非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病167例危險(xiǎn)因素與中醫(yī)證型的相關(guān)性研究

史航 蘇艷 閆曉玲 李麗 李甜甜 周曉昱 周劍

非動(dòng)脈炎性前部缺血視神經(jīng)病變(nonarteritic anterior ischaemic optic neuropathy，NAION)主要表現(xiàn)為突然無(wú)痛的單側(cè)視力喪失，典型的視野缺損，相對(duì)傳入乳頭狀缺陷和特征性眼底改變(腫脹、充血性椎間盤(pán)突出或存在乳頭狀周?chē)鲅?，發(fā)病年齡一般發(fā)生在50歲以上的人群，平均發(fā)病年齡在57～65歲之間。NAION在美國(guó)發(fā)生率約為(2.3～10.2)/100,000[1]。XU等[2]報(bào)告說(shuō)中國(guó)發(fā)病率是1/16,000，表明NAION的發(fā)病率比較高，鑒于嚴(yán)重影響視力，對(duì)其研究有重要的意義?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療措施包括擴(kuò)血管藥物以及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物等挽救患者視功能，但療效不明確。在中醫(yī)學(xué)“整體觀念”和“辨證論治”的思想指導(dǎo)下，采用中醫(yī)藥治療NAION，不僅可以充分考慮患者全身和周?chē)h(huán)境因素，而且治療具有較強(qiáng)的針對(duì)性和靈活性。本文通過(guò)針對(duì)NAION患者進(jìn)行臨床研究，探討NAION的中醫(yī)證型與臨床癥狀的關(guān)系，為中醫(yī)辨證論治提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

167例NAION的患者來(lái)源于2009年1月至2019年12月北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院眼科門(mén)診及病房。其中年齡為33～89歲，平均年齡(56.43±11.30)歲。其中男性91例，占54.49%；女性76例，占45.51%。其中單眼發(fā)病102例，占61.08%；雙眼發(fā)病65例，占38.92%，共232只眼，雙眼的發(fā)病間隔為0～3590天，平均(443.52±837.84)天。病程1～3650天，平均病程(337.21±650.51)天。入院視力范圍0.01～1.50，平均視力(0.35±0.32)；視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(retinal nerve fiber layer，RNFL)厚度范圍8～397，平均RNFL為(123.85±78.46)μm；平均缺損(mean deviation, MD)范圍為17.23～28.90，平均MD為(13.78±7.02)；平均光敏感度(mean sensitivity，MS)范圍為0.40～28.40，平均MS為(13.19±6.67)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照 Hayreh 等[3]制定，(1)突發(fā)視力下降，多在晨起時(shí)發(fā)生，無(wú)其他眼部、系統(tǒng)性和神經(jīng)系統(tǒng)可導(dǎo)致的視力下降；(2)病史中急性期存在視盤(pán)水腫或相關(guān)的記錄；(3)存在與視盤(pán)病變相關(guān)的視野缺損；(4)排除其他可以導(dǎo)致視盤(pán)水腫和視力下降的神經(jīng)性、系統(tǒng)性或眼部疾病。其中急性期視盤(pán)水腫，且“節(jié)段性”視盤(pán)水腫是 NAION 最具特征性的眼底表現(xiàn)。慢性期患者視盤(pán)水腫逐漸消退，表現(xiàn)出“節(jié)段性”的視盤(pán)萎縮[4]。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考新世紀(jì)全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中醫(yī)眼科學(xué)》[5]，結(jié)合實(shí)際資料及臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)入選病例由同一人統(tǒng)一辨證，分為氣虛血瘀、氣血兩虛、肝腎陰虛、氣滯血瘀4個(gè)證型。氣虛血瘀癥見(jiàn)：發(fā)病日久，視物昏朦，動(dòng)脈細(xì)而色淡紅或呈白色線條狀，視盤(pán)色淡白；或伴短氣乏力，面色萎黃，倦怠懶言；舌淡紅瘀斑，脈澀或結(jié)代。氣血兩虛癥見(jiàn)：病久體弱，或失血過(guò)多，突然視物模糊，視盤(pán)水腫而色淡；伴頭暈?zāi)垦＃贇鈶醒?，神倦乏力，面色淡白萎黃，心慌心悸，失眠多夢(mèng)；舌淡、苔白，脈細(xì)弱。肝腎陰虛癥見(jiàn)：視力急降甚至失明；全身癥見(jiàn)頭暈?zāi)垦?，五心煩熱、顴赤唇紅，口干；舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。氣滯血瘀癥見(jiàn)：視力漸降，視盤(pán)色蒼白，邊界清，血管變細(xì)，全身兼見(jiàn)頭痛健忘，失眠多夢(mèng)；舌質(zhì)暗紅，或有瘀斑，苔薄白，脈澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

凡是符合NAION診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡、性別不限。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)有明顯的視網(wǎng)膜病變患者，包括高度近視眼底病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變等；(2)嚴(yán)重的白內(nèi)障影響眼底成像及相關(guān)檢查敏感度的患者；(3)顱腦或脊髓MRI提示有脫髓鞘病灶可能的患者；(4)實(shí)驗(yàn)室檢查有免疫或感染指標(biāo)異常者；(5)單眼短期復(fù)發(fā)，高度提示特發(fā)性脫髓鞘性視神經(jīng)炎者。

1.5 視力檢測(cè)和記錄

采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表法，換算成5分視力記錄，記錄雙眼最佳矯正視力。

1.6 視野檢測(cè)和記錄

采用OCTOPUS101自動(dòng)視野計(jì)檢查，操作步驟遵照儀器說(shuō)明書(shū)?；颊咭暳Α?.1時(shí)采用G2程序檢査；視力<0.1時(shí)用LVC程序檢測(cè)，G2程序記錄其MS和MD值做觀察指標(biāo)，LVC程序記錄其MS值做觀察指標(biāo)。

1.7 RNFL檢測(cè)和記錄

采用Cirrus 3D 光學(xué)相干斷層掃描儀進(jìn)行RNFL厚度的掃描，掃描模式設(shè)置為Optic Disc Cube 200×200掃描程序，組織分辨率為5 μm，速度為27000A掃描/s。視神經(jīng)纖維層厚度掃描是以視盤(pán)為中心，默認(rèn)直徑為3.46 mm的連續(xù)環(huán)形掃描。分析掃描結(jié)果由Cirrus 3D光學(xué)相干斷層掃描設(shè)備分析軟件自動(dòng)計(jì)算獲得，如無(wú)屈光間質(zhì)渾濁影響，掃描結(jié)果包括了雙眼視網(wǎng)膜反射圖和RNFL厚度地形圖、雙眼平均(Avg)、上方(S)、下方(I)、顳側(cè)(T)及鼻側(cè)(N)的RNFL厚度以及其他比值和參數(shù)，記錄其雙眼視盤(pán)周?chē)鶵NFL平均厚度做為觀察指標(biāo)。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)運(yùn)用SAS 9.4進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)；計(jì)量資料不符合正態(tài)分布，采用 P50(P25，P75)四分位數(shù)表示，組間比較采用Kruskal Wallis秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NAION患者眼科檢查情況分析

NAION患者氣虛血瘀證、氣滯血瘀證、肝腎陰虛證、氣血兩虛證之間視力、RNFL、MD、MS比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

根據(jù)既往研究[6-8]，將病程分為≤2月、2～6月之間、>6月，其中不同病程患者的視力、MD、MS比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，RNFL比較有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)，隨著病程的延長(zhǎng)，RNFL厚度逐漸變薄。見(jiàn)表2。

2.2 NAION患者中醫(yī)證型構(gòu)成比分析

50歲及以下與50歲以上人群中醫(yī)四種證型總體構(gòu)成比有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表1 NAION患者不同證型視力、RNFL、MD、MS比較[P50(P25，P75)]

表2 NAION患者不同病程視力、RNFL、MD、MS比較[P50(P25，P75)]

表3 NAION患者不同年齡中醫(yī)證型構(gòu)成比分析(例)

2.3 NAION患者不同年齡中危險(xiǎn)因素構(gòu)成比分析

50歲及以下與50歲以上人群高脂血癥、高血壓病的人數(shù)有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)，糖尿病、腦梗死、冠心病、外周動(dòng)脈硬化人數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表4。

2.4 NAION患者不同危險(xiǎn)因素與證型的相關(guān)性分析

NAION患者有無(wú)高脂血癥、高血壓、糖尿病、腦梗死、冠心病、外周動(dòng)脈硬化病史在不同證型在的分布上有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。其中各證中有高脂血癥的比例為氣虛血瘀證>氣滯血瘀證>肝腎陰虛證>氣血兩虛證；各證型中有高血壓的比例為氣虛血瘀證>肝腎陰虛證>氣滯血瘀證>氣血兩虛證；各證型中有糖尿病的比例為肝腎陰虛證>氣虛血瘀證>氣滯血瘀證>氣血兩虛證；各證型中有腦梗死的比例為氣虛血瘀證>氣滯血瘀證>肝腎陰虛證>氣血兩虛證；各證型中有冠心病的比例為氣虛血瘀證>氣滯血瘀證>肝腎陰虛證>氣血兩虛證；各證型中有外周動(dòng)脈硬化的比例為氣虛血瘀證>氣滯血瘀證>肝腎陰虛證>氣血兩虛證。見(jiàn)表5。

3 討論

年齡是影響視神經(jīng)疾病的重要危險(xiǎn)因素，包括缺血性視神經(jīng)病變和青光眼[9-10]。在50歲以上的人群中，NAION是最常見(jiàn)的急性視神經(jīng)病變疾病。有研究表明與發(fā)病年齡≤50歲的首次眼睛受累的NAION患者相比，>50歲首次眼睛受累NAION患者第二眼受累風(fēng)險(xiǎn)率為20.3%，患病風(fēng)險(xiǎn)更高[11]。本研究發(fā)現(xiàn)NAION患者≤50歲占29.94%，>50歲占70.06%，也說(shuō)明了>50歲人群發(fā)病率很高，≥50歲雙眼發(fā)病的比例明顯升高，與上述研究一致。通過(guò)比較≤50歲與>50歲NAION患者危險(xiǎn)因素，后者高脂血癥、高血壓、糖尿病、腦梗死、外周動(dòng)脈硬化的比例明顯增多，這也是雙眼受累的主要原因。≤50歲患者證型分布比例為氣滯血瘀證>氣虛血瘀證>肝腎陰虛證>氣血兩虛證；>50歲患者證型分布比例為氣虛血瘀證>肝腎陰虛證=氣血兩虛證>氣滯血瘀證。

中醫(yī)學(xué)將NAION歸屬于“視瞻昏渺”“暴盲” “目系暴盲”的范疇，主要病因病機(jī)為外感熱邪，內(nèi)傳臟腑，致邪熱內(nèi)熾，上攻于目；嗜好煙酒，恣食肥甘，痰熱內(nèi)生，上壅目竅；暴怒驚恐，氣機(jī)逆亂，血隨氣逆；或情志抑郁，肝失調(diào)達(dá)，氣滯血瘀，玄府不利，以致脈絡(luò)阻塞；肝腎陰虧，陽(yáng)亢動(dòng)風(fēng)，風(fēng)陽(yáng)上旋；或陰虛火旺，上擾清竅。本研究不同年齡、證型分布表明50歲及以下患者病因病機(jī)主要是氣機(jī)逆亂，玄府不利，脈絡(luò)阻塞。隨著年齡增長(zhǎng)，證型以氣血兩虛、瘀血內(nèi)停為主，表明臟器虧損，氣血漸衰，脈道不利為主要病機(jī)。這對(duì)臨床大夫在針對(duì)不同年齡發(fā)病的NAION患者辨證論治提供了參考依據(jù)，50歲及以下患者以行氣化瘀為法，方劑可選血府逐瘀湯加減；50歲以上以益氣活血為法，方劑可選擇本課題組經(jīng)驗(yàn)方加味黃芪湯加減。

表4 NAION患者不同年齡中危險(xiǎn)因素構(gòu)成比分析(例)

表5 NAION患者不同證型與危險(xiǎn)因素的相關(guān)性分析(%)

NAION是多因素所導(dǎo)致的疾病，發(fā)病機(jī)制主要由于視神經(jīng)乳頭循環(huán)的短暫破壞導(dǎo)致灌注不足和缺血。系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致視神經(jīng)頭繼發(fā)性灌注減少，包括糖尿病、高膽固醇血癥、高血壓、夜間動(dòng)脈低血壓、缺血性心臟病、腦血管事件和動(dòng)脈粥樣硬化、睡眠呼吸暫停綜合征等[12]。高脂血癥是動(dòng)脈硬化的始動(dòng)因素，可以導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化。高脂血癥也會(huì)導(dǎo)致血液黏稠度升高，嚴(yán)重影響血流動(dòng)力學(xué)，最終導(dǎo)致眼局部循環(huán)障礙，眼灌注壓下降，發(fā)生血管調(diào)節(jié)障礙，導(dǎo)致NAION的發(fā)生。高血壓通過(guò)與血壓升高的相關(guān)激素引起血液動(dòng)力學(xué)損傷或細(xì)胞作用導(dǎo)致慢性疾病。有研究表明，高血壓通過(guò)類(lèi)似視網(wǎng)膜循環(huán)紊亂的方式損害神經(jīng)的灌注[13]。糖尿病患者處于高凝狀態(tài)，伴隨著微循環(huán)的障礙。高血糖可以通過(guò)多元醇途徑，糖基化終產(chǎn)物，增加的氧化應(yīng)激，蛋白激酶C-β和血管生成因子的激活導(dǎo)致血管收縮性灌注不足，最終導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞和周細(xì)胞的損傷，血流動(dòng)力學(xué)和調(diào)節(jié)功能的失調(diào)[14-15]。高血糖導(dǎo)致白細(xì)胞停滯，容易出現(xiàn)毛細(xì)血管堵塞[16]。頸動(dòng)脈病粥樣病變可引發(fā) NAION 患者眼和腦部供血不足，造成腦部和視網(wǎng)膜血液微循環(huán)障礙。心腦血管疾病患者全身血管內(nèi)皮功能紊亂、血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)異常。北京同仁醫(yī)院針對(duì)357名NAION患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，高血壓、糖尿病、高脂血癥為NAION的主要全身危險(xiǎn)因素，睡眠呼吸暫停綜合征、夜間低氧、夜間低血壓亦是常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素[17]。本研究中，NAION患者危險(xiǎn)因素同上述文獻(xiàn)中論述中的系統(tǒng)疾病相一致。但是危險(xiǎn)因素與NAION中醫(yī)證型的關(guān)系鮮有論述。本研究通過(guò)比較分析不同危險(xiǎn)因素對(duì)NAION患者中醫(yī)證型的分布情況的影響，發(fā)現(xiàn)高脂血癥、高血壓、腦梗死、冠心病、外周動(dòng)脈硬化患者以氣虛血瘀證為主，其次是氣滯血瘀證；糖尿病患者以肝腎陰虛證為主，其次是氣虛血瘀證。因此，NAION患者伴有不同危險(xiǎn)因素與中醫(yī)證型的分布有一定的相關(guān)性。