腹腔鏡直腸癌根治術中保留左結腸動脈的臨床研究

靳紀行，李曉剛，李蘇媛，林元杰，李 波

(云南省第二人民醫(yī)院普外一科，云南 昆明，650032)

結直腸癌目前是十分普遍存在于消化道內(nèi)的腫瘤，其發(fā)病率每年也在逐步上升，目前在惡性腫瘤中已占據(jù)第四的位置。同時，根據(jù)居民生活品質(zhì)的上升、攝入食物的結構變化、生活方式的不同及醫(yī)學研究的發(fā)展，發(fā)病率依舊在不斷增長。東方人在結直腸癌方面的發(fā)病情況與西方存在差異，相較結腸癌，患直腸癌的可能性更大，發(fā)生的可能性為1.2～1.5:1；而在發(fā)生可能性比較高的直腸癌中，中低位直腸癌的患者約占70%。在直腸癌的治療方面，隨著醫(yī)學的日益進步，治療手段也發(fā)生了一系列的變化，包括全直腸系膜切除術[1]、輔助治療手段[2]及腹腔鏡方式[3]。全直腸系膜切除術由英國研究人員Heald首先報道[4]。全直腸系膜切除術是在直腸本身存在的筋膜與盆壁筋膜的中間位置，經(jīng)疏松結締組織所形成的筋膜內(nèi)存在的空隙內(nèi)進行分離，可對其進行完整的去除，對于微小轉移灶的去除效果十分理想，在根源上保證了直腸癌的醫(yī)治效果[5]。此技術在治療直腸癌方面是比較有效且普便的手段，但也存在一定不足，即術后出現(xiàn)吻合口漏的可能性較大。張魯陽等[6]為103例患者處理了腸系膜下動脈(inferior mesenteric artery，IMA)，分析其治療效果及術后恢復情況，為保留左結腸動脈(left colic artery，LCA)提供了一定的理論基礎。目前關于IMA的處理方式，是否繼續(xù)保留LCA存在的爭論，主要在于是否對253組淋巴結清掃數(shù)量、術后吻合口漏及直腸周圍交感神經(jīng)存在影響[7-9]。本文的主要目的是探討保留LCA對手術時間、出血量、結腸脾區(qū)游離、預防性回腸末端造瘺、術后排氣時間、術后吻合口漏、253組淋巴結清掃數(shù)量及陽性率的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2018年1月1日至2019年6月30日我院收治的<85歲的110例直腸癌患者的臨床資料。納入標準：(1)纖維結腸鏡及病理確診為結直腸癌；(2)納入研究時無腸梗阻，腫瘤未發(fā)生周圍臟器組織浸潤；術后能被隨訪，臨床資料完整;(3)術前未行新輔助放化療。排除標準：(1)年齡>85歲，營養(yǎng)不良，合并糖尿病、高血壓等疾病且未進行過系統(tǒng)及正規(guī)醫(yī)治，存在麻醉風險；(2)術前臟器位置已發(fā)生變化；(3)術前行放療、新輔助化療等；(4)LCA不存在。保留LCA的63例患者為觀察組，男39例，女24例，平均(61.7±8.73)歲；不保留LCA的47例患者為對照組，男25例，女22例，平均(63.2±9.84)歲；治療及術后觀察過程均由同一組研究人員完成。

