住院患者用藥醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)分析與干預(yù)措施

高燕 郝智慧 李媛輝 劉培景 陸靜

（金昌市中心醫(yī)院藥劑科 甘肅 金昌 737100）

處方是指由醫(yī)師在診療活動(dòng)中為患者開具的、由藥師審核、調(diào)配、核對(duì)，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書，處方包括病區(qū)用藥醫(yī)囑單。2010 年衛(wèi)生部頒布《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》[1]，對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)工作進(jìn)行規(guī)范管理?，F(xiàn)對(duì)我院用藥醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與分析，具體情況如下。

1.資料與方法

抽取2018 年1 月—12 月住院患者醫(yī)囑，每月抽取40 份，共抽取處方480 份。根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》的相關(guān)要求，依據(jù)《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》[2]、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015 年版)》[3]、藥品說明書、相關(guān)臨床指南等，對(duì)所抽查住院醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

2.結(jié)果

住院患者醫(yī)囑不合理用藥類型分布

480 份院患者用藥醫(yī)囑中，不合理用藥醫(yī)囑185 份，占63.2%。適應(yīng)癥不適宜117份，占63.24%，其中無適應(yīng)癥用藥61份，占32.97%，遴選藥物不適宜56 份，占30.27%；用法用量不適宜55 份，占29.73%，其中溶媒選擇不適宜26 份，占14.05%，超療程用藥16 份，占8.65%，用藥劑量過大9 份，占4.86%，用法不適宜4 份，占2.16%；聯(lián)合用藥不適宜13 份，占7.03%，其中無指征聯(lián)合用藥6 份，占3.24%，重復(fù)用藥5 份，占2.70%，配伍不適宜2 份，占1.08%。見下表。

表 住院患者不合理用藥類型統(tǒng)計(jì)

3 討論

3.1 不合理用藥分析

3.1.1 無適應(yīng)癥用藥 例如，（1）診斷為“腦梗塞后遺癥”、“腰椎間盤突出癥”，醫(yī)囑均開具注射用丹參，為無指征用藥；（2）診斷為“腰骶部軟組織挫傷”，醫(yī)囑開具奧美拉唑注射液，為無指征用藥；（3）診斷為“系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎、乳腺癌術(shù)后”，醫(yī)囑開具疏血通注射液，為無指征用藥；（4）診斷為“子宮肌瘤（多發(fā)性）”，開具泮托拉唑粉針，為無指征用藥；（5）診斷為“右側(cè)髕骨骨折、高血壓”，醫(yī)囑開具丙氨酰-谷氨酰胺，為無指征用藥；（6）診斷為“右耳突聾、左耳神經(jīng)性聾 ”，醫(yī)囑開具銀杏達(dá)莫注射液，為無指征用藥。

3.1.2 遴選藥物不適宜 例如，（1）診斷為“高血壓、支氣管哮喘”，醫(yī)囑開具苯磺酸氯氨地平片、普萘洛爾片、多索茶堿片，其中普萘洛爾為支氣管哮喘患者禁用，遴選藥品不適宜；（2）診斷為“高血鉀癥、高血壓”，醫(yī)囑開具硝苯地平緩釋片、卡托普利片、氨苯蝶啶片、維拉帕米片，其中托普利片、氨苯蝶啶片均有升高血鉀的作用，遴選不適宜。

3.1.3 溶媒量選擇不適宜 例如，（1）注射用丹參(凍干)，靜脈滴注，臨用前先用適量注射用水、生理氯化鈉溶液或5%葡萄糖注射液充分溶解，再用生理氯化鈉溶液或5%葡萄糖注射液500mL 稀釋。醫(yī)囑多為“0.9%氯化鈉溶液250ml”，溶媒量不足；（2）鹿瓜多肽注射液，靜脈滴注，一日8 ～12ml，加入250 ～500ml 5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注。醫(yī)囑為“加入0.9%氯化鈉注射液100ml”，溶媒量不足；（3）奧沙利鉑注射劑的溶媒應(yīng)選擇5%葡萄糖，如果選用了0.9%氯化鈉注射液，溶液的外觀雖然沒有改變，但是PH 值和含量均會(huì)下降，并發(fā)生降解，因此會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生，使治療效果下降。

3.1.4 超療程用藥 質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用主要分為治療性以及預(yù)防性使用，治療性使用主要包括胃、十二指腸潰瘍、反流性食管炎和上消化道出血；預(yù)防性使用主要包括應(yīng)用順鉑一類的高止吐性的化療藥物，使用阿司匹林等非甾體抗炎藥。通常當(dāng)使用順鉑、環(huán)磷酰胺等高致吐性化療方案時(shí)，可以在化療期間連用5 天抑酸藥物，使用其他化療方案，建議化療當(dāng)天使用抑酸藥物即可[4]，我院超療程用藥多為10 天左右；老年患者長期使用質(zhì)子泵抑制劑更容易造成髖骨骨折、鐵和維生素B的缺乏、胃嗜鉻細(xì)胞瘤增生和類癌形成、便秘等。長期應(yīng)用還可導(dǎo)致胃內(nèi)細(xì)菌定植和腸道菌群過度生長[5]。因此臨床應(yīng)多關(guān)注質(zhì)子泵抑制劑長期使用給患者帶來的風(fēng)險(xiǎn)，選擇適宜的療程。

