切緣和下切緣陽(yáng)性率。Hol等[26]報(bào)道了159例TaTME病人研究結(jié)果，其3年和5年局部復(fù)發(fā)率分別為2.0%和4.0%，3年DFS為92%，5年DFS為81%。3年總生存率(OS)為83.6%，5年OS為77.3%。目前在Clinicaltrials.gov上注冊(cè)了十多項(xiàng)評(píng)估腹腔鏡TME與TaTME的隨機(jī)臨床試驗(yàn)(包括COLOR III和ETAP-GRECCAR 11 TRIAL)。所納入的研究均未進(jìn)行完整的3年隨訪，我們期待長(zhǎng)期的腫瘤學(xué)、生活質(zhì)量和長(zhǎng)期功能結(jié)果，這些循證醫(yī)學(xué)高級(jí)別的證據(jù)將有助于外科手術(shù)醫(yī)生正確評(píng)估TaTME手術(shù)。

綜上，隨著醫(yī)療水平與臨床觀念進(jìn)步，低位直腸癌的治療愈發(fā)側(cè)重于提升病人的生活質(zhì)量。外科醫(yī)生不應(yīng)僅追求肛門外觀的保留，還應(yīng)更注重腫瘤根治原則、手術(shù)安全性及功能的保留。避免進(jìn)行“保肛不保功能”、“保肛不保生存”的手術(shù)。