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    非手術(shù)治療巨大型腰椎間盤突出癥30 例臨床分析

    2020-06-19 02:35:28張宏
    醫(yī)藥前沿 2020年7期
    關(guān)鍵詞:代償芍藥體征

    張宏

    (山西大同大學(xué)附屬醫(yī)院 山西 大同 037005)

    腰椎間盤突出后,破壞了原來脊柱及椎間力的平衡,機體為了建立和維持新的平衡,腰脊呈現(xiàn)出一系列生物力學(xué)代償。按常理,突出越小,機體越容易很快地代償適應(yīng),突出越大,越難以完成代償適應(yīng)。但實際上,影像學(xué)改變與臨床癥狀和體征,是不成正比的,并且隨著近年來核磁共振等檢查設(shè)備在“體檢中心”的普及,越來越多的無癥狀的巨大型突出“患者”被發(fā)現(xiàn)。

    筆者于2017 年7 月—2019 年7 月接診了30 例有臨床癥狀和體征、但神經(jīng)損傷的癥狀和體征并不“過度”的“巨大型”腰椎間盤突出癥患者,觀察非手術(shù)治療的效果?,F(xiàn)總結(jié)報告如下:

    1.臨床資料

    1.1 一般資料

    本組患者30 例,男13 例,女17 例,年齡22 ~55 歲,平均43.5 歲,病程一個月至2 年,平均3.5 個月,癥狀主要表現(xiàn)為腰骶憋痛伴一側(cè)髖部困痛、下肢麻木、足部發(fā)涼感,或伴一側(cè)下肢麻木疼痛。其中,雙下肢交替疼痛麻木者6 例,拇趾背伸或跖屈肌力Ⅳ級或以上者30 例,3 例出現(xiàn)輕度足下垂表現(xiàn)。所有患者均行腰椎MRI 檢查,突出椎間盤向后超過椎管矢狀徑1/2 或以上,所有巨大型突出患者均伴有相鄰階段的膨出或輕度突出。巨大型突出節(jié)段,L3-4 有2 例,L4-5 有21 例,L5-S1 有6 例,L4-5 及L5-S1 同時巨大型突出1 例。

    1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

    ①腰椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)[1]。②MRI 掃描檢查可見突出的髓核組織超過椎管矢狀徑1/2,硬膜囊受壓變形。

    1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

    ①伴有馬尾綜合征者。②一例或雙側(cè)下肢肌力Ⅳ級以下。③骨密度屬于重度骨質(zhì)疏松,新發(fā)生的椎體壓縮性骨折。④腰椎結(jié)核或影響治療的其他嚴(yán)重疾患。⑤不能配合完成療程或資料不完善者。

    2.治療方法

    2.1 對于不能堅持標(biāo)準(zhǔn)坐位10 分鐘以上者,先行“理筋推拿”“穴位膏藥貼敷”“中藥辨證施治”,隔日治療一次。平素在家臥床制動休養(yǎng),建議硬板床上墊8cm 厚度的高密度重體海綿墊,給予腰脊骨盆“零壓力、全承扶”,下床時佩戴醫(yī)用腰圍護(hù)腰。

    2.1.1 理筋推拿 患者取患側(cè)在上之側(cè)臥位,術(shù)者對患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)至坐骨結(jié)節(jié)周圍痙攣緊張的軟組織,進(jìn)行分筋理筋推拿,力度由輕漸重,再由重到適中,直至患者“壓痛感”明顯減弱或消失,時間大約20 ~30 分鐘。

    2.1.2 穴位膏藥貼敷 醫(yī)院常用的“虎骨膏”或其他“止痛膏藥”剪成所需大小即可應(yīng)用??扇』紓?cè)“全息足穴”之腰穴及患側(cè)脛骨后內(nèi)側(cè)中點阿是穴。

