腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除術(shù)質(zhì)控要點

大腸癌發(fā)病率呈逐年增高趨勢，其發(fā)病率位居國內(nèi)第3位，死亡率居第5位，其中直腸癌約占半數(shù)以上[1]。Heald等[2]提出全直腸系膜切除(total mesenrectal excision，TME)的概念，提高了直腸癌的根治效果，已經(jīng)成為公認的直腸癌手術(shù)準則。TME是指直視下在盆腔筋膜臟層和壁層間銳性分離，保持盆筋膜臟層的完整；腫瘤遠端直腸系膜的切除≥5 cm，腸管切除≥2 cm，此外，也應(yīng)包括血管高位結(jié)扎和根部淋巴結(jié)清掃。隨著腹腔鏡直腸癌手術(shù)的普及，多學科診療模式(multidisciplinary team，MDT)指導(dǎo)下的新輔助放化療廣泛開展，以及膜解剖理念的提出[3-5]，直腸癌手術(shù)水平及治療效果有明顯改善，不僅注重根治性，同時也注重功能性。盡管如此，如何真正做好TME手術(shù)，如何真正做好TME手術(shù)的質(zhì)控，仍然是臨床上極具挑戰(zhàn)性的任務(wù)。結(jié)合我們團隊多年的臨床經(jīng)驗，現(xiàn)主要從術(shù)前、術(shù)中及標本質(zhì)控幾個方面作一闡述。

一、TME術(shù)前質(zhì)控

術(shù)前質(zhì)控對于高質(zhì)量TME手術(shù)的實施是不可或缺的，主要包括高分辨率MRI精準評估，以及開展規(guī)范的MDT討論，以指導(dǎo)治療決策[6]。

1.高分辨率MRI：術(shù)前高分辨率MRI檢查應(yīng)成為直腸癌，尤其是中低位直腸癌的常規(guī)項目，有助于術(shù)前精準分期、判斷有無脈管侵犯，環(huán)周切緣是否受累，有無癌結(jié)節(jié)以及系膜、腹股溝和側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.MDT討論：局部進展期直腸癌應(yīng)常規(guī)進行多學科討論，在NCCN、ESMO、CSCO等指南指導(dǎo)下，由影像科、結(jié)直腸外科、放化療科共同制定個體化治療方案。其中，結(jié)直腸外科占據(jù)重要地位，因為能否進行高質(zhì)量的TME手術(shù)會直接影響新輔助放化療指征的把握。對于TME開展比較成熟的單位，術(shù)前放療指征把控應(yīng)更加嚴格，以避免放療相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

二、術(shù)中質(zhì)控

1.手術(shù)開始“第一刀”：腹腔鏡直腸癌手術(shù)開始探查完成后，建議先松解乙狀結(jié)腸外側(cè)粘連，有助于術(shù)中顯露?！暗谝坏丁睆镊竟轻堤幥虚_后腹膜，二氧化碳進入間隙后產(chǎn)生氣化效應(yīng)，超聲刀或電器械仔細分離，準確進入乙狀結(jié)腸及直腸后間隙。需要注意該間隙位于腹下神經(jīng)前筋膜與乙狀結(jié)腸及直腸固有筋膜之間，如游離過淺則進入系膜內(nèi)，易導(dǎo)致出血；如游離過深則進入腹下神經(jīng)前筋膜后方，向下與骶前間隙延續(xù)，易導(dǎo)致腹下神經(jīng)損傷(圖1)。該間隙解剖標志前方為直腸上動脈，后方為腹下神經(jīng)前筋膜。手術(shù)過程中避免向盆腔方向過多游離，以免誤入歧途，損傷神經(jīng)，而應(yīng)該盡早向腸系膜下動脈(IMA)根部游離，因為越靠近根部，該間隙越清晰，有利于正確間隙的確認及錯誤間隙的及時矯正。

2.IMA/腸系膜下靜脈(IMV)處理：進入正確的間隙后，首先向頭側(cè)及外側(cè)適當擴展，即左側(cè)Todlt's間隙，有時可顯露左側(cè)輸尿管；解剖IMA根部，打開其血管鞘，有助于血管的處理。關(guān)于IMA高位和低位結(jié)扎的問題仍然存在爭議[7-10]，目前分為兩大陣營。一般認為高位結(jié)扎淋巴結(jié)清掃更加徹底，有助于降低吻合張力，且操作更加簡便，能夠節(jié)省手術(shù)時間；而低位結(jié)扎，即保留左結(jié)腸動脈(LCA)，有助于增加吻合口血運，降低吻合口漏發(fā)生率；這些觀點均有待于高級別隨機對照研究(RCT)的進一步證實。從膜解剖的角度考慮，高位結(jié)扎似乎更加合理，因為高位結(jié)扎有助于保持信封結(jié)構(gòu)的完整，保證淋巴結(jié)en bloc徹底清掃，而低位結(jié)扎勢必會破壞系膜的完整性，有可能導(dǎo)致第五轉(zhuǎn)移的發(fā)生[11]。綜合我們自己的經(jīng)驗及文獻報道，我們主張個體化處理。多數(shù)情況下建議IMA/IMV高位結(jié)扎，并完成No.253淋巴結(jié)en bloc清掃(圖2)，某些情況下建議進行低位結(jié)扎，保留LCA，主要包括：(1)高齡、合并癥多，尤其合并糖尿病、動脈粥樣硬化等；(2)LCA分支部位靠近根部(一般4 cm以內(nèi))；(3)腫瘤分期較早。建議進行血管鞘內(nèi)解剖，有助于血管的處理，然后完成No.253淋巴結(jié)清掃(圖3)。腸系膜下靜脈離斷水平與高位結(jié)扎及低位結(jié)扎直接相關(guān)。高位結(jié)扎時離斷水平可達空腸起始段左側(cè)，應(yīng)注意往往有左結(jié)腸動脈與之伴行，需一并處理，IMV一般不于胰腺下緣水平離斷；低位結(jié)扎時一般位于左結(jié)腸動脈分支水平。IMA及IMV處理的同時，應(yīng)隨之擴展左Toldt's間隙，且間隙擴展應(yīng)先于血管處理，解剖層面清晰，有助于保護輸尿管，且即使出血也能及時控制。

3.左Toldt's間隙融合筋膜線：IMA/IMV處理完成后，進一步向頭側(cè)、外側(cè)擴展左Toldt's間隙，助手保持足夠張力，層面準確，鈍性銳性游離相結(jié)合，此時可見到融合筋膜線，又稱左Toldt's筋膜線，前方為結(jié)腸固有筋膜，后方為腎前筋膜，即Gerota筋膜，該筋膜線為質(zhì)控的解剖標志之一(圖4)。輸尿管及生殖血管位于腎前筋膜后方，在解剖層面準確的情況下，不必予以常規(guī)顯露，而應(yīng)該呈現(xiàn)“隔膜見管”“霧里看花”的效果。輸尿管完全暴露，反而說明游離過深，層面不準確。因為開始時乙狀結(jié)腸外側(cè)腹膜已經(jīng)游離，從內(nèi)側(cè)可以與外側(cè)游離間隙會師；也可以從內(nèi)側(cè)置入腔鏡紗，轉(zhuǎn)向外側(cè)游離，內(nèi)外結(jié)合徹底游離乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸下段及直腸上段。至此上方血管處理及腸管游離的處理完成，轉(zhuǎn)向盆腔方向直腸的游離。

4.直腸后間隙與Waldyer筋膜：直腸上段的游離相對簡單，首先游離后方，然后游離直腸側(cè)方系膜至腹膜反折處；而腹膜反折以下直腸的游離為直腸癌TME手術(shù)的難點所在，總體上應(yīng)遵循“先后方，再前方，最后側(cè)方”的順序進行，當然這個游離順序也是循環(huán)往復(fù)、交替進行的。

直腸后間隙位于直腸固有筋膜與腹下神經(jīng)前筋膜之間，與上方的左Toldt's間隙相延續(xù)，游離時要求助手保持足夠的張力，銳性切開后進入疏松的直腸后間隙，可以見到發(fā)絲樣結(jié)構(gòu)，俗稱為“天使的發(fā)絲”；繼續(xù)向盆底游離，至第四骶骨(S4)平面間隙突然消失，即到達骶骨直腸筋膜(Waldyer Fascia)(圖5)，銳性切開該筋膜后可再次見到發(fā)絲樣結(jié)構(gòu)，從而進入肛提肌上間隙；將該間隙向兩側(cè)充分擴展，為側(cè)壁的游離打好基礎(chǔ)。

5.直腸前間隙與鄧氏筋膜：直腸后方充分游離后，切開兩側(cè)帳篷樣菲薄的直腸側(cè)方系膜到達盆底，于腹膜反折上方1.0～1.5 cm切開盆底腹膜，即到達鄧氏筋膜(Denonvilliers Fascia)前方(圖6、7)。也有人主張于腹膜反折處切開，于鄧氏筋膜后方游離，以利于保護血管神經(jīng)束。鄧氏筋膜在女性病人可能不太明顯，出現(xiàn)率大約20%～30%。于精囊腺根部離斷鄧氏筋膜，進入直腸前間隙繼續(xù)向尾側(cè)游離。

6.直腸側(cè)韌帶：后方與前方游離完成后，兩側(cè)直腸側(cè)韌帶清晰可見；直腸側(cè)韌帶包含直腸中血管及盆叢發(fā)出支配直腸的神經(jīng)，予以銳性切斷，可有效減少出血，避免盆叢損傷(圖8、9)。直腸側(cè)韌帶的說法其實存在爭議，因為并沒有堅韌的韌帶樣結(jié)構(gòu)，按照膜解剖理論稱之為直腸側(cè)方系膜或許更為妥當。

7.直腸末端游離：直腸的游離按后、前、兩側(cè)順序的螺旋往復(fù)式向下方游離，最后到達直腸末端；其后方的解剖標志為腔隙韌帶(Hiatal韌帶)(圖10)，切斷后即進入肛提肌裂孔；兩側(cè)游離至肛提肌裂孔時可見到一層膜樣結(jié)構(gòu)，池畔等[12]將其命名為“TME終點線”(圖11，圖12)；前方到達直腸尿道隔或直腸陰道隔。直腸末端已無系膜及脂肪組織覆蓋，可以清晰的見到腸壁。為保證足夠切緣，有時需要在肛提肌裂孔內(nèi)繼續(xù)游離。

8.遠端腸管離斷及吻合質(zhì)控：保證足夠的遠切緣也是TME的重要步驟，腸管遠切緣一般要求達到2 cm，系膜游離距離為5 cm。對于低位直腸癌，可以通過直腸指診或術(shù)中腸鏡確定腫瘤下緣位置；如果腫瘤位置不能明確，或腫瘤位置太低，無法腔鏡下閉合，可以借鑒經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)(TaTME)和內(nèi)括約肌切除術(shù)(ISR)，由會陰組經(jīng)肛門離斷直腸或肛管，以保證足夠的遠切緣。腸管離斷后檢查手術(shù)野，盆腔無明顯脂肪殘留，盆叢、左右腹下神經(jīng)及腹下神經(jīng)叢均完整保留。修剪系膜后作輔助切口提出近端腸管，切除腫瘤，確認血運良好后置入合適型號吻合器抵釘座；重新建立氣腹，腹腔鏡監(jiān)視下完成無張力吻合，吻合前確定系膜無扭轉(zhuǎn)，腸管在骶前盡量處于平鋪狀態(tài)；必要時游離脾曲降低張力；如行ISR手術(shù)或極低位TaTME手術(shù)可能需要行手工吻合。吻合完成后常規(guī)行充氣或美藍試驗測定吻合口是否牢固[15]；情況允許時“狗耳朵”部位可加固縫合；如吻合質(zhì)量不滿意，或者合并多個吻合口漏高危因素，建議行預(yù)防性近端腸管造口。

9.標本質(zhì)控：結(jié)合文獻報道，TME手術(shù)標本質(zhì)量可以分為A、B、C三級[13-14]。A級為高質(zhì)量TME，直腸系膜完整，盆臟層筋膜無破損或破損深度<5 mm，標本呈圓柱形；B級為中等質(zhì)量，直腸系膜較完整，盆臟層筋膜表面存在>5 mm的缺損，未見腸壁肌層，標本呈近圓錐狀；C級為較差的TME標本，直腸系膜不完整，缺損較多，可見腸壁肌層，標本呈圓錐狀。按照上述手術(shù)方法游離，做好每一步質(zhì)控后，可獲得理想的TME手術(shù)標本(圖13)。

三、實用技巧

為保證TME手術(shù)的質(zhì)量，有些實用技巧也是不可或缺的，其中包括：(1)能量工具靈活應(yīng)用。腹腔鏡直腸癌手術(shù)中超聲刀為主流器械，但電鏟、電凝鉤等電器械也有其獨有的優(yōu)點，應(yīng)結(jié)合使用，揚長避短，有利于手術(shù)的流暢進行。(2)懸吊-磨刀不誤砍柴工。女性病人懸吊子宮，男性病人懸吊膀胱對于低位直腸癌手術(shù)均能夠改善術(shù)野和顯露，從而有利于TME手術(shù)的實施。(3)鞋帶提拉直腸，作用和懸吊一樣，尤其對于骨盆狹小的男性病人、系膜質(zhì)地脆弱，不易提拉，以及助手經(jīng)驗不足等情況下。(4)充分發(fā)揮吸引器的作用。游離直腸中下段時，助手靈活應(yīng)用吸引器可以及時吸煙，清除盆腔積液，保證良好的術(shù)野，而且有助于直腸系膜的裸化，應(yīng)大力提倡。(5)團隊配合。默契的團隊配合對于保證TME質(zhì)量也非常重要，應(yīng)注意培養(yǎng)人員相對固定的手術(shù)團隊。

四、總結(jié)

腹腔鏡直腸癌TME手術(shù)應(yīng)該是結(jié)直腸手術(shù)中難度最大的，尤其對于肥胖、骨盆狹小的低位男性直腸癌病人。因此，需要手術(shù)團隊密切配合，將各個質(zhì)控環(huán)節(jié)完成好，才能兼顧根治性與功能保護，完成做到高質(zhì)量的TME手術(shù)，使病人最大程度獲益。