腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)與李金斯坦術(shù)治療成人腹股溝疝的臨床對比研究

賈傳新，呂亮宏，呂忠船

(1.濱州醫(yī)學(xué)院，山東 煙臺，264003；2.濰坊醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系；3.煙臺毓璜頂醫(yī)院普通外科)

成人腹股溝疝是普通外科最常見的疾病之一，約占腹外疝總數(shù)的85%，男性發(fā)病率遠(yuǎn)高于女性，男女患病比例約為12∶1。患者下墜感比較明顯，并伴有腫痛或牽扯痛，嚴(yán)重時(shí)影響患者工作或生活，如出現(xiàn)嵌頓未能及時(shí)處理會發(fā)生絞窄、腸壞死等嚴(yán)重情況，甚至可導(dǎo)致患者死亡[1]。手術(shù)治療是目前腹股溝疝唯一有效的治療方法[2]，傳統(tǒng)開放修補(bǔ)術(shù)操作簡單，費(fèi)用低，療效已得到證實(shí)，但在微創(chuàng)角度上還有不足。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、瘢痕小、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，深受外科學(xué)者重視，成為成人腹股溝疝治療研究的熱點(diǎn)[3]。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)包括腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入術(shù)、經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal，TAPP)、完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)，在治療腹股溝疝方面，最常用的是TAPP與完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，TAPP修補(bǔ)范圍更廣，適于多種類型的腹股溝疝，尤其隱匿疝、復(fù)發(fā)疝及雙側(cè)疝更具優(yōu)勢[4]。有研究報(bào)道，腹腔鏡并不是所有腹股溝疝患者的最佳選擇，選擇哪種術(shù)式還需要結(jié)合患者自身情況。本文回顧分析2017年6月至2019年1月接受TAPP與李金斯坦術(shù)成人腹股溝疝患者的臨床資料，總結(jié)其治療效果、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥，以評價(jià)TAPP的臨床療效與安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年6月至2019年1月我院收治的72例成人腹股溝疝患者作為研究對象，回顧分析其臨床資料，患者均符合腹股溝疝診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病史、體格檢查及輔助檢查確診為腹股溝疝；(2)中華醫(yī)學(xué)會疝和腹壁外科學(xué)會分型中Ⅰ～Ⅲ型；(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有嚴(yán)重心腦血管疾病、嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病、肝腎功能衰竭及其他手術(shù)禁忌證；(2)嚴(yán)重瘢痕體質(zhì)；(3)術(shù)中發(fā)現(xiàn)需同時(shí)行其他手術(shù)；(4)存在腹腔炎癥。根據(jù)患者最終選擇的治療方案分為觀察組(n=40)與對照組(n=32)，兩組患者年齡、性別等臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 觀察組 麻醉成功后患者取平臥位，常規(guī)碘伏消毒術(shù)野，鋪無菌巾。臍上做弧形切口建立氣腹，穿刺Trocar，置入腔鏡探查，觀察疝囊與腹壁下動脈的關(guān)系及疝囊大小、疝內(nèi)容物等，確定疝類型。分別于左、右平臍腹直肌外緣穿刺5 mm Trocar，疝內(nèi)環(huán)口上方1 cm切開腹膜，向外至髂前上棘，向內(nèi)不超過臍內(nèi)側(cè)皺襞。分離Retzius間隙、Bogros間隙、疝囊，分離腹膜內(nèi)側(cè)超過中線1 cm，外側(cè)至髂前上棘，上方至聯(lián)合腱上方約2 cm，內(nèi)下方至恥骨梳韌帶下方約2 cm。檢查無出血點(diǎn)，置入10 cm×15 cm 3D補(bǔ)片，用3-0可吸收線連續(xù)縫合腹膜，清點(diǎn)器械無誤，關(guān)氣腹并放氣，拔除Trocar，逐層縫合皮膚。術(shù)后予以補(bǔ)液、止痛處理。

1.2.2 對照組 麻醉成功后患者取平臥位，0.5%碘伏消毒手術(shù)區(qū)，鋪無菌巾及大孔單?；紓?cè)恥骨結(jié)節(jié)至腹股溝韌帶中點(diǎn)上2 cm做5 cm斜切口，依次切開皮膚、皮下組織、止血、護(hù)皮。剪開腹外斜肌腱膜并游離，上至聯(lián)合腱，下至腹股溝韌帶。剝離疝囊壁至疝囊頸部，近端游離至疝囊頸，用7號絲線荷包縫扎并環(huán)繞結(jié)扎疝囊頸，剪除多余的疝囊壁。檢查無活動出血點(diǎn)后游離精索，用2-0可吸收縫線間斷縫合腹橫筋膜裂口三針修補(bǔ)內(nèi)環(huán)。選取預(yù)裁補(bǔ)片，修剪后置入精索后方，滌綸編織線間斷縫合疝補(bǔ)片與恥骨結(jié)節(jié)、聯(lián)合腱、腹股溝韌帶，內(nèi)環(huán)口使之能容納一小指尖，加強(qiáng)腹股溝管后壁。于精索前方滌綸編織線連續(xù)縫合腹外斜肌腱膜。術(shù)后切口壓沙袋處理。兩組患者麻醉方式均為全麻，手術(shù)均由同一團(tuán)隊(duì)完成，腹腔鏡組主刀醫(yī)師具有豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及100例以上腹腔鏡無張力疝修補(bǔ)術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，能熟練建立腹膜前間隙及放置補(bǔ)片，開放組主刀醫(yī)師具有豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及100例以上開放無張力疝修補(bǔ)術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，能熟練進(jìn)行手術(shù)操作。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)時(shí)間(從切皮開始計(jì)時(shí)，直至手術(shù)縫合)、術(shù)中出血量=[(血紗布重量-干紗布重量)/1.05+吸引瓶中血量)]、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用，采用視覺模擬評分法(visual analogue score，VAS)評估疼痛程度，一般以0～10分表示，3分以下：輕度疼痛，患者能忍受；4～6分：中度疼痛，影響睡眠，尚能忍受；7～10分：重度疼痛，疼痛難忍。