    2.1.3 中藥辨證施治 一般分為表、里癥用藥,按中醫(yī)應(yīng)屬“筋痹”“痙癥”范疇。①中醫(yī)治則,有表癥者,當(dāng)先解表,突出癥伴汗出怕風(fēng)、脈浮緊等,屬表癥或兼表癥,用桂枝芍藥知母湯與越婢湯加減。②無表癥的,直接用“芍藥甘草湯”送服“血府逐瘀膠囊”和“金匱腎氣丸”。對于情緒特別緊張的,用“甘麥大棗加芍藥湯”送服“血府逐瘀膠囊” 和“金匱腎氣丸”。

    2.2 對于能堅持標(biāo)準(zhǔn)坐位10 分鐘以上者,先行馮天有教授創(chuàng)立的新醫(yī)正骨療法,再做上述處置。

    新醫(yī)正骨療法,又稱“脊柱定點旋轉(zhuǎn)復(fù)位法”。分推法和扳法兩種,筆者先用推法,然后根據(jù)需要用扳法做為補充,每周1 ~3 次。具體做法,以患者第4 腰椎右偏逆時針旋轉(zhuǎn)位移為例簡述推法?;颊叨俗诜降噬希o靠背),兩腳分開與肩同寬。醫(yī)生正坐患者之后,以右手拇指定位于患者第4腰椎棘突右下角,左手自患者左腋下伸向前,手掌心部握住患者右肩,囑患者臀部正坐不準(zhǔn)移動,然后醫(yī)者搭肩之手引導(dǎo)患者輕輕左轉(zhuǎn),同時慢慢低頭,保持扭力中心在患椎拇指下,當(dāng)感覺拇指下椎體輕微錯動感后,立即停止軀干旋轉(zhuǎn)動作,并用搭肩之手把患者緩慢送回。扳法:醫(yī)者左手換成右手,右手換成左手,引導(dǎo)患者輕輕右轉(zhuǎn),動作要領(lǐng)同推法[2]。

    2.3 腰部核心肌群功能鍛煉指導(dǎo)所謂核心肌群,指的是位于腹部前后環(huán)繞著身軀,負(fù)責(zé)保護(hù)脊柱穩(wěn)定的重要肌肉群。

    2.3.1 簡單的運動方法 拱橋式運動(如圖1),

    圖1 拱橋式運動

    小燕飛運動(如圖2),

    圖2 小燕飛運動

    交叉支撐運動(如圖3)。

    圖3 交叉支撐運動

    2.3.2 對于癥狀體征較重的患者,筆者反對過早進(jìn)行功能鍛練,否則會使損失的速度超過自愈的速度。為避免腫大的神經(jīng)根受到過度刺激使病情加重,在患者能忍痛步行20 分鐘以上后,允許并指導(dǎo)其功能鍛練。

    3.療效評定

    采用日本骨科學(xué)會腰椎JOA 評分,總分為29 分,分值越高表示功能恢復(fù)越好,改善率=(治療后評分-治療前評分)/(29-治療前評分)×100%。改善率75%~100%為優(yōu),50%~74%為良,25%~49%為可,0%~24%為差[3]。

    4.結(jié)果

    治療后患者改善率為優(yōu)12 例,良9 例,可7 例,差2 例,優(yōu)良率為70%,總有效率為93.3%。

    5.討論

    筆者認(rèn)為腰椎間盤突出癥,之所以產(chǎn)生“癥”,除了腰椎間盤突出的因素,尚有其它因素,其中,腰椎間盤突出后,脊柱和骨盆以及相關(guān)肌群對突出階段異常生物力學(xué)特征的代償,是重要因素之一。其次,是異常生物力學(xué)特征對神經(jīng)根的刺激,以及繼發(fā)的神經(jīng)根無菌性炎癥。

