利伐沙班預防大型骨科下肢手術后深靜脈血栓的效果分析

牛博宇 王大麟

約9%～62%的患者在大型骨科手術后會出現下肢DVT。通常情況下,大型骨科下肢手術包括全髖(THR)或全膝(TKR)關節(jié)置換術或髖關節(jié)周圍骨折手術等。下肢DVT發(fā)生率TKR后為27.4%～51.6%,THR后為20.1%～26.3%［1］。若下肢DVT較重,則血栓脫落、引起致命性肺栓塞；若下肢DVT較輕,則干擾肢體功能、住院時間會延長?，F階段,抗凝藥物是預防骨科大型手術后DVT的最主要方式［2］。在臨床上,較為普及且應用較多的抗凝藥物則是Ⅹa因子抑制劑利伐沙班以及低分子肝素,基于此,文章將對利伐沙班與低分子肝素預防大型骨科下肢手術后DVT的效果進行詳細研究對比分析?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2018年8月～2019年11月收治的90例大型骨科下肢手術患者作為研究對象,其中男46例,女44例；年齡33～58歲,平均年齡(51.3±6.1)歲；其中髖部骨折患者20例,股骨干骨折患者26例,骨性關節(jié)炎患者22例,骨頸骨折患者11例,股骨頭壞死患者11例。將患者隨機分為治療組(46例)與實驗組(44例)。本次研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2納入及排除標準 納入標準：年齡＜59歲；髖部骨折或下肢關節(jié)置換術僅限于單側。排除標準：術前雙下肢超聲檢查提示出現DVT；下肢靜脈曲張；惡性腫瘤、凝血酶原活動度(PA)＜60%；肝功能不全；肌酐清除率(Ccr)＜15 ml/min；血小板＜100×109/L；失訪的患者。

1.3方法 兩組手術方案均取得了患者的知情同意。全部手術均由同組醫(yī)師來進行,11例行股骨頭置換術(FHA),26例行股骨干骨折近端髓內釘固定(PFNA),31例行THR,22例行TKR,THR與FHA假體均使用生物性假體,TKR假體使用骨水泥型假體。術后預防下肢DVT的策略：術后患者制動抬高15～20 cm,加穿彈力襪,與此同時每天行下肢靜脈泵治療,在治療過程中護士循序漸進地指導患者作深呼吸,并做長收縮鍛煉如足部屈伸、雙下肢肌肉等［3］。治療組患者采用利伐沙班片(德國拜耳制藥有限公司,國藥準字H20100464,規(guī)格：10 mg/片)進行抗凝治療,術后當日即服藥,口服10 mg/次,1次/d,而后每天清晨服用,THR患者術后需要連續(xù)服用利伐沙班片28 d,TKR、FHA、PFNA患者術后需要連續(xù)服用利伐沙班片21 d［4］。實驗組患者采用低分子量肝素鈉(江蘇江山制藥有限公司,國藥準字H20030350,規(guī)格：0.5 ml/支)進行抗凝治療,術后當天腹部皮下注射,5000 U/d,1次/d,抗凝時間同治療組。視手術種類決定兩組患者的抗凝時間(21～28 d)。術后隨訪90 d,在隨訪過程中對凝血時間進行檢測,同時記錄下肢周徑,并對DVT發(fā)生時間進行記錄。

1.4觀察指標及判定標準 比較兩組患者引流量、局部血腫率及刀口處滲血率；術后下肢DVT發(fā)生情況；術后PT、APTT及下肢周徑。根據中華醫(yī)學會相關資料,下肢DVT診斷由本院資質高深的B超醫(yī)師進行：下肢靜脈管腔不能壓閉；血管腔內低回聲或無回聲；脈沖多譜色顯示血栓段靜脈內僅探及少量血流信號或無血流信號；血流或頻譜不與呼吸變化同步。凝血時間：術后2、7 d對患者靜脈血進行采集,檢測其PT、APTT水平?；贾軓剑盒g后每天使用軟尺對患肢周徑進行測量,大腿測量測髕20 cm處周徑,小腿則測量最粗端周徑。若想為雙側關節(jié)置換,則取雙下肢平均數作為患者患肢周徑數據［5］。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組患者引流量、局部血腫率及刀口處滲血率比較 術后,治療組引流量為(225.1±39.3)ml,局部血腫率為2.06%(1/46),刀口處滲血率為2.06%(1/46)；實驗組引流量為(238.3±51.2)ml,局部血腫率為6.71%(3/44),刀口處滲血率為4.44%(2/44)；兩組患者引流量、局部血腫率及刀口處滲血率比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。兩組患者均未出現大出血。