1.4 隨訪 術(shù)后隨訪1年，觀察兩組術(shù)后復(fù)發(fā)、感染、血清腫、異物感、慢性疼痛等情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間及VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

組別手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)住院費(fèi)用(元)術(shù)后住院時(shí)間(d)VAS評分觀察組57.45±5.2515.16±1.6811 725.5±472.62.15±0.462.15±0.71對照組25.26±4.1924.41±2.637 275.8±365.44.67±1.343.11±1.12t值21.15412.1175.5474.0963.669P值0.0000.0000.0080.0150.027

表2 兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥情況的比較(n)

組別尿潴留低熱陰囊水腫腹脹血清腫異物感慢性疼痛感染觀察組12235510對照組23344611χ2值0.6310.5290.5290.5110.0040.5390.0321.272P值0.4170.6090.6090.6180.9850.5820.9400.092

3 討 論

手術(shù)是唯一能治愈成人腹股溝疝的方法。傳統(tǒng)開放手術(shù)主要將相應(yīng)缺損部位鄰近組織縫合起來，屬于張力性修復(fù)，手術(shù)時(shí)間短，但存在較大張力，患者術(shù)后康復(fù)慢，復(fù)發(fā)率高[5]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展及手術(shù)理念的改進(jìn)，腹腔鏡逐漸用于腹股溝疝的治療中。1982年Ger施行了世界上首例腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)，8年后此技術(shù)才得到推廣，進(jìn)而迅速在全球展開[6-7]。腹腔鏡手術(shù)又分為經(jīng)腹腔的TAPP與經(jīng)腹膜外的完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)，其修補(bǔ)原理均為腹膜前修補(bǔ)，效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TAPP在腹腔內(nèi)建立氣腹，操作空間大，技術(shù)更容易掌握，觀察隱匿疝與疝內(nèi)容物更為方便，但需要打開與關(guān)閉腹膜。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，TAPP是加強(qiáng)肌恥骨孔，修補(bǔ)范圍更廣，涵蓋腹股溝斜疝、直疝及股疝的所有缺損位置，尤其隱匿疝、復(fù)發(fā)疝及雙側(cè)疝更具優(yōu)勢，因此本研究選擇TAPP作為觀察組術(shù)式。

文獻(xiàn)表明[8-10]，腹腔鏡手術(shù)治療臍疝或臍旁疝具有減少復(fù)發(fā)、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后住院時(shí)間短等優(yōu)勢，但腹腔鏡手術(shù)時(shí)間相對較長。本文通過全面系統(tǒng)評價(jià)TAPP與李金斯坦術(shù)治療成人腹股溝疝的臨床效果，探討兩種術(shù)式的臨床療效及安全性，結(jié)果顯示，觀察組較對照組手術(shù)時(shí)間長，住院費(fèi)用高。TAPP手術(shù)時(shí)間長，主要與學(xué)習(xí)曲線有關(guān)，隨著腹腔鏡手術(shù)越來越廣泛地應(yīng)用于臨床，術(shù)者對腹腔鏡技術(shù)的掌握越來越熟練，其手術(shù)時(shí)間會逐漸縮短，費(fèi)用也會相應(yīng)下降。腹腔鏡手術(shù)在術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間及VAS評分方面具有明顯優(yōu)勢。腹腔鏡手術(shù)對患者而言，切口小、疼痛輕，術(shù)后第2天即可下床活動，術(shù)后康復(fù)快，住院時(shí)間明顯縮短。且腹腔鏡手術(shù)的補(bǔ)片置于腹膜前，患者異物感及局部疼痛不適感較傳統(tǒng)開放手術(shù)輕，提高了患者的生活質(zhì)量及舒適度。術(shù)后隨訪1年，兩組均無復(fù)發(fā)，表明兩種術(shù)式均可達(dá)到增強(qiáng)恥骨肌孔薄弱的要求，具有治療作用。本研究中兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明雖然腹腔鏡手術(shù)并不能明顯降低并發(fā)癥發(fā)生率，但術(shù)后康復(fù)快，住院時(shí)間短，術(shù)后疼痛明顯減輕。

腹腔鏡手術(shù)較開放手術(shù)具有明顯優(yōu)勢，但對其安全性尤其老年患者，有學(xué)者提出質(zhì)疑，對于老年患者對全麻手術(shù)及氣腹能否耐受一直是外科醫(yī)師關(guān)心的問題。本研究中納入的老年患者，術(shù)前均已排除全身麻醉及腹腔鏡手術(shù)禁忌，術(shù)后均未出現(xiàn)心肺等全身并發(fā)癥。但全身麻醉及氣腹對患者的影響是存在的，術(shù)前評估尤為重要。無法耐受全麻及腹腔鏡手術(shù)的患者，不應(yīng)勉強(qiáng)，患者安全是首要的。

綜上所述，與傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)相比，腹腔鏡TAPP治療成人腹股溝疝優(yōu)勢明顯，是臨床治療成人腹股溝疝的可靠選擇之一。但也不能一味追求腹腔鏡技術(shù)而忽略個(gè)體因素，因此在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的前提下，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)可作為首選。臨床上選用何種術(shù)式還需結(jié)合患者個(gè)體因素與經(jīng)濟(jì)情況綜合考慮、評估，以期為患者提供較為合適的手術(shù)方式。