武漢市金銀潭醫(yī)院112例合并不同基礎疾病新型冠狀病毒肺炎患者臨床特征分析

徐杰，施國華，周鋒，王劍文，許磊，魯立文，林小芹，陶燕，翟曉惠，蔡海英，謝邦瓀，黃漢平

(1.上海市奉賢區(qū)古華醫(yī)院內科，上海 201499；2.上海市青浦區(qū)中醫(yī)院內科，上海 201700；3.上海復旦大學附屬中山醫(yī)院青浦分院，上海 201700；4.武漢市金銀潭醫(yī)院，武漢 430023；5.上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院，上海 200135；6.上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院呼吸內科，上海 201499；7.上海市浦東新區(qū)肺科醫(yī)院，上海 201209；8.上海市奉賢區(qū)奉城醫(yī)院呼吸科，上海 201411)

新型冠狀病毒肺炎(Coronavirus disease 2019，COVID-19)具有較高的傳染性和致病性[1-2]。COVID-19的危重癥患者中合并有基礎疾病的患者比例較高[3]。為進一步研究合并基礎疾病的COVID-19患者臨床表現(xiàn)、治療、疾病轉歸，現(xiàn)將武漢市金銀潭醫(yī)院2019年12月30日—2020年3月8日收治COVID-19患者中合并有基礎疾病與無基礎疾病患者的資料進行對比研究，分析其臨床特征，探討COVID-19危險因素，為降低COVID-19的病死率提供基礎依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 武漢市金銀潭醫(yī)院2019年12月30日—2020年3月8日收治的COVID-19患者306例。診斷均符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案》[4]。排除其他呼吸道病毒包括甲型流感病毒(H1N1、H3N2、H7N9)、乙型流感病毒、呼吸道合胞體病毒、副流感病毒、腺病毒、嚴重急性呼吸綜合征(SARS)和中東呼吸綜合征(MERS)感染的病例。影像資料均來自胸部CT，病原學檢測標本采集于上呼吸道咽拭子，并經實時熒光反轉錄-聚合酶鏈反應(RT-PCR) 檢測。

1.2分組 根據(jù)患者有無基礎疾病分為基礎疾病組和無基礎疾病組。所有患者均簽署知情同意書，研究經武漢市金銀潭醫(yī)院倫理委員會審核通過(倫理批件號：KY-2020-45.01)。

1.3分析指標 包括患者基本情況(性別、年齡、住院天數(shù)、臨床癥狀、合并基礎疾病)、影像學特征、疾病嚴重程度臨床分型，入院后藥物治療情況和疾病轉歸。

1.3.1臨床癥狀 指患者入院前臨床癥狀：發(fā)熱、咳嗽、胸悶、氣促、呼吸困難、消化道癥狀(惡心、嘔吐、腹瀉)和其他癥狀(乏力、頭暈等)。

1.3.2影像學特征 肺炎影像為患者入院時肺部CT平掃的影像學表現(xiàn)，按照放射科醫(yī)生視覺評估肺受累百分比[5-6]，肺炎累及肺部影像學范圍分為：10%～25%，>25%～50%，>50%～75%和>75%四類。

1.3.3臨床分型標準 根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》進行臨床分型，①輕型，臨床癥狀輕微，影像學未見肺炎表現(xiàn)。②普通型，具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學可見肺炎表現(xiàn)。③重型，符合下列任何一條：出現(xiàn)氣促，呼吸頻率(RR)≥30次·min-1；靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%；動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，高海拔(海拔>1000 m)地區(qū)應根據(jù)公式進行校正，即PaO2/FiO2×[大氣壓(mmHg)/760]；肺部影像學顯示24～48 h病灶進展>50%。④危重型，符合以下情況之一：出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機械通氣；出現(xiàn)休克；合并其他器官功能衰竭需收入重癥監(jiān)護室(ICU)進行治療。

1.3.4疾病轉歸 根據(jù)完全恢復健康，不完全恢復健康、死亡三種情況[7]，本研究將患者轉歸分為出院肺功能恢復正常狀態(tài)、出院但肺功能未恢復正常狀態(tài)、死亡三種。

2 結果

2.1患者基本情況 共入選確診COVID-19患者306例，年齡21～93歲，平均年齡(54.49±14.19)歲，男167例(54.58%)，女139例(45.42%)。其中合并基礎疾病患者112例(基礎疾病組)，無基礎疾病的194例(無基礎疾病組)?；A疾病組中高血壓70例(62.50%)、糖尿病38例(33.93%)、腦梗死12例(10.71%)、乙肝、丙肝12例(10.71%)、冠心病史8例(7.14%)、惡性腫瘤8例(7.14%)、慢性阻塞性肺疾病3例(2.68%)。兩組患者平均年齡均>50歲，基礎疾病組比無基礎疾病組平均年齡大10歲。兩組男性比例均略高于女性，平均住院時間均為2周。兩組間基本信息比較差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

組別例數(shù)年齡/歲男性例%住院天數(shù)/d無基礎疾病組19450.43±13.4510353.0913(9,17)基礎疾病組11261.54±12.626457.1414(11,18)t/χ2/U7.1210.4709.453P0.4120.4930.058

2.2臨床癥狀 與無基礎疾病組比較，基礎疾病組發(fā)熱患者比例少，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.365，P=0.012)；咳嗽癥狀患者比例高，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.039，P=0.025)；胸悶或氣促癥狀患者比例高 ，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.284，P=0.007)。見表2。

2.3影像學特征 肺炎累及肺部影像學范圍10%～25%，>25%～50%，>50%～75%中，兩組患者整體比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在肺炎累及肺部影像學范圍>75%中，基礎疾病組明顯較無基礎疾病組高，組間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.866，P=0.015)。見表3。