1.2 手術方法 采用氣管插管結合靜吸復合全身麻醉，患者取頭低足高的改良截石位。主刀立于患者右側，一助手左側站位，扶鏡手與主刀同側站位。臍上穿刺12 mm Trocar，作為觀察孔，分別于左、右臍旁腹直肌外緣穿刺5 mm Trocar，右下腹穿刺12 mm Trocar作為主操作孔；左下腹加做5 mm切口。中央入路分離乙狀結腸系膜右側，操作過程中注意兩側輸尿管位置及走向，以免造成損傷，分離裸化腸系膜下動靜脈，并清掃血管根部淋巴組織，然后結扎處理IMA及其伴行靜脈：對照組予以IMA高位結扎即不保留LCA；實驗組予以IMA低位結扎即保留LCA。順直腸固有筋膜與盆壁筋膜間隙分離，低位直腸腫瘤的患者骶前分離至尾骨尖端。打開直腸前腹膜返折，在Denonvillier筋膜之間的間隙解剖直腸前壁與精囊(女性患者需于直腸生殖膈平面完成分離)。切斷兩邊的側韌帶，仔細分離，避免損傷盆腔自主神經(jīng)。沿直腸游離至腫瘤下方至少3 cm。腫瘤下方2 cm處用腹腔鏡切割器切斷直腸。下腹做5.0 cm小切口，用切口保護器保護切口，將帶腫瘤的近端直腸乙狀結腸移至腹腔外，切除腫瘤腸段。將適當大小的圓形吻合器釘座放入結腸近端，用最小號手套再次重建氣腹，腹腔鏡直視下使用適當規(guī)格的吻合器完成乙狀結腸-直腸端端吻合。吻合口必須無張力及扭曲。如遠端結腸、乙狀結腸出現(xiàn)腸管紫紺、缺血，需擴大切除范圍，從而導致近端腸管長度不夠，吻合口張力過大，則需進行結腸脾區(qū)游離，減小吻合口張力；吻合口重建后，如腸管出現(xiàn)暗紫色，懷疑吻合口血供較差時，需行預防性回腸末端造瘺術。沖洗盆腔，再次檢查確認吻合口無出血后，分別于吻合口兩側放置引流管2根。手術完成。

1.3 觀察指標 (1)患者一般情況：年齡、性別、體重指數(shù)、腫瘤大小、腫瘤距肛緣距離等。(2)患者圍術期情況：術中出血量、手術時間、手術引起的其他危險、術中游離結腸脾曲情況、術中行預防性末端回腸造瘺情況、術后肛門排氣時間、術后吻合口漏發(fā)生率。(3)術后病理情況：腫瘤組織學類型、253組淋巴結清掃數(shù)量、253組淋巴結轉移率、腫瘤TNM分期。

1.4 術后化療 具有高位因素的Ⅱ期及Ⅲ期直腸癌術后均予以FOL FOX方案輔助化療，均未進行放療。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以“均數(shù)±標準差”表示，兩組數(shù)據(jù)方差齊后采用兩樣本t檢驗。計數(shù)資料則以樣本數(shù)與百分比表示，采用χ2檢驗，理論頻數(shù)小于1時，采用Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

兩組患者一般情況及術后病理情況差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。對照組6例患者行結腸脾曲松解，占12.8%，使吻合口張力減小；觀察組1例游離結腸脾區(qū)，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對照組中6例行預防性末端回腸造瘺，占12.8%；觀察組中1例行預防性末端回腸造瘺，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對照組中8例術后出現(xiàn)吻合口漏，膽漏發(fā)生率17%；觀察組中2例術后出現(xiàn)吻合口漏，發(fā)生率3.2%，兩組相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組出血量、手術時間、術后排氣時間、253組淋巴結清掃數(shù)量及陽性率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者圍手術期情況見表2。

組別性別(n)男女年齡(歲)體重指數(shù)(kg/m2)距肛緣距離(cm)腫瘤長徑(cm)腫瘤類型(n)隆起型潰瘍型浸潤型觀察組392461.70±8.7321.43±2.616.30±1.214.27±1.2321339對照組252263.20±9.8422.20±2.316.55±1.274.08±1.3011288t/χ2值0.84-0.885-1.607-1.0290.8021.294P值0.3590.3950.1110.3060.4250.524

續(xù)表1

組別病理類型(n)管狀腺癌乳頭狀腺癌粘液腺癌其他?TNM分期(n)Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期IMA根部淋巴結清掃數(shù)目(n)IMA根部淋巴結陽性率[n(%)]觀察組3711105243093.33±1.094(6.3)對照組241076202253.53±1.055(10.6)t/χ2值1.1350.419-0.9610.212P值0.7690.8110.3390.645

*印戒細胞癌、腺鱗癌、未分化癌

組別手術時間(min)出血量(mL)排氣時間(d)預防性回腸末端造瘺[n(%)]吻合口漏[n(%)]游離脾曲[n(%)]觀察組154.79±23.9173.08±5.222.87±1.171(1.6)2(3.2)1(1.6)對照組149.96±17.5771.22±5.443.09±0.956(12.8)8(17.0)6(12.8)t/χ2值1.2201.414-1.0813.9254.6823.925P值0.2240.1610.2820.0480.0300.048