3.1.5 超劑量用藥 例如，患者80 歲，診斷為“膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎急發(fā)、慢性胃炎急發(fā)”，醫(yī)囑開具復(fù)方阿嗪米特腸溶片，一日三次，一次3 片，單次劑量過大，應(yīng)每次1 ～2片即可。注射劑主要為注射用丙氨酰-谷氨酰胺、丹參注射液、注射用還原型谷胱甘肽、甲鈷胺注射液等藥物單次給藥劑量或日劑量超藥品說明書規(guī)定。

3.1.6 用法不適宜 例如，（1）β-內(nèi)酰胺類屬于時(shí)間依賴性抗菌藥物，半衰期較短，每天給藥2 ～4 次不等；（2）對(duì)乙酰氨基酚滴劑用于發(fā)熱兒童退熱，醫(yī)囑中發(fā)現(xiàn)未標(biāo)注必要時(shí)使用，時(shí)間間隔表述不規(guī)范；（3）硝酸甘油片舌下給藥2 ～3min起效，5min 達(dá)最大效應(yīng)，吸收迅速完全，生物利用度為80%，而口服因肝臟首過效應(yīng)，在肝內(nèi)被有機(jī)硝酸酯還原酶降解，生物利用度僅為8%。

3.1.7 聯(lián)合用藥不適宜 例如，（1）地高辛與雙克聯(lián)合用藥不合理，地高辛類強(qiáng)心藥治療的安全范圍較小，治療量與中毒量之間差距較接近，患者的治療劑量由于個(gè)體差異相差較大，雙克的使用可引起血中電解質(zhì)紊亂，如低鎂、高鈣及低鉀，故洋地黃類藥物與雙克合用應(yīng)注意；（2）鹽酸氨溴索片與鹽酸右美沙芬片聯(lián)合用藥不合理，前者為化痰藥，后者為中樞鎮(zhèn)咳藥，鹽酸氨溴索片說明書中注意事項(xiàng)明確指出“應(yīng)避免與中樞鎮(zhèn)咳藥合用，以免稀化的痰液堵塞氣道”，建議停用右美沙芬片。

3.1.8 重復(fù)用藥 例如，（1）醫(yī)囑同時(shí)開具鹽酸溴己新注射液和鹽酸氨溴索口服液，屬于重復(fù)用藥；（2）診斷為“2 型糖尿病，伴多個(gè)并發(fā)癥”，醫(yī)囑同時(shí)開具木丹顆粒、硫辛酸注射液、腺苷鈷胺凍干粉針等多種治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的藥物，屬于重復(fù)用藥。

3.1.9 配伍不適宜 例如，（1）患者診斷“急性肝損害，肝衰竭”，醫(yī)囑開具維生素K1 注射液。藥品說明書指出，嚴(yán)重肝臟疾患或肝功不良者禁用。

3.2 建議與對(duì)策

3.2.1 完善處方點(diǎn)評(píng)制度 開展處方點(diǎn)評(píng)工作后，醫(yī)院采取了相應(yīng)的措施，首先將點(diǎn)評(píng)結(jié)果及時(shí)每周上報(bào)質(zhì)控科，并在全院全面質(zhì)量考核周例會(huì)上通報(bào)并上傳至院內(nèi)網(wǎng)，如有疑問，可與臨床藥學(xué)部門進(jìn)一步溝通；每月匯總四周通報(bào)的最終結(jié)果，在全院全面質(zhì)量考核月例會(huì)上公布。其次每月按照《醫(yī)院全面質(zhì)量管理考核辦法》執(zhí)行，并在當(dāng)月的績效考核中體現(xiàn)。

3.2.2 開展醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng) 目前醫(yī)院根據(jù)每月紀(jì)委公布的“八八排隊(duì)”結(jié)果，同質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)部共同分析原因，對(duì)重點(diǎn)的藥品進(jìn)行專項(xiàng)督查管理，臨床藥學(xué)針對(duì)問題對(duì)住院患者的醫(yī)囑進(jìn)行抽取并進(jìn)行客觀分析，開展醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，如對(duì)質(zhì)子泵抑制劑、圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物、激素、中藥注射劑和腸內(nèi)腸外營養(yǎng)等進(jìn)行定期、專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，逐步提高醫(yī)院的合理用藥水平。

3.2.3 提高臨床藥師專業(yè)水平 如何判定《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》標(biāo)準(zhǔn)是確保處方點(diǎn)評(píng)工作的前提。部分處方點(diǎn)評(píng)的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)難以區(qū)別和鑒定，導(dǎo)致點(diǎn)評(píng)結(jié)果不夠準(zhǔn)確，藥師應(yīng)熟悉和正確理解判定標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，以保障患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)[6]。

3.2.4 加強(qiáng)與醫(yī)師之間的交流 針對(duì)有爭議的的處方，加強(qiáng)與醫(yī)師之間交流，雙方均可舉證相關(guān)的證據(jù)，但必須是具有權(quán)威性的證據(jù)，如《臨床用藥須知》、臨床用藥指南等。

4.結(jié)論

通過我院臨床藥師對(duì)住院患者醫(yī)囑的點(diǎn)評(píng)干預(yù)，將發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋給醫(yī)師，促進(jìn)臨床醫(yī)師規(guī)范處方書寫，合理使用藥物。醫(yī)院合理用藥水平有了顯著的提高，但是依然存在一些不合理現(xiàn)象，醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)工作還需要進(jìn)一步深入。