Overlap、π-shaped、手縫荷包三種食管空腸吻合方式在SiewertⅡ型食管胃結(jié)合部腺癌腹腔鏡全胃切除術(shù)后消化道重建中的應(yīng)用比較

費(fèi) 陽(yáng)，陳 峰，李 陽(yáng)，王世斌，田 文

(1.解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心普通外科，北京 海淀，100048；2.解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心普通外科)

隨著腹腔鏡外科技術(shù)及手術(shù)器械的發(fā)展與進(jìn)步，腹腔鏡輔助胃癌根治、D2淋巴結(jié)清掃手術(shù)已日臻成熟[1]，其精細(xì)、微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)是傳統(tǒng)開腹手術(shù)所無法比擬的。對(duì)于高位SiewertⅡ型食管胃結(jié)合部腺癌(adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG)而言，由于全胃切除后食管空腸的吻合位置高，通常在消化道重建時(shí)需在劍突下做8 cm左右的輔助切口才能完成，從而使腹腔鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)大打折扣[2-3]。鑒于此，很多改進(jìn)措施應(yīng)運(yùn)而生，如全腔鏡下用切割閉合器完成的Overlap、π-shaped線性側(cè)側(cè)吻合，腔鏡下手縫荷包置入釘砧頭再以圓形吻合器通過輔助切口進(jìn)行端側(cè)吻合，以上三種方法對(duì)于SiewertⅢ型AEG、胃體癌均能以約5 cm小切口完成食管空腸吻合，保證了腹腔鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)[4-5]。但對(duì)于SiewertⅡ型AEG而言，由于癌腫中心位于賁門齒狀線上方1 cm至下方2 cm，其食管空腸吻合口的位置可做到齒狀線以上約5 cm，那么在此種情況下以上三種方法行食管空腸吻合效果孰優(yōu)孰劣卻少有報(bào)道，現(xiàn)將本中心的經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2016年1月至2019年10月解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心收治的76例SiewertⅡ型AEG患者的臨床資料，均完成腹腔鏡胃癌根治全胃切除術(shù)，食管空腸吻合采用Overlap(n=26)、π-shaped(n=28)、手縫荷包(n=22)三種方式。TNM分期依照2016年版NCCN指南進(jìn)行。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前電子胃鏡與胃鏡病理確診為SiewertⅡ型賁門部腺癌；(2)上腹部增強(qiáng)CT及超聲內(nèi)鏡評(píng)估腫瘤浸潤(rùn)深度為T1～4a；(3)胃鏡檢查腫瘤直徑≤4 cm；(4)上消化道造影及胃鏡檢查確定食管浸潤(rùn)長(zhǎng)度≤3 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(2)術(shù)前行新輔助化療后腫瘤直徑>4 cm；(3)術(shù)中食管切緣冰凍病理結(jié)果為陽(yáng)性，需行胸腹聯(lián)合手術(shù)；(4)浸潤(rùn)相鄰臟器需行聯(lián)合切除。患者或家屬均術(shù)前告知并簽署知情同意書。患者臨床資料見表1。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成，D2淋巴結(jié)清掃規(guī)范依據(jù)日本《胃癌處理規(guī)約》進(jìn)行[6]，常規(guī)經(jīng)膈肌裂孔清掃No.19、20、110、111、112組淋巴結(jié)。以上各組淋巴結(jié)清掃后食管周圍可獲得充分的空間，以利于食管空腸吻合，如仍空間狹小則可切除單側(cè)或雙側(cè)膈肌腳。

1.2.1 Overlap法 離斷雙側(cè)迷走神經(jīng)，充分游離食管下段，向上距預(yù)切除線至少5 cm，將胃管退入食管中段，距腫瘤上緣約3 cm用切割閉合器離斷食管。切開劍突下輔助切口約5 cm，取出標(biāo)本，切取食管切緣送快速冰凍病理檢查。提出近段空腸，距Treitz韌帶20 cm處離斷，遠(yuǎn)端空腸上提，近端空腸于距遠(yuǎn)端空腸斷端45 cm處與之行側(cè)側(cè)吻合，關(guān)閉系膜孔，距空腸斷端5 cm處的對(duì)系膜緣腸壁切開一小孔備用。食管切緣冰凍病理確定為陰性后重建氣腹，于食管斷端左側(cè)切開小孔，置入引導(dǎo)胃管。于左上Trocar孔置入60 mm切割閉合器，釘倉(cāng)臂置入空腸，釘砧臂置入食管，完成側(cè)側(cè)吻合后以倒刺線關(guān)閉共同開口。見圖1～圖3。