3 討 論

直腸癌術后引起患者死亡的一個重要因素即吻合口漏，發(fā)生率為0.5%～30%，與手術方式并無關系[10]。吻合口漏不僅會增加患者死亡的可能性，還會影響術后康復，導致住院時間延長、花費增加。臨床上吻合口漏的誘因并不簡單，不只是因為腸管提供的血液變少，還與其他因素相關，包括吻合口張力、腫瘤位置、臨床分期[11-12]。根據(jù)現(xiàn)有的醫(yī)學研究，吻合口處的腸管血供不如術前是引起吻合口漏的顯著原因；關于這個觀點，相關醫(yī)學研究人員均表示贊成。因此，需采用有效手段使近端腸管維持松弛狀態(tài)，使吻合口附近的血液運行通暢。通過上述研究得知，拋開另外可能存在的風險因素，保持吻合口處合適張力的處理、確保每處腸管節(jié)段的正常血液流通可有效降低吻合口漏的發(fā)生率。此外，相關研究也提到了保留LCA的必要性，即結扎IMA后腸管供血量會顯著減小，LCA的保留能有效解決上述問題，使吻合口漏的發(fā)生率變小[13]。腹腔鏡直腸癌術中，針對LCA的處理有不同措施，LCA的保留會使吻合口處血液供給充足，有效減少吻合口漏的發(fā)生；但也存在一定弊端，這會使手術操作變得更為繁瑣，使手術時間延長，術中出血量增加等；不保留LCA，于IMA根部結扎血管的操作過程簡單，不僅能簡單地游離結腸，并能完全清除253組淋巴結。保留LCA的根治性淋巴結清掃與高位結扎比較像，清掃脂肪組織后于LCA根部位置對IMA進行低位結扎，清掃的淋巴結主要位于IMA根部與LCA分支之間，具有十分顯著的醫(yī)療效果。本研究中，觀察組應用根治性淋巴結廓清術發(fā)生吻合口漏的幾率較小，表明腹腔鏡技術治療晚期癌癥是有效的。對照組發(fā)生吻合口漏，可能因為術中使用雙極電凝、超聲刀等，術中因電凝、灼傷及止血程度過大等引起乙狀結腸邊緣動脈血液量不充分，容易發(fā)生吻合口漏[14]。

LCA是存在于IMA頂部的一個分支，此后穿過腹膜深面位于左側，具體分為升支與降支。升支走向是由左腎前面及結腸左曲再到橫結腸系膜與LCA匯合，降支走向先降結腸后順乙狀結腸系膜與乙狀結腸動脈升支匯合。LCA為許多部位提供血給，如降結腸、結腸左曲及橫結腸左半。在某些情況下，其取代部分結腸中動脈存在的位置，尤其結腸動脈比較微細與缺失時，LCA有53%的可能來源于IMA總干，46%來源于左乙狀結腸動脈共干。

結扎IMA后遠端結腸及乙狀結腸的血液流通會受到不同程度的波及。結腸邊緣動脈弓是維持結腸正常血液供給的基礎，因此腸管是否具有活性的重要判定因素是邊緣動脈弓的能力[15]。在橫結腸與降結腸邊緣的動脈弓之間存在的結合點,為Griffiths點，發(fā)生可能性為：43%缺失,9%薄弱,48%存在[16]。術后近端腸管的血液大部分由腸系膜上動脈提供，其血液流通發(fā)生異常的概率會變大，進一步發(fā)展成為腸襻缺血，導致吻合口漏的發(fā)生率上升。LCA的保留可很好地保證吻合口的血液供應，從而減少因缺血出現(xiàn)吻合口漏的情況。本研究中對照組8例術后發(fā)生吻合口漏，占17%；觀察組2例發(fā)生吻合口漏，占3.2%，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

