血清淀粉樣蛋白A 等檢測(cè)用于支原體肺炎與病毒感染鑒別診斷的價(jià)值分析

曹穎 曾連英( 通訊作者) 黃玉霞 蔡偉雄 胡春毓

( 博羅縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 廣東 博羅 516100)

肺炎支原體（MP）是導(dǎo)致兒童發(fā)生氣管炎、支氣管炎和肺炎常見的病原體之一，在兒童社區(qū)獲得性肺炎（CAP）感染中，約40%為MP 引起。肺炎支原體肺炎（MPP）常年均可發(fā)生，以冬春季常見[1]。盡管肺炎支原體可不導(dǎo)致感染，或?qū)е赂腥竞蟪３？梢宰韵?，但若遷延不愈，可最后發(fā)展成頑固性MPP，是導(dǎo)致兒童死亡率升高的重要原因之一[2]。臨床上診斷MPP 的診斷目前的主要熱點(diǎn)是尋求高敏感性和特異性的輔助診斷的生物標(biāo)志物。血清淀粉樣蛋白A（SAA）是近年來研究較多的一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在診斷感染性疾病中有較高的敏感度和特異度。我院將SAA 的檢測(cè)用于MPP 的輔助診療中，取得了較為理想的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 MPP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《兒童支原體肺炎診治專家共識(shí)》[3]對(duì)MPP 進(jìn)行診斷，納入標(biāo)準(zhǔn)為（1）有咳嗽、發(fā)熱等臨床癥狀；（2）有肺炎的影像學(xué)證據(jù)；（3）入院24 小時(shí)內(nèi)MP 抗體滴度（IgM+IgG）≥1:160；（4）在疾病的急性期/恢復(fù)期觀察到有雙份血清抗體的滴度呈4 倍及以上的升高。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往慢性肺部疾病史；（2）反復(fù)呼吸道感染，但非MP 引起者。

1.2 病毒組和健康對(duì)照組的納入

選擇同期在我院進(jìn)行就診，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室診斷為病毒性感染者，納入病毒組，同時(shí)選擇在我院進(jìn)行兒童入學(xué)健康體檢的兒童作為對(duì)照組。三組在年齡和性別上具有同質(zhì)性，不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異性。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

對(duì)納入的所有研究對(duì)象，采集外周血，對(duì)血樣進(jìn)行血常規(guī)、PCT、CRP 和SAA 的檢測(cè)，血常規(guī)中WBC 的檢測(cè)采用深圳邁瑞的BC-5390 CRP 血球儀，其參考值范圍是5 ～12×109/L；PCT 的檢測(cè)采用電化學(xué)發(fā)光法，儀器和試劑采用羅氏診斷產(chǎn)品（上海）有限公司的降鈣素原檢測(cè)試劑盒，其陰性檢測(cè)意義的參考值范圍是0 ～0.05ng/ml；CRP 的檢測(cè)采用化學(xué)發(fā)光法，儀器為日立7600，試劑購自北京華宇億康生物工程技術(shù)有限公司，其陰性檢測(cè)意義的參考值范圍是＜5.0mg/L。SAA 的檢測(cè)采用免疫熒光層析法，儀器采用廣州藍(lán)勃生物科技有限公司AFS—1000 儀，試劑購自廣州市微米生物科技有限公司的血清淀粉樣蛋白A 測(cè)定試劑，其陰性檢測(cè)意義的參考值范圍是＜5.0mg/L。甲型和乙型流感病毒檢測(cè)采用金標(biāo)法，試劑和儀器來自廣州萬孚科技有限公司。肺炎支原體的檢測(cè)采用凝集法，以1:80 為判別陽性的滴度，MPP 判別標(biāo)準(zhǔn)見1.1。所有的血樣在抽血后半小時(shí)內(nèi)上機(jī)，儀器在檢測(cè)樣本前均進(jìn)行定標(biāo)，樣本的變異系數(shù)在可控范圍內(nèi)，確保檢驗(yàn)質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用One-way ANOVA 檢驗(yàn)對(duì)年齡進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，WBC、PCT、CRP、SAA 和SAA/CRP，采用非參數(shù)檢驗(yàn)的Kruskal-walls k 個(gè)樣本獨(dú)立檢驗(yàn)法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)值以四分位間距（P25，P75）表示，卡方檢驗(yàn)對(duì)納入兒童的性別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，使用受試者工作特征曲線（ROC）比較WBC、PCT、CRP、SAA 和SAA/CRP 的診斷效能，以曲線下面積（AUC）判斷診斷效果，所有的檢驗(yàn)結(jié)果以P ＜0.05為檢測(cè)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 一般人口學(xué)結(jié)果

本研究納入了經(jīng)臨床診斷為MPP 的兒童227 例，年齡4.26±1.36歲，對(duì)照組101例，年齡4.51±0.93歲，鑒別診斷組（病毒組）的兒童206 例，年齡4.36±1.45 歲，三組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.127）。對(duì)照組男童59 人（58.4%），MPP 組男童114 人（50.2%），病毒組男童101 人（49.0%），三組比較性別無顯著性差異（P 值為0.276）。

2.2 MPP 組、病毒組和健康對(duì)照組WBC、PCT、CRP、SAA 和SAA/CRP 檢測(cè)結(jié)果分析

MPP 組和病毒組的WBC、PCT、CRP、SAA 和SAA/CRP 的檢測(cè)值均高于健康對(duì)照組，三組比較其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（所有P值均＜0.001），見表1。MPP 組的SAA 和SAA/CRP 的檢測(cè)值均高于病毒組，兩組比較其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 值均＜0.001）。

表1 三組感染指標(biāo)的比較

2.3 WBC、PCT、CRP、SAA 和SAA/CRP 的診斷效能分析

WBC 診斷MPP 的截?cái)嘀禐?.89×109/L，其靈敏度和特異度分別為58.6%和80.2%，其診斷MPP 的AUC 為0.687。PCT 診斷MPP 的截?cái)嘀禐?.06ng/ml，其AUC 為0.910。CRP 診斷MPP 的截?cái)嘀禐?.83mg/L，其AUC 為0.970。SAA/CRP 診斷MPP 的截?cái)嘀禐?.78，其AUC 為0.979。SAA 診斷MPP 的截?cái)嘀禐?1.49mg/L，其靈敏度和特異度可達(dá)94.3%和99.0%，其AUC 高達(dá)0.996，見表2 和圖1。

表2 三種感染指標(biāo)對(duì)MPP 的診斷效能比較

圖1 WBC、PCT、CRP、SAA 和SAA/CRP 診斷MPP 的ROC 曲線

3.討論

肺炎支原體是目前已檢測(cè)到的，無細(xì)胞壁且能夠在培養(yǎng)基上獨(dú)立生活的最小病原微生物[4]，人們對(duì)支原體呼吸系統(tǒng)疾病的臨床表現(xiàn)，傳播方式和程度的表征以及血清學(xué)檢測(cè)的發(fā)展始于40 多年前。但是，當(dāng)時(shí)對(duì)于這種支原體如何與宿主細(xì)胞相互作用并破壞宿主細(xì)胞，影響免疫系統(tǒng)以及其在呼吸道以外介導(dǎo)疾病的程度知之甚少。

由于肺炎支原體感染的確診依賴于收集急性期和恢復(fù)期雙份血清檢測(cè)抗體滴度[5]，加之肺炎支原體引起的感染臨床表現(xiàn)與細(xì)菌或呼吸道病毒感染的臨床表現(xiàn)相似，導(dǎo)致臨床醫(yī)師無法輕易的將支原體呼吸道感染與細(xì)菌或呼吸道病毒感染的臨床表現(xiàn)區(qū)分開來[6]。因此無法了解肺炎支原體在患病人群中的發(fā)生頻率，加上抗生素的使用不規(guī)范，使得未經(jīng)系統(tǒng)治療的患者繼續(xù)在家庭、學(xué)校和社區(qū)傳播感染，促進(jìn)了肺炎支原體在易感人群中的傳播[7]。因此，尋求一種高敏感性、特異度的生物標(biāo)志物用于肺炎支原體感染的輔助診斷，迫在眉睫。

對(duì)于肺炎支原體輕癥患者，全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、電解質(zhì)、肝功能和腎功能正常的患者可能正常，疾病無法判斷，輕癥者的CRP可出現(xiàn)輕度升高[8]。有研究表明，在出現(xiàn)嚴(yán)重感染的患者中，尤其當(dāng)病情發(fā)展到重癥難治性肺炎時(shí)，炎癥標(biāo)志物CRP 和中性粒細(xì)胞百分比可顯著升高[9]。

血清淀粉樣蛋白A 主要是一種由肝臟產(chǎn)生對(duì)促炎細(xì)胞因子反應(yīng)的、由活化的單核細(xì)胞分泌的急性期蛋白，在機(jī)體身體健康時(shí)無法檢測(cè)出，一旦發(fā)生感染后，SAA 的濃度與健康狀態(tài)時(shí)相比，水平可快速升高至基線值的數(shù)千倍[10]。當(dāng)炎癥發(fā)生后3～6 小時(shí)，可監(jiān)測(cè)到SAA 的水平呈快速升高，在炎癥發(fā)生后的2 ～3 天內(nèi)，達(dá)到血液中的峰度值，然后再緩慢恢復(fù)到基線水平。盡管SAA 和CRP 均為急性期的蛋白，代表了急性炎癥最敏感的血漿生物標(biāo)志物，但根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度，SAA 的濃度可增加數(shù)千倍，在感染性疾病的診斷中應(yīng)用非常廣泛[11]。研究顯示，CRP 恢復(fù)基線水平的速度遠(yuǎn)高于SAA，因此其敏感度和特異度不及SAA[12]。本研究結(jié)果與之類似，在所有的炎癥標(biāo)志物中，SAA 用于輔助診斷MPP 的敏感度和特異度最高，ROC 曲線下的面積達(dá)到了0.996，表明SAA 用于輔助診斷MPP 具有優(yōu)越性，因此可視為MPP 輔助診斷和監(jiān)測(cè)的最佳生物標(biāo)志物，用于兒童MPP 感染的日常監(jiān)測(cè)。