腹腔鏡和開腹D2胃癌根治術淋巴結清掃效果研究

陳曉穎，譚云火

1.重慶市江北區(qū)中醫(yī)院外科(重慶 400020) 2.貴黔國際總醫(yī)院腹部外科(貴州 貴陽 550051)

胃癌的發(fā)病率及死亡率都特別高，略低于肺癌[1]?，F(xiàn)階段，治療胃癌的主要手段就是手術切除；腹腔鏡技術的應用能夠極大的降低術中的出血量，與傳統(tǒng)開腹手術一樣達到根治，術后恢復較開腹手術快，手術后創(chuàng)傷小，較傳統(tǒng)開腹手術優(yōu)勢大，本文主要探究應用腹腔鏡和開腹手術對D2胃癌患者實施淋巴結清掃的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料將重慶市江北區(qū)中醫(yī)院外科2018年7月-2019年6月收治的70例行手術治療的胃癌患者，按照手術方法不同分為兩組：行腹腔鏡胃癌 D2 根治術作為研究組(n=35)，行傳統(tǒng)開腹手術作為對照組(n=35)。納入標準：術前均經(jīng)胃鏡下病理學檢查證實為胃癌；全腹部CT平掃+增強顯示局部有淋巴結腫大(即早期胃癌和進展期胃癌)。排除標準：大面積浸潤至漿膜層、腫瘤直徑超過10 cm、重要臟器嚴重功能障礙、不能耐受手術的患者。其中，研究組男26例，女9例，年齡38～87歲，平均(62.5±1.8)歲；對照組男23例，女12例；年齡41～78歲，平均(59.5±1.8)歲?；颊呔椴⒆栽讣尤氡狙芯坎⒑炗喼橥鈺?，獲院倫理委員會審批通過。兩組的一般資料比較，均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具可比性。

1.2方法研究組應用腹腔鏡下根治術為患者進行D2淋巴結清掃治療，氣管插管后實施全麻，保持平臥分腿位，主刀在左，輔助護士在右，扶鏡護士立于患者兩腿之間。先對患者常規(guī)腹腔檢查，對盆腔、肝臟、腹膜均未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶者可予以切除。實施方法如下：輔助護士上提大網(wǎng)膜，手術刀由橫結腸偏左的位置游離，向右到達結腸脾區(qū)向左到達結腸肝曲；助手將大網(wǎng)膜和胃壁予以上提，順著橫結腸系膜的表面朝著胰頭方向緊貼患者的結腸血管實施清掃，將胃網(wǎng)膜右靜脈及右動脈游離而出，根部用血管夾進行閉合之后予以切斷；順著胃十二指腸動脈，對胃右動靜脈實施解剖，進行根部離斷后將十二指腸上部裸化；對肝十二指腸的脂肪組織、賁門右側(cè)淋巴、韌帶胃小彎實施清掃；助手將胃后壁挑起，胰腺主刀下壓，將肝總動脈、胃左動脈及靜脈和脾動脈實施清掃；助手將胃大彎側(cè)網(wǎng)膜進行適度的牽拉，主刀順胰尾上緣將胃網(wǎng)膜左血管游離出來后進行根部離斷；順著胃大彎繼續(xù)清掃，將1～2只胃短血管進行離斷。在上腹中上部位1/3位置處做一個5～7 cm長的切口，進行Ⅱ式胃空腸的吻合術，引流后關腹。對照組應用開腹根治術進行D2淋巴結的清掃治療，對患者實施全麻令其保持平臥位，切口取上腹正中左側(cè)繞臍的位置,采用常規(guī)方式進腹并進行腹腔探查。根據(jù)腫瘤部位選擇合適的切除術式,之后實施D2淋巴結的清掃,具體方法同研究組。

1.3觀察指標對比記錄兩組患者的手術時間、術后通氣時間、術后住院時間、術中出血量和清掃的淋巴結數(shù)量。對比兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結果

2.1兩組手術指標比較研究組腸功能恢復時間和住院時間均短于對照組(P<0.05)；出血量低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術指標的對比(n=35，x±s)

2.2兩組并發(fā)癥比較研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥對比(n=35，%)

3 討論

胃癌以胃竇幽門腫瘤最常見，其次為胃底賁門腫瘤，胃體腫瘤發(fā)生較少[2]，參照其侵犯廣度和深度，分為進展期和早期胃癌。其中癌灶深度被黏膜內(nèi)或黏膜下層所局限，無論是否出現(xiàn)淋巴結轉(zhuǎn)移均可稱為早期胃癌，如果癌灶浸入肌層并轉(zhuǎn)移到胃外就被稱為進展期的胃癌[3]。早期胃癌70%左右無癥狀或僅表現(xiàn)為上腹不適，和胃炎及消化不良癥狀相似難以辨別，處于進展期的胃癌，可表現(xiàn)為消化道出血、食欲減退等[4]。目前外科手術仍然是胃癌的主要治療方法，遵循根治性切除的原則。對于胃癌淋巴結清掃的范圍,國內(nèi)外學者仍存在爭議,越來越多的研究已經(jīng)將D2淋巴結清掃作為進展期胃癌的標準術式。

腹腔鏡手術作為微創(chuàng)治療的典范,已經(jīng)廣泛應用于結、直腸、甲狀腺癌的根治性切除。一些研究提示腹腔鏡應用于胃癌的治療同樣具有微創(chuàng)的優(yōu)勢。趙剛等[5]結果顯示:腹腔鏡手術視覺效果較好，手術視野是常規(guī)手術的4倍，具有創(chuàng)傷小、失血少、疼痛輕微、術后住院時間短等特點。還有研究顯示手術清掃時應用超聲刀有非常好的止血凝固效果，防止血液影響視線，其凝固效果可以有效阻止切除的腫瘤細胞從淋巴管脫落，有效防止腫瘤轉(zhuǎn)移的發(fā)生，對周邊組織損傷輕為，熱損傷非常小[6]。本組結果顯示，術后腸功能恢復時間和住院時間均短于對照組(P<0.05)；出血量低于對照組(P<0.05)。

淋巴結清掃是腹腔鏡胃癌根治手術的關鍵點和難點，由于腹腔鏡視覺效果較好，因此有利于淋巴結的清掃和病灶的切除，有效減輕術中損傷。較多國外學者已經(jīng)將腹腔鏡手術作為早期胃癌淋巴結清掃的標準術式之一[7],但在進展期胃癌中是否能夠滿足腫瘤根治的要求仍存在爭議。本研究嘗試通過將腹腔鏡下清掃的淋巴結數(shù)目與開腹手術進行比較,探討腹腔鏡下D2淋巴結清掃是否能達到開腹清掃的程度。結果顯示兩組淋巴節(jié)清掃個數(shù)無差別(P>0.05)。因此腹腔鏡下D2淋巴結清掃能夠達到開腹清掃的程度,符合腫瘤根治原則,這為進一步擴大樣本量的研究提供了可能。

綜上所述，腹腔鏡下對胃癌患者進行D2淋巴結的清掃治療，術中出血量較少，并發(fā)癥發(fā)生率較低，腸功能恢復時間和住院時間相對較短，減少患者創(chuàng)傷打擊，與開腹手術達到一樣的根治效果，臨床效果理想，值得推廣應用。