導致吻合口漏發(fā)生的一個重要原因可能是張力大小。如果近端結腸無足夠的游離，術后腸道功能正常時結腸會發(fā)生收縮，長度為2 cm。術后患者肛門括約肌較前更為緊張，排氣時會引起直腸壓力變大，吻合口隨之改變，此時漿膜層不具備足夠的保護能力，對于張力的變化不能完全適應，發(fā)生吻合口漏的可能性變大。因此，采取一定措施保證降結腸、結腸脾曲具有足夠的游離程度，如果能使口側腸管活動在吻合平面下2 cm，且十分松弛，術后患者需每天進行兩次常規(guī)擴肛，使肛門括約肌維持一個合適狀態(tài)[12]，可較好地預防吻合口漏的發(fā)生。本研究中，對照組6例患者行結腸脾曲松解，占12.8%，使吻合口張力減?。挥^察組中1例進行結腸脾區(qū)游離，可能因LCA的保留使近端腸管的血液流通保持正常，從而行結腸脾區(qū)游離的幾率減少，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

腸管吻合前應確認近端腸管狀態(tài)，使其保持松弛，自然下垂，如果患者在吻合口漏的發(fā)生方面具有極高的可能性，可進行預防性末端回腸造瘺[17-18]。造瘺后可及時合理地補充食物供給，使營養(yǎng)供給達到理想狀態(tài)，適當改善患者術后發(fā)生的不良情況[19]。在降低吻合口漏發(fā)生率方面，相關研究證實預防性造瘺對于具有兩個及以上高危因素的患者十分有效[20-21]。本研究中，對照組6例患者行預防性末端回腸造瘺，占12.8%；觀察組中1例施行預防性末端回腸造瘺，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。原因可能是保留LCA使腸管血液供應得到保障，從而改善了吻合口血供欠佳的情況，減少了預防性造口。

術后肛門排氣時間是一個十分重要的影響因素，它是由神經(jīng)支配。雖然大部分觀點認為，IMA根部受到神經(jīng)纖維的影響比較小，因此對IMA根部血管處理產(chǎn)生的影響并不大[22-23]。然而，也有部分學者持不同觀點，認為結扎會對交感神經(jīng)產(chǎn)生影響，會影響患者排便、排氣及排尿功能等[24-25]。本研究中，觀察組排氣時間為(2.87±1.17)d，對照組為(3.09±0.95)d，兩組相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，表明保留LCA并不會增加相關神經(jīng)損傷的風險。因此直腸癌術中保留LCA不會增加術后不良反應的發(fā)生風險。

不保留LCA具有操作簡單的優(yōu)點，通過在IMA根部處理血管能較為方便且快速地實現(xiàn)結腸的游離，同時能徹底根除253組淋巴結。這是發(fā)生直腸癌轉移的重要途徑，直腸癌的腫瘤蔓延程度更深，253組淋巴結的陽性率更高[26]。本研究中，對照組根部淋巴結清掃數(shù)量為(3.53±1.05)，陽性率為10.6%；觀察組根部淋巴結清掃數(shù)量為(3.33±1.09)，陽性率為6.3%；綜合淋巴結清掃數(shù)量，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。表明保留LCA，對于253組淋巴結同樣可徹底清掃。由于性別不同，在發(fā)生吻合口漏方面的結果并不一致，具體表現(xiàn)為男性更高[27]，原因是男性骨盆相對小一些，術中游離、吻合的難度系數(shù)增大，對周圍血管、組織的傷害變大，使血液供應量不夠，對切口愈合產(chǎn)生了影響；這與本研究結論相符。本研究結果表明，雖然觀察組出血量、手術時間有多于對照組的趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。原因可能是脈絡化血管的相關操作使手術變得更為復雜，相對增加了手術時間與出血量。

綜上所述，腹腔鏡直腸癌根治術中保留LCA對治療結果有一定作用，不影響淋巴結的徹底清掃，不增加手術時間，同時可更好地保障吻合口血液供應，減少術中游離脾區(qū)及回腸造瘺的發(fā)生，從而減少吻合口漏的發(fā)生，在直腸癌根治術中具有一定優(yōu)勢。但本研究樣本量較少，隨訪時間較短，需綜合多中心的相關研究數(shù)據(jù)進一步對手術的遠期效果進行綜合評估。