2.2兩組患者術后下肢DVT發(fā)生情況比較 術后5～21 d,治療組患者的DVT發(fā)生率為10.87%(5/46),其中腘靜脈栓塞患者3例,大隱靜脈栓塞患者2例,皆為不完全栓塞；實驗組患者的DVT發(fā)生率為25.00%(11/44),其中腘靜脈栓塞患者7例,髂靜脈栓塞患者2例,股淺靜脈栓塞患者2例,其中1例腘靜脈栓塞患者為完全填充。完全、不完全性栓塞者均使用尿激酶溶栓后好轉,均未發(fā)生肺動脈栓塞。兩組患者術后下肢DVT發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。2.3 兩組患者術后PT、APTT及下肢周徑比較 術后7 d,治療組PT為(15.3±2.5)s與實驗組的(14.5±2.0)s比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療組APTT為(38.5±4.3)s,長于實驗組的(36.2±4.0)s,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療組術后2、7 d大腿周徑分別為(47.1±4.2)、(46.7±4.2)cm,小腿周徑分別為(36.8±3.3)、(36.2±2.8)cm；實驗組術后2、7 d大腿周徑分別為(49.5±4.5)、(48.8±4.0)cm,小腿周徑分別為(38.5±3.5)、(37.5±2.6)cm；兩組術后2、7 d大腿和小腿周徑均小于實驗組,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 兩組患者引流量、局部血腫率及刀口處滲血率比較［±s,n(%)］

表1 兩組患者引流量、局部血腫率及刀口處滲血率比較［±s,n(%)］

注：與實驗組比較,aP＞0.05

表2 兩組患者術后下肢DVT發(fā)生情況比較［n,n(%)］

3 討論

大型骨科下肢手術后最嚴重且最常見的一種并發(fā)癥則是DVT。與此同時,相關資料及研究證明,在未經抗凝治療的狀況下,發(fā)生DVT的百分點高達0.40～0.45個。與無靜脈血栓患者相比,DVT患者繼發(fā)出血、病死或再入院率較高。此外,患者的康復時間將會被DVT延遲,住院時間及經濟負擔也會隨之增加,大量醫(yī)療資源也會隨之浪費［6］。之所以會發(fā)生DVT,主要的相關因素在于靜脈血流減慢、血管內皮損傷,血液高凝狀態(tài),大型骨科下肢手術患者術后需要長時間臥床休息,這樣一定程度上會減少下肢活動,再加上患者的年齡基本上比較高,常合并其他器質性病變,高凝是血液所處狀態(tài),大型骨科下肢手術后并發(fā)下肢DVT的風險比較大。所以,對術后DVT風險進行有效降低,不僅可以提升預后效果,還能對患者的住院時間進行有效縮短。

通常情況下,在大型骨科下肢手術后為有效預防DVT的發(fā)生,需要給予患者抗凝治療。其中,預防DVT最普通、效果最佳的策略就是注射抗凝藥物?，F階段,大型骨科下肢手術后,阿司匹林、低分子肝素及華法林等是使用最為普遍的抗凝藥物,并且這幾種抗凝藥物在臨床上也得到了很大的肯定,但始終存有諸多缺陷與不足。利伐沙班屬于一種抑制劑(直接凝血因子Xa),可以口服,見效快,也可靜脈注射,如采用靜脈注射2～4 h后藥物就會達到有效濃度,還能將凝血期間的內、外源性途徑中斷,同時對血栓的形成及凝血酶的生產進行抑制。目前還沒有相關利伐沙班對凝血酶不抑制的研究以及相關利伐沙班影響血小板的研究,所以安全性較高［6］。

最近幾年,在臨床上應用最多的新型抗凝藥物就是利伐沙班,它為高選擇性抑制劑(凝血因子Xa因子的),而血栓形成期間內、外源性途徑的焦點則是Xa因子。利伐沙班可高度親和Xa因子的活性部位,對Xa因子活性進行抑制,所以可將凝血瀑布的內、外源性凝血途徑中斷,將PT及APTT延長,進而將凝血酶的產生于血栓的形成抑制或延緩。相關動物實驗模型表明,4～9 h為利伐沙班體內終末半衰期,60%～86%為口服生物利用度,代謝通過雙通道來實現(代謝通過肝臟來實現的比例為66%,代謝以原形通過腎來實現的比例為33%),多次用藥后無蓄積［7］。除此之外,患者的性別、年齡及體重幾乎影響不了利伐沙班的藥物效應參數,也無需檢測常規(guī)血液,因此在臨床上應用的頻率較多、時間長,且十分便捷［8-10］。

在本次研究中,術后7 d,兩組PT比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療組APTT長于實驗組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組術后2、7 d大腿和小腿周徑均小于實驗組,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。表明,大型骨科下肢手術后給予兩組患者抗凝治療,其血液高凝狀態(tài)得以改善,PT時間也隨之延長,且利伐沙班的抗凝效果優(yōu)于依諾肝素。術后,兩組患者引流量、局部血腫率及刀口處滲血率比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組患者均未出現大出血。術后5～21 d,兩組患者術后下肢DVT發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。表明,利伐沙班對預防DVT形成及其引起的一系列并發(fā)癥的效果顯著。

總之,大型骨科下肢手術后使用利伐沙班可以延長患者凝血時間、緩解肢體腫脹,并顯著降低術后DVT發(fā)生率,值得臨床推廣。