    馮氏新醫(yī)正骨認(rèn)為,腰椎間盤突出癥,之所以產(chǎn)生“癥”,是因為單(多)個椎體移位造成的[4]。腰椎間盤突出發(fā)生的同時,引發(fā)椎體位移,導(dǎo)致關(guān)節(jié)突、關(guān)節(jié)面錯位,改變了關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎間韌帶及椎間盤的張力,也可使相應(yīng)的椎間孔及椎管矢狀徑變小,破壞了脊椎間的內(nèi)在平衡,引起外在平衡(肌肉支架)的相應(yīng)改變。機體為了增大椎間孔和椎管的矢狀徑,減輕或消除神經(jīng)、血管受壓,就出現(xiàn)腰肌強硬、僵直、疼痛、活動受限及代償性脊柱曲線,如果人體很快地代償適應(yīng),則癥狀隨之消失,如果失代償,就會出現(xiàn)局部乃至整個脊柱關(guān)節(jié)紊亂的臨床表現(xiàn),并因“椎間異常扭力”造成神經(jīng)根相應(yīng)癥狀和體征。

    判斷單多個椎體位移的標(biāo)準(zhǔn)是手法觸診腰部的四大體征:①患椎棘突位置向左或向右偏斜。②患椎上下椎間隙寬窄不等。③患椎棘突旁壓痛,或伴有向下肢反射痛。④患處棘上韌帶有條索樣縱行剝離,觸之鈍厚,壓痛明顯。根據(jù)觸診的結(jié)果確定患椎以及手法復(fù)位的方向。手法復(fù)位后再次觸診根據(jù)體征的變化做為評估療效的標(biāo)準(zhǔn)之一。

    神經(jīng)根應(yīng)激性炎性水腫學(xué)說,為中醫(yī)治療腰椎間盤突出癥提供了依據(jù)。①本著中醫(yī)有表癥當(dāng)先解表的原則,對疼痛較重兼有惡風(fēng)出汗脈浮緊的患者,主以桂枝芍藥知母湯合越婢湯加減,桂枝芍藥知母湯主治諸肢節(jié)疼痛,身體尪羸,腳腫如脫,適用于兼有表癥的各種下肢疼痛,現(xiàn)今廣泛應(yīng)用于風(fēng)濕、類風(fēng)濕、強直性脊柱炎等自身免疫性疾病的治療。越婢湯,宣肺泄熱,散水消腫,適用于兼有表癥的軀體組織水腫。會方后,寒熱并用,化瘀行水,可緩解機體的免疫應(yīng)激狀態(tài),減輕神經(jīng)根應(yīng)激性水腫。②無表癥者,用甘麥大棗合芍藥湯送服血府逐瘀膠囊和金匱腎氣丸。芍藥甘草湯又名去杖湯,對下肢痙攣性疼痛有一定療效。甘麥大棗湯,對各種原因引起的心理緊張及肌緊張均有一定療效。對于氣滯血瘀導(dǎo)致的肢體疾患和神經(jīng)系統(tǒng)疾患,血府逐瘀湯均有一定療效。金匱腎氣丸,溫補腎陽,化氣行水。諸藥合用,對于機體的應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)和神經(jīng)根應(yīng)激性炎性水腫,可進(jìn)行良性干預(yù)。

    軟組織外科學(xué)創(chuàng)始人宣蟄人提出,椎間盤突出癥所致的腰腿痛,大部分是由椎管外軟組織無菌性炎癥引起的。筆者通過對相關(guān)盆帶肌群痙攣組織的推拿按摩、分筋理筋,對患者痛閾的提高和疼痛癥狀的暫時緩解,??闪⒏鸵娪?。

    既往巨大型腰椎間盤突出癥屬于手法禁忌癥,筆者認(rèn)為,如果巨大型突出沒有造成嚴(yán)重的神經(jīng)損傷,是可以嘗試以手法為主的非手術(shù)綜合治療方案的。但是,行新醫(yī)正骨手法時,一定要“準(zhǔn)、穩(wěn)、輕、巧”。如果因為椎周軟組織痙攣、關(guān)節(jié)絞索等原因,首次手法時未調(diào)動椎體,切不可求功心切、反復(fù)試調(diào),甚或加大力度,本著降低損傷的速度、加快自愈的速度的原則,亦不可鼓勵患者過早的進(jìn)行康復(fù)鍛煉,而應(yīng)該加強對患者進(jìn)行疼痛管理教育。

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