1.2.2 π-shaped法 離斷雙側(cè)迷走神經(jīng)，向上游離食管至預(yù)切除線上方5 cm，電鉤距腫瘤上緣約3 cm離斷食管，標(biāo)本側(cè)連續(xù)縫合關(guān)閉。切開劍突下小切口長(zhǎng)約5 cm，取出標(biāo)本，食管切緣送冰凍病理。離斷空腸行空腸-空腸側(cè)側(cè)吻合，并于遠(yuǎn)端空腸斷端對(duì)系膜側(cè)切開小孔備用。重建氣腹，將空腸斷端小孔腸壁與食道右側(cè)壁對(duì)攏縫合1針，留置牽引線。置入60 mm切割閉合器，釘倉(cāng)臂置入空腸，釘砧臂置入食道，向下牽拉牽引線使切割閉合器兩臂完全進(jìn)入腔內(nèi)，完成側(cè)側(cè)吻合。于食道斷端及共同開口縫置牽引線，右側(cè)Trocar口置入60 mm切割閉合器，閉合共同開口及食道斷端。見圖4～圖6。

1.2.3 手縫荷包法 游離食管至預(yù)切除線上方2～3 cm，離斷雙側(cè)迷走神經(jīng)，電鉤離斷食管，縫合封閉標(biāo)本側(cè)食管。切開劍突下5 cm左右輔助切口，取出標(biāo)本，送食管切緣冰凍病理。離斷空腸完成側(cè)側(cè)吻合，敞開遠(yuǎn)端空腸斷端。經(jīng)切口置入圓形吻合器釘砧頭，釘砧頭中心桿置一牽引線。重建氣腹。用2-0 Prolene線于食管斷端縫好荷包，置入釘砧頭，收緊荷包線打結(jié)。重新打開切口，提出空腸斷端置入吻合器于對(duì)系膜緣戳出。牽出中心桿牽引線露出釘砧尾，與吻合器對(duì)接擰緊，激發(fā)后完成食管空腸端側(cè)吻合。切割閉合器閉合空腸殘端。見圖7～圖9。

1.3 觀察指標(biāo)及隨訪時(shí)間

1.3.1 吻合所用時(shí)間 由開始游離食管開始計(jì)時(shí)，包含游離離斷食管、切開輔助切口取標(biāo)本、空腸-空腸吻合、食管空腸吻合、關(guān)閉共同開口、空腸殘端閉合等所用時(shí)間。食管切緣冰凍病理時(shí)間與空腸-空腸吻合時(shí)間大致相當(dāng)，不累加。

1.3.2 吻合口出血 術(shù)中將胃管放置于吻合口下方，術(shù)后24 h后拔除，觀察此期間胃液引流情況。

1.3.3 吻合口漏 觀察患者住院期間體溫及引流情況，如出現(xiàn)發(fā)熱并引流出粘稠渾濁樣液體即行上消化道造影及逆行引流管造影，以確定是否存在吻合口漏?；颊咝g(shù)后住院7～10 d，可進(jìn)半流食后出院。

1.3.4 吻合口狹窄 觀察患者自進(jìn)半流食至術(shù)后3個(gè)月內(nèi)有無進(jìn)食哽咽、無法進(jìn)固態(tài)食物的情況發(fā)生，如出現(xiàn)則即行上消化道造影檢查有無吻合口狹窄。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料及臨床病理資料的比較 SiewertⅡ型AEG患者共76例，以O(shè)verlap、π-shaped、手縫荷包三種方式完成食管空腸吻合的分別為26例、28例、22例，3組患者臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2 三組患者吻合情況的比較 手縫荷包以圓形吻合器在所用吻合時(shí)間[(55.2±10.6)min vs. (80.5±17.8)min、(83.8±15.9)min]、吻合口漏(0 vs. 5、7)方面優(yōu)于Overlap、π-shaped法；3組吻合口出血、吻合口狹窄差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

Overlap組中5例(19.2%)、π-shaped組中7例(25%)出現(xiàn)吻合口漏，分別于術(shù)后5～9 d出現(xiàn)，表現(xiàn)為腹腔引流液變渾濁，患者同時(shí)伴發(fā)熱，予以竇道造影后證實(shí)造影劑進(jìn)入吻合口。經(jīng)禁食、雙套管負(fù)壓吸引后，于術(shù)后2周內(nèi)愈合。吻合口出血3組均有出現(xiàn)，表現(xiàn)為術(shù)后24 h內(nèi)胃管內(nèi)引流出血性液，予以止血藥物后均好轉(zhuǎn)。吻合口狹窄在Overlap組、手縫荷包組各出現(xiàn)1例，術(shù)后3個(gè)月自行緩解，未進(jìn)行胃鏡下擴(kuò)張治療。上述并發(fā)癥均保守治療治愈，未行二次手術(shù)。

Overlap組、π-shaped組中各出現(xiàn)1例食管夾層吻合、食管黏膜未能切開的情況，術(shù)中通過共同開口發(fā)現(xiàn)，遂于鏡下切開食管黏膜并將其連續(xù)縫合固定于吻合口。Overlap組中1例出現(xiàn)切割閉合器吻合時(shí)誤夾胃管，吻合器激發(fā)后將胃管切斷并釘合于吻合口。通過共同開口將釘合的兩截胃管自吻合口剪開，分別通過鼻孔及Trocar孔拔出，此時(shí)吻合口通常已經(jīng)穿孔，需從漿膜面重新以倒刺線連續(xù)縫合吻合口。

表1 3組患者臨床資料的比較(n)

組別年齡<70歲≥70歲性別男女BMