宮腔鏡陰式子宮疤痕妊娠病灶清除修補(bǔ)術(shù)的臨床效果分析

楊嵐 文清華 劉斯穎 王麗峰

（廉江市人民醫(yī)院婦科 廣東 廉江 524400）

子宮疤痕妊娠（CSP）是由于各種子宮手術(shù)后，子宮內(nèi)膜及肌層愈合效果不佳，子宮手術(shù)部位出現(xiàn)一個(gè)外向?qū)m腔凸起與宮腔相連的憩室狀病變。臨床癥狀主要表現(xiàn)為停經(jīng)后陰道異常出血、可伴下腹痛，甚至部分患者不具典型性癥狀，進(jìn)一步發(fā)展誘發(fā)子宮破裂、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的幾率較高，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1-2]。其治療核心導(dǎo)向?yàn)闅⑴?、清除病灶、最大程度的抑制出血或減少出血量最大限度保留生育功能。治療方法主要包括藥物保守治療、宮腔鏡、介入、經(jīng)腹/腹腔鏡或經(jīng)陰道子宮疤痕妊娠病灶清除+疤痕憩室修補(bǔ)、腹腔鏡或?qū)m腔鏡下疤痕妊娠病灶切除術(shù)、子宮切除術(shù)等。為探析宮腔鏡下行陰式子宮疤痕妊娠的臨床效果，回顧性分析60 例行剖宮產(chǎn)，子宮疤痕妊娠患者，分別行腹腔鏡疤痕妊娠病灶清除修補(bǔ)術(shù)與宮腔鏡陰式子宮疤痕妊娠病灶清除修補(bǔ)術(shù)的臨床效果，報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取本院于2016 年1 月—2019 年1 月收治的60 例行剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠患者，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各30 例。對(duì)照組患者年齡26 ～39（32.5±6.5）歲，觀察組患者年齡24～43（33.4±9.6）歲患者的一般資料不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組：行腹腔鏡子宮疤痕妊娠病灶清除修補(bǔ)術(shù)?；颊咧糜诎螂捉厥?，予以全麻，嚴(yán)格按照無菌標(biāo)準(zhǔn)對(duì)手術(shù)部分開展消毒、敷巾。于臍緣下作長度約為1cm 的橫向切口，緩慢插入氣腹針，保證置入腹腔后，注入二氧化碳建立人工氣腹，穿刺保護(hù)Trocar，探入腹腔鏡，于左下腹作2 個(gè)長度為5mm 的切口，于右下腹合適位置作一個(gè)長度5mm 的切口；穿刺Trocar，置入手術(shù)鉗，常規(guī)探查子宮、附件、是否局域粘連及異常腹水等情況。若患者屬于內(nèi)生型疤痕妊娠，可實(shí)施負(fù)壓吸宮術(shù)，清除妊娠物后，于子宮疤痕相對(duì)最薄弱處開始修補(bǔ)；而若屬于外生型，可實(shí)施子宮動(dòng)脈臨時(shí)阻斷術(shù)，術(shù)后開展妊娠物清除+憩室修補(bǔ)整形（由于外生型CSP（即Ⅱ型）的孕囊種植相較于I型更深，強(qiáng)行實(shí)施清宮術(shù)，不僅僅清除不徹底，且易發(fā)生由于疤痕處平滑肌收縮差而造成大出血）。

觀察組：明確診斷子宮疤痕妊娠后，行宮腔鏡陰式子宮疤痕妊娠病灶清除修補(bǔ)術(shù)?；颊咧糜诎螂捉厥?，顯露宮頸，生理鹽水注射分離宮頸膀胱間隙，橫向頓銳性分離陰道前壁宮頸膀胱間隙，上推膀胱到膀胱返折腹膜上緣，用手探查子宮下段瘢痕妊娠部位，此處張力稍大、柔軟，于疤痕妊娠處橫形切開，清除妊娠病灶，切除原疤痕組織，1-0 可吸收線間斷縫合切口后再用2-0 可吸收線連續(xù)縫合加固切口。再用2-0可吸收線連續(xù)縫合陰道前壁切口。行宮腔鏡檢查，膨?qū)m壓力維持在100mmHg，了解子宮下段瘢痕處及子宮腔內(nèi)情況，明確妊娠病灶是否完全清除干凈。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

記錄臨床各指標(biāo)情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、HCG 恢復(fù)正常時(shí)間；記錄術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況；采用世界衛(wèi)生組織與健康有關(guān)生命質(zhì)量測(cè)定量表（WHOQOL-BREF）評(píng)估患者的生活質(zhì)量[3]，單項(xiàng)分值為25 分，分值越高，即表明患者的生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將數(shù)據(jù)納入SPSS22.0 軟件中分析，計(jì)量資料比較采用t 檢驗(yàn)，并以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，并以率（%）表示，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組患者的臨床各指標(biāo)水平

結(jié)果顯示，觀察組臨床各指標(biāo)水平均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），詳細(xì)數(shù)據(jù)見表1。

表1 兩組患者的臨床各指標(biāo)水平對(duì)比（±s）

表1 兩組患者的臨床各指標(biāo)水平對(duì)比（±s）

HCG 恢復(fù)正常時(shí)間（d）觀察組 30 39.15±2.44 45.65±5.58 5.35±0.4 18.5±2.29對(duì)照組 30 48.17±3.12 57.23±4.79 7.18±0.26 31.16±4.34 t - 12.473 8.625 21.01 14.131 P - 0.0001 0.0002 0.0001 0.0001組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）住院時(shí)間（d）

2.2 對(duì)比患者WHOQOL-BREF 評(píng)分水平

結(jié)果顯示，觀察組生活質(zhì)量水平均高于對(duì)照組，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），詳細(xì)數(shù)據(jù)見表2。

表2 兩組患者的WHOQOL-BREF 評(píng)分水平比較（±s，分）

表2 兩組患者的WHOQOL-BREF 評(píng)分水平比較（±s，分）

組別 例數(shù) 社會(huì)關(guān)系 心理 生理 環(huán)境觀察組 30 24.42±0.31 22.28±2.07 24.33±0.18 21.47±3.13對(duì)照組 30 16.26±3.37 17.82±3.41 18.13±3.62 15.79±3.24 t - 13.207 6.116 9.369 6.906 P - 0.002 0.0003 0.0001 0.0001

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況

觀察組：30 例患者中，27 例術(shù)中順利，1 例由于粘連較為嚴(yán)重而中轉(zhuǎn)腹腔鏡治療。2 例由于術(shù)后出血較多給予球囊壓迫，24h 后恢復(fù)正常。

對(duì)照組：30 例患者中，20 例手術(shù)順利，2 例由于出血較多且難以控制而實(shí)施緊急開腹止血，5 例由于術(shù)前評(píng)估可能存在出血傾向而中轉(zhuǎn)實(shí)施雙側(cè)子宮動(dòng)脈臨時(shí)阻斷術(shù)，3 例由于術(shù)后出血較多給予球囊壓迫，24h 后恢復(fù)正常。

3.討論

子宮疤痕妊娠（CSP）的發(fā)病機(jī)制現(xiàn)階段并不具統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)定論，相關(guān)研究表明，多為子宮下緣切口愈合效果不佳而致使內(nèi)膜與切口疤痕之間形成輕微性的細(xì)微裂隙，導(dǎo)致底蛻膜發(fā)育水平較差，薄弱的肌層在下次妊娠時(shí)，可由于細(xì)胞的滋養(yǎng)而直接侵入，甚至形成植入，最終穿透子宮肌層形成子宮疤痕妊娠。

現(xiàn)階段臨床治療子宮疤痕妊娠的方法較多，主要包括藥物保守治療、宮腔鏡、介入、經(jīng)腹、腹腔鏡或經(jīng)陰道清除病灶+修補(bǔ)、子宮切除術(shù)、以及綜合治療（如藥物聯(lián)合手術(shù)治療）等[4-5]。單一實(shí)施MTX藥物治療，治療周期較長，患者β-HCG下降時(shí)間緩慢，治療過程中存在大出血可能，療效不確切。清宮術(shù)在臨床上相對(duì)來說風(fēng)險(xiǎn)更大，子宮穿孔及、大出血等發(fā)生率較高，臨床主張不使用；介入性治療主要應(yīng)用于病灶體積較大、具有大出血情況的患者，此手段可大幅度減少出血量，降低盆腔臟器官組織血供影響。但該手段存在一定的局限性，其對(duì)操作設(shè)備的要求較高，而同時(shí)易發(fā)生腹痛、發(fā)熱、卵巢早衰等并發(fā)癥，加之檢查費(fèi)用較高，臨床使用率不高；局部病灶清除術(shù)是近年治療剖宮產(chǎn)后疤痕妊娠廣泛應(yīng)用的方法，綜合安全性較高[6]。

腔鏡是屬于微創(chuàng)治療方式之一，于直視條件下觀察宮腔情況，明晰宮腔內(nèi)膜及輸卵管開口情況及疤痕妊娠具體方位，于高術(shù)野條件下明確疤痕部妊娠物是否完全清除。

陰式手術(shù)清除妊娠組織物及同時(shí)修補(bǔ)薄弱的子宮下段疤痕，手術(shù)創(chuàng)傷小，成功率高。術(shù)后患者恢復(fù)快無后遺癥，保留正常生育功能。相較于傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。宮腔鏡能直接觀察宮頸管及宮腔內(nèi)情況，同時(shí)處理宮腔原發(fā)問題，具有多病聯(lián)治的優(yōu)勢(shì)[7]。

本次結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量等各指標(biāo)水平均低于對(duì)照組，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。腹腔鏡清除術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷較小，促進(jìn)恢復(fù)，術(shù)中可實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)分離盆腔粘連同步修補(bǔ)憩室，腹腔鏡手術(shù)徹底性具有一定優(yōu)勢(shì)。但其存在缺陷，即是經(jīng)濟(jì)適用性較低，加之對(duì)術(shù)者的操作水平要求較高，對(duì)于基層醫(yī)院而言難以普及應(yīng)用；而行宮腔鏡下陰式子宮疤痕妊娠病灶清除修補(bǔ)術(shù)患者，其出血量、術(shù)后HCG 恢復(fù)時(shí)間又短于腹腔鏡組，究其原因可能在于術(shù)中創(chuàng)面相比于腹腔鏡組更小，有效清除妊娠病灶組織，手術(shù)徹底性同樣占據(jù)顯著的優(yōu)勢(shì)，可進(jìn)一步減少疤痕妊娠的再次發(fā)生。但值得一提的是，若是術(shù)中出血情況未得到有效控制，術(shù)前未合理評(píng)估粘連嚴(yán)重性而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)時(shí)，手術(shù)過程中更容易產(chǎn)生粘連分離困難而引發(fā)膀胱損傷、術(shù)后尿瘺、排尿困難、感染等癥狀，情況嚴(yán)重下還需再次開腹手術(shù)。因此，臨床工作中術(shù)前評(píng)估工作必須嚴(yán)謹(jǐn)、仔細(xì)開展，可通過超聲或MRI 明確病灶下緣與宮頸外口的間距，同時(shí)聯(lián)合婦檢診斷子宮活動(dòng)情況，綜合判斷分析患者是否具備實(shí)施經(jīng)陰道疤痕妊娠病灶切除術(shù)式的條件。

此外本研究于術(shù)后評(píng)估患者的生活質(zhì)量情況，觀察組生活質(zhì)量水平均高于對(duì)照組，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。隨著社會(huì)的進(jìn)步，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念的不斷更新發(fā)展，常規(guī)醫(yī)學(xué)模式逐步轉(zhuǎn)向?yàn)樯?心理-社會(huì)的三位一體模式[8]?；颊吒惺芑蜥t(yī)療工作，對(duì)醫(yī)療的追求不再只是局限于疾病治愈，開始注重患者心理層面的現(xiàn)實(shí)需求。因而術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)估已成為現(xiàn)階段評(píng)估手術(shù)整體療效的重要指標(biāo)之一。本研究中生活質(zhì)量水平均高于對(duì)照組，原因可能在于觀察組手術(shù)創(chuàng)傷更小，恢復(fù)較快，發(fā)生焦慮、抑郁等負(fù)向心理情緒幾率較低。

而此外值得一提的是，正常情況下，子宮峽部與宮頸外口的間距約為3.5 ～4cm。若是于子宮峽部瘢痕處妊娠，妊娠后伴隨著妊娠物的體積的持續(xù)性增大，同時(shí)子宮位置正常情況下，病灶下緣與宮頸外口間距應(yīng)小于3.5 ～4cm，而超聲或MRI 檢查表明病灶下緣與宮頸外口間距大于3.5 ～4cm，即提示子宮在前腹壁受到致密粘連，抬高前腹壁位置，此種情況下即不建議實(shí)施經(jīng)陰道切除術(shù)。

總之，不論何種術(shù)式，實(shí)施前都必須做好萬全準(zhǔn)備。行腹腔切除術(shù)，若術(shù)中發(fā)生難以控制的大出血事故，術(shù)者應(yīng)快速予以評(píng)估，情況嚴(yán)重下應(yīng)立即切除子宮以保障患者生命安全。而相對(duì)來說，實(shí)施疤痕憩室修補(bǔ)術(shù)，本質(zhì)而言只是在一定程度上減少下次妊娠仍舊為疤痕妊娠事故的發(fā)生，并無法實(shí)現(xiàn)永久性根治[9]。因而術(shù)后必須囑咐患者：再度妊娠時(shí)，需早期開展超聲檢查，明晰胚胎與子宮疤痕位置的連帶性，及早發(fā)現(xiàn)、及早診斷治療。

綜上所述，治療子宮疤痕妊娠實(shí)施宮腔鏡陰式子宮疤痕妊娠病灶清除修補(bǔ)手術(shù)的效果顯著，可有效減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間，有效促進(jìn)患者康復(fù)，改善患者生活質(zhì)量，安全性高，臨床具推廣應(yīng)用價(jià)值。