2.4臨床分型 兩組患者重型比例差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。無基礎疾病組普通型患者比例較基礎疾病組比例高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；基礎疾病組危重型患者比例較無基礎疾病組比例高，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.013)。見表4。

表2 兩組患者臨床表現(xiàn)特點比較

表3 兩組患者影像學表現(xiàn)比較

表4 兩組患者疾病嚴重程度臨床分型比較

2.5主要藥物治療情況 兩組患者使用糖皮質激素，丙種球蛋白和抗真菌藥物治療情況比例基本一致，均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者的用藥情況

Tab.5 Comparison of medication between two groups of patients

組別例數(shù)糖皮質激素例%丙種球蛋白例%抗真菌藥物例%無基礎疾病組1945025.773417.532010.31基礎疾病組1122825.002219.64119.82χ20.0220.2130.019P0.8810.6450.892

2.6疾病轉歸 無基礎疾病組出院肺功能已恢復正常狀態(tài)的比例為84.54%，高于基礎疾病組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.04，P<0.000 1)。基礎疾病組中出院但肺功能未恢復正常狀態(tài)的比例高于無基礎疾病組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=15.404，P<0.000 1)?；A疾病組死亡患者比例較無基礎疾病組略高，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表6。

3 討論

COVID-19是由新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)感染引起，無癥狀感染者也可能成為傳染源。經呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑。在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經氣溶膠傳播的可能，人群普遍易感。

本研究中合并基礎疾病的COVID-19患者，包括高血壓、糖尿病、病毒性肝炎、腦梗死、冠心病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病等慢性疾病患者。兩組患者男性均略多于女性，可能是男性活動范圍大，與外界接觸更復雜，增加感染的機會。

表6 兩組患者轉歸情況

Tab.6 Comparison of the outcome between two groups of patients

組別例數(shù)出院肺功能恢復正常狀態(tài)例%出院但肺功能未恢復正常狀態(tài)例%死亡例%無基礎疾病組19416484.542010.31105.15基礎疾病組1127264.293127.6898.04χ28.0415.4041.12P<0.000 1<0.000 10.314

COVID-19臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱和咳嗽。無基礎疾病組發(fā)熱、咳嗽比例較高，與文獻[8]報道基本相符。基礎疾病組發(fā)熱比例低于無基礎疾病組，可能是有兩個原因，一是基礎疾病組患者平均年齡61.54歲，大部分是老年人，一般情況差，免疫力下降，免疫反應不激烈，大腦中樞神經調節(jié)能力減弱，反應減慢。二是老年人基礎代謝率低、產生熱量少，所以出現(xiàn)發(fā)熱較少。合并基礎疾病的患者一旦感染，肺部表現(xiàn)明顯，所以發(fā)生咳嗽癥狀的比例增加。基礎疾病組更容易進展為危重癥，胸悶或氣促的癥狀比例，較無基礎疾病組高，與WANG等[9]報道也基本一致，提示應重視對不發(fā)熱的患者的診斷，避免漏診。兩組患者呼吸道以外癥狀比較均少見，無明顯區(qū)別。

入院時基礎疾病組影像學檢查提示，40.18%合并基礎疾病患者在入院時肺炎累及肺部影像學范圍>75%，這表明合并基礎疾病的患者感染新冠肺炎后進展迅速，也為該組患者咳嗽、胸悶、氣促比例增高的原因提供佐證。無基礎疾病組普通型患者較基礎疾病組多，基礎疾病組危重型患者較無基礎疾病組多，提示合并基礎疾病的患者免疫力低下，清除病毒能力弱，一旦感染容易發(fā)展為危重癥，對臨床早期診斷，早期治療提出更高的要求。

所有患者都會經過不同的抗病毒藥物治療。糖皮質激素、丙種球蛋白目前在危重癥患者的治療中是否對患者康復起積極的作用尚有待觀察，患者合并真菌感染，會增加病死率，因此要用抗真菌藥物。本研究提示兩組患者在糖皮質激素、丙種球蛋白、抗真菌藥物應用方面均差異無統(tǒng)計學意義?；A疾病組中雖然危重患者比例提高，但因為一部分是糖尿病患者，限制糖皮質激素的使用，該組糖皮質激素應用比例不高于無基礎疾病組。丙種球蛋白在早期并未針對特定人群，兩組使用比例差異無統(tǒng)計學意義。同時，因為糖皮質激素、抗菌藥物的合理使用，后期并發(fā)真菌感染的患者兩組比例也一致，所以抗真菌藥物的使用率差異無統(tǒng)計學意義。

患者預后轉歸方面，兩組患者病死率差異無統(tǒng)計學意義，這是對合并基礎疾病患者密切重視、積極救治、提高救治率的結果。但無基礎疾病組中出院肺功能恢復正常狀態(tài)的患者比例明顯高于基礎疾病組，基礎疾病組出院但肺功能未恢復正常狀態(tài)的患者比例明顯高于無基礎疾病組，這兩個指標說明合并基礎疾病的患者預后相對差，恢復時間長。

綜上所述，本次研究表明，合并基礎疾病COVID-19患者，發(fā)熱比例較低，但咳嗽、胸悶氣促比例增高，病情發(fā)展快，侵犯肺部范圍大、危重癥率高、預后較差。合并基礎疾病是SARS-CoV-2易感的危險因素，應重視合并基礎疾病COVID-19患者的診治，通過早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，可以實現(xiàn)減少病毒傳播的機會，降低社會成本。同時，通過合理治療，可以降低病死率、提高治愈率，改善預后。

志謝：感謝四川大學華西醫(yī)院李舍予教授和華中科技大學同濟醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院呂亞蘭博士對本文的指導和幫助。