發(fā)熱門診312例新型冠狀病毒肺炎患者臨床特征分析*

王婷萍，胡智敏，李麗，王炫，胡雁，張正斌，連展，黃海，劉敏，陳先祥，彭鵬

(武漢市肺科醫(yī)院，武漢 430030)

新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)感染引起新型冠狀病毒肺炎( Coronavirus disease 2019，COVID-19)[1-2]。少數(shù)COVID-19患者在數(shù)日內(nèi)肺部影像學(xué)檢查顯示病灶迅速進(jìn)展，出現(xiàn)呼吸窘迫、低氧血癥變?yōu)橹匕Y，或出現(xiàn)呼吸衰竭、休克或合并其他器官衰竭甚至死亡[3]。現(xiàn)將武漢市肺科醫(yī)院發(fā)熱門診治療312例COVID-19患者，首次復(fù)查胸部CT病灶有進(jìn)展和未進(jìn)展的病例進(jìn)行對(duì)比研究，分析其臨床特征，探討短期肺部影像學(xué)檢查發(fā)生病灶進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，早期識(shí)別發(fā)生病灶進(jìn)展轉(zhuǎn)為重型的COVID-19患者和評(píng)估病情。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 回顧性分析2020年1月10日—2月8日在武漢市肺科醫(yī)院發(fā)熱門診診療的312例COVID-19患者臨床資料。所有患者在門診均接受至少2次及以上胸部CT檢查。隨訪截止日期為2020年3月12日。

1.2分組 將首次復(fù)查胸部CT結(jié)果分為病灶進(jìn)展和非進(jìn)展。病灶進(jìn)展定義為病灶較前次基礎(chǔ)上增多、變大以及病灶范圍不變的情況下密度轉(zhuǎn)變?yōu)閷?shí)性，表現(xiàn)為病灶進(jìn)展者共180例(57.7%)；病灶非進(jìn)展定義為病灶較前次基礎(chǔ)上相仿、減少、縮小以及病灶密度由實(shí)性變淡，表現(xiàn)為病灶非進(jìn)展者共132例(42.3%)。將患者第1次胸部CT檢查認(rèn)定為首次CT檢查，第2次胸部CT檢查認(rèn)定為首次復(fù)查胸部CT。根據(jù)首次復(fù)查胸部CT結(jié)果有無進(jìn)展分為進(jìn)展組和非進(jìn)展組。

1.3納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷均符合國(guó)家衛(wèi)生健康委制定《新型冠狀病毒肺炎診治方案》疑似病例和確診病例診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②CT影像資料完整，且CT影像征象陽性；③確診病例為呼吸道標(biāo)本核酸檢測(cè)陽性；疑似病例核酸檢測(cè)2次以上均陰性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①診斷不符合國(guó)家衛(wèi)生健康委《新型冠狀病毒肺炎診治方案》疑似病例和確診病例診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②CT影像資料少于2次，或CT影像征象陰性。

1.4分析指標(biāo) 指標(biāo)包括患者一般情況(性別、年齡、因癥就診時(shí)間、從出現(xiàn)癥狀到首次胸部CT檢查時(shí)間、從出現(xiàn)癥狀到首次復(fù)查胸部CT檢查時(shí)間、首次復(fù)查胸部CT與前次檢查間隔時(shí)間、合并基礎(chǔ)疾病)、臨床癥狀(發(fā)熱、咳嗽、畏寒、乏力、頭痛、咽喉痛、胸悶、氣促、腹瀉)、實(shí)驗(yàn)室檢查(白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、超敏C反應(yīng)蛋白)、影像特征、疾病臨床分型、門診治療情況(抗病毒治療、糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白治療、鼻導(dǎo)管吸氧)和疾病轉(zhuǎn)歸。

1.4.1各項(xiàng)時(shí)間 因癥就診時(shí)間指患者從出現(xiàn)癥狀到第一次就診的時(shí)間。首次胸部CT檢查時(shí)間為患者出現(xiàn)癥狀后到第1次胸部CT檢查的間隔時(shí)間。從出現(xiàn)癥狀到首次復(fù)查胸部CT檢查時(shí)間為患者出現(xiàn)癥狀后到第2次胸部CT檢查的間隔時(shí)間。首次復(fù)查胸部CT與前次檢查間隔時(shí)間指患者第2次胸部CT檢查與第1次胸部CT檢查的間隔時(shí)間。

1.4.2實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù) 采用患者就診后第一次實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。

1.4.3胸部CT影像特征 胸部CT影像由3名高年資胸部專業(yè)醫(yī)師采用盲法進(jìn)行判讀，當(dāng)結(jié)果出現(xiàn)分歧時(shí)共同協(xié)商確定。分別在肺窗和縱隔窗觀察記錄每個(gè)病例的病變分布部位、形態(tài)、密度、病灶內(nèi)血管和支氣管情況及有無間質(zhì)增厚、索條灶、胸腔積液，復(fù)查影像變化情況等。患者首次肺部CT平掃的影像學(xué)表現(xiàn)，評(píng)估受累肺葉分為：左上葉、左下葉、右上葉、右中葉、右下葉。

1.4.4疾病臨床分型 臨床分型的判斷時(shí)機(jī)是門診隨訪截止時(shí)間，對(duì)整個(gè)治療過程的最終臨床分型。(1)普通型：具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)。(2)重型：符合下列任何一項(xiàng)：①出現(xiàn)氣促，呼吸率(RR)≥30次·min-1；②靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%；③動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。肺部影像學(xué)檢查顯示24～48 h病灶明顯進(jìn)展>50%時(shí)，按重型管理[4]。

1.4.5疾病轉(zhuǎn)歸 經(jīng)門診隨訪疾病轉(zhuǎn)歸包括治愈、轉(zhuǎn)入院治療、死亡、失訪四種情況。治愈標(biāo)準(zhǔn)：連續(xù)3 d體溫正常，呼吸道癥狀明顯改善，胸部CT顯示病變有吸收，且連續(xù)2次呼吸道標(biāo)本核酸檢測(cè)陰性(采樣時(shí)間至少間隔24 h)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)于正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用Studentt檢驗(yàn)。對(duì)于不服從正態(tài)分布的劑量資料，以中位數(shù)(四分位間距)表示，組間比較采用Mann-Whitney非參數(shù)檢驗(yàn)。分類變量被描述為頻率和百分比。采用χ2檢驗(yàn)比較分類變量，但在樣本量有限的情況下采用Fisher精確檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般情況 312例COVID-19患者門診就診次數(shù)2～14次，人均就診次數(shù)為5次。門診隨訪3～52 d，人均15.3 d。年齡21～80歲，中位年齡52歲(IQR 42～62)，男145例(46.5%)，女167例(53.5%)。進(jìn)展組與非進(jìn)展組平均年齡均大于50歲，在年齡、性別構(gòu)成比均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。312例中，確診病例180例(57.7%)、疑似病例132例(42.3%)，普通型288例(92.3%)、重型24例(7.7%)，進(jìn)展組與非進(jìn)展組比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。進(jìn)展組中合并糖尿病18例(10.0%)，顯著高于非進(jìn)展組(P<0.01)。進(jìn)展組因癥就診時(shí)間(3.5 d，IQR1～6)、從出現(xiàn)癥狀到首次行胸部CT檢查時(shí)間(5 d，IQR2～7)，從出現(xiàn)癥狀到首次復(fù)查胸部CT檢查時(shí)間(9 d，IQR6～11)及首次復(fù)查胸部CT與前次檢查間隔時(shí)間(4 d，IQR3～5)均明顯低于非進(jìn)展組，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.000 1)。見表1。

2.2臨床癥狀 兩組患者中常見癥狀是發(fā)熱(84.6%)，其次是畏寒(53.2%)、咳嗽(48.4%)和乏力(37.5%)，少部分出現(xiàn)咽喉痛(16.0%)、腹瀉25例(8.0%)、氣促13例(4.2%)。進(jìn)展組出現(xiàn)發(fā)熱患者比例達(dá)91.7%，顯著高于非進(jìn)展組(75.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

2.3實(shí)驗(yàn)室檢查 312例患者中白細(xì)胞正?；驕p低300例(96.2%)，外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<1.1×109·L-1者163例(52.2%)，其中進(jìn)展組外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低于非進(jìn)展組(P<0.01)。進(jìn)展組超敏C反應(yīng)蛋白為19.0 mg·L-1(IQR 4.5～48.1)，顯著高于非進(jìn)展組，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。見表3。

2.4影像學(xué)特征 病灶分布范圍>2個(gè)肺葉，進(jìn)展組和非進(jìn)展組分別為106例(58.9%)和95例(72.0%)，首次胸部CT檢查病灶分布范圍非進(jìn)展組較進(jìn)展組更廣泛，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。312例

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組患者臨床癥狀比較

表3 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

患者中肺部影像形態(tài)表現(xiàn)為磨玻璃影293例(93.9%)、實(shí)變影55例(17.6%)、肺間質(zhì)改變26例(8.3%)、纖維化27例(8.7%)，胸腔積液6例(0.6%)。進(jìn)展組與非進(jìn)展組比較，胸部CT病灶部位、影像學(xué)形態(tài)特點(diǎn)均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表4。

2.5主要治療及轉(zhuǎn)歸 312例患者中294例(94.2%)接受抗病毒治療，藥物包括奧司他韋、洛匹那韋/利托那韋、阿比多爾，進(jìn)展組和非進(jìn)展組抗病毒用藥差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，進(jìn)展組聯(lián)合用藥比例(48.9%)高于非進(jìn)展組(29.5%)。接受糖皮質(zhì)激素治療212例(67.9%)，小劑量(甲潑尼龍琥珀酸鈉 0.75～1.5 mg·kg-1)，平均使用時(shí)間3.5 d。進(jìn)展組糖皮質(zhì)激素使用率(80.6%)明顯高于非進(jìn)展組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。在丙種球蛋白使用、鼻導(dǎo)管吸氧方面，兩組比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。312例患者門診隨訪期間，少部分患者轉(zhuǎn)其他醫(yī)院診治，失訪51例；截至2020年3月12日，治愈230例、31例患者仍在住院治療，無死亡病例，治愈率88.1%，兩組轉(zhuǎn)歸比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.76，P=0.251，均P>0.05)。見表6。

3 討論

冠狀病毒是一類具有包膜的單股正鏈 RNA 病毒，廣泛存在于自然界中，其宿主包括鳥類、人類及其他哺乳動(dòng)物等?，F(xiàn)已證實(shí)COVID-19為SARS-CoV-2感染引起，主要通過呼吸道飛沫和接觸傳播，少數(shù)經(jīng)氣溶膠與消化道傳播，人群普遍易感[4]。在本研究中，COVID-19患者發(fā)病年齡21～80歲，進(jìn)展組和非進(jìn)展組患者平均發(fā)病年齡均>50歲，與之前報(bào)道的中老年人群易感基本相符[5]。兩組患者性別結(jié)構(gòu)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究納入的312例患者中，合并基礎(chǔ)疾病77例(24.7%)，其中高血壓12.8%、糖尿病6.7%、結(jié)核病4.29%、心腦血管疾病2.9%、慢性肝病1.6%、COPD 1.3%，與其他研究結(jié)果一致。COVID-19患者中，基礎(chǔ)疾病高血壓和糖尿病所占比例最高，高血壓及糖尿病患者可能對(duì)SARS-CoV-2更易感[6-7]。進(jìn)展組中合并糖尿病的比例顯著高于非進(jìn)展組，提示合并糖尿病是COVID-19患者短期內(nèi)發(fā)生肺部病灶進(jìn)展的危險(xiǎn)因素。

表4 兩組患者首次影像學(xué)特征比較

Tab.4 Comparison of the first imaging features between two groups of patientsn(%)

表5 兩組患者治療方法比較

Tab.5 Comparison of treatment regimens between two groups of patientsn(%)

表6 兩組患者臨床轉(zhuǎn)歸比較

Tab.6 Comparison of the outcome between two groups of patients

組別例數(shù)治愈轉(zhuǎn)入院失訪死亡進(jìn)展組180131(72.8)22(12.2)27(15.0)0非進(jìn)展組13299(75.0)9(6.8)24(18.2)0合計(jì)312230(73.7)31(9.9)51(16.4)0

本研究顯示常見癥狀是發(fā)熱，其次是畏寒、咳嗽和乏力，少部分出現(xiàn)咽喉痛、腹瀉25例，與目前相關(guān)研究結(jié)果相符[3，8-9]。但氣促發(fā)生率遠(yuǎn)低于其他研究(47.1%)[10]，可能與本研究納入病例為發(fā)熱門診患者，重型患者少，無危重型病例有關(guān)。上呼吸道癥狀(如咽痛、流涕)并不明顯，提示該病毒的靶細(xì)胞可能位于下呼吸道，目前已有研究表明，SRAS-CoV-2通過刺突蛋白與細(xì)胞血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2(ACE2)結(jié)合，此靶點(diǎn)在肺組織中廣泛存在[11]。進(jìn)展組患者發(fā)熱比例遠(yuǎn)高于非進(jìn)展組，提示發(fā)熱的COVID-19患者更容易發(fā)生肺部病灶進(jìn)展。

實(shí)驗(yàn)室檢查方面，進(jìn)展組與非進(jìn)展組相比，外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低更為明顯，表明SRAS-CoV-2和SARS病毒一樣，可能主要作用于淋巴細(xì)胞，尤其是T淋巴細(xì)胞[11]?？紤]簡(jiǎn)便易行和經(jīng)濟(jì)成本低，筆者篩選出超敏C反應(yīng)蛋白作為發(fā)熱門診檢測(cè)炎癥水平的指標(biāo)，進(jìn)展組超敏C反應(yīng)蛋白較非進(jìn)展組明顯升高。提示外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低、超敏C反應(yīng)蛋白升高的COVID-19患者，發(fā)生肺部病灶進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)更高，有助于醫(yī)師早期識(shí)別發(fā)生病灶進(jìn)展轉(zhuǎn)為重型的COVID-19患者。

COVID-19典型影像學(xué)特征表現(xiàn)為早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯，進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤(rùn)影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變，胸腔積液少見[4]。本研究中影像學(xué)形態(tài)表現(xiàn)與COVID-19典型影像學(xué)特征相符。COVID-19影像學(xué)表現(xiàn)分為四期：早期、進(jìn)展期、重癥期、轉(zhuǎn)歸期，可以四期順序出現(xiàn)，也可能跳躍出現(xiàn)，如早期病變可以不經(jīng)歷進(jìn)展期、重癥期，直接進(jìn)入轉(zhuǎn)歸期[12]。本研究中非進(jìn)展組患者可能為早期病變直接進(jìn)入轉(zhuǎn)歸期，也不排除因復(fù)查胸部CT間隔時(shí)間較長(zhǎng)，錯(cuò)過影像進(jìn)展期可能。非進(jìn)展組患者首次胸部CT檢查病灶分布范圍較進(jìn)展組更廣泛，分析其原因，發(fā)熱是COVID-19患者最常見的癥狀，非進(jìn)展組患者發(fā)熱比例顯著低于進(jìn)展組，該組患者的因癥就診時(shí)間 3～8 d、從出現(xiàn)癥狀到首次行胸部CT檢查時(shí)間 3～10 d，均明顯長(zhǎng)于進(jìn)展組，說明該組患者就診及首次CT檢查均存在延誤，導(dǎo)致部分患者在首次CT檢查顯示病灶分布范圍比進(jìn)展組更廣泛。這也給我們提供啟發(fā)：應(yīng)早就診、及時(shí)胸部CT檢查，以期早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。通過分析進(jìn)展組患者病灶進(jìn)展的時(shí)間點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)癥狀后6～11 d、首次CT檢查后間隔3～5 d 的首次CT復(fù)查病灶進(jìn)展，需引起臨床足夠的重視。王錦程等[13]研究發(fā)現(xiàn)COVID-19患者進(jìn)行首次胸部CT檢查時(shí)距離發(fā)病1～15 d，在入院第6～9天肺內(nèi)病變進(jìn)展最為明顯。鑒于患者在病程早期肺內(nèi)病變迅速，筆者認(rèn)為COVID-19患者治療期間持續(xù)的CT復(fù)查非常重要，尤其在病程早期，短期(3～5 d)及時(shí)復(fù)查CT觀察病灶變化趨勢(shì)，最大限度地識(shí)別可能發(fā)展為重型的COVID-19患者，避免部分患者由于診療延遲而向重型的轉(zhuǎn)化。

目前，COVID-19尚無特效的抗病毒藥物。本研究中，294例(94.2%)患者均接受抗病毒治療，既有單獨(dú)用藥，也有聯(lián)合用藥。212例(67.9%)患者接受短療程、小劑量糖皮質(zhì)激素治療，進(jìn)展組患者糖皮質(zhì)激素使用率高于非進(jìn)展組。與趙建平等[14]COVID-19糖皮質(zhì)激素使用的建議相符。早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可以在一定程度上抑制過度的炎癥反應(yīng)，防止進(jìn)一步彌散性肺損傷，但糖皮質(zhì)激素使用的同時(shí)也會(huì)造成免疫力低下，易繼發(fā)二重感染。關(guān)于糖皮質(zhì)激素的使用，目前臨床爭(zhēng)議較大，至今未完全達(dá)成共識(shí)。本研究大部分患者預(yù)后良好，治愈率88.1%，無死亡病例，進(jìn)展組和非進(jìn)展組臨床轉(zhuǎn)歸無明顯差異，說明即使目前沒有針對(duì)COVID-19的特效藥物，經(jīng)過積極對(duì)癥支持治療仍然可以改善預(yù)后。

綜上所述，COVID-19的常見癥狀為發(fā)熱、咳嗽等，應(yīng)及時(shí)行胸部CT篩查。有發(fā)熱癥狀，合并糖尿病，外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低、超敏C反應(yīng)蛋白升高的患者更容易出現(xiàn)肺部病灶進(jìn)展，需短期(3～5 d)復(fù)查胸部CT，以早期識(shí)別可能發(fā)展為重型的COVID-19患者。通過早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早治療，可預(yù)防疾病傳播，提高治愈率、降低病死率，改善預(yù)后。本研究還存在一些局限性，隨著后期隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，我們會(huì)通過更多的病例隨訪和分析總結(jié)來不斷探究其影像學(xué)發(fā)展規(guī)律，結(jié)合多指標(biāo)更精準(zhǔn)的診斷以更好的服務(wù)患者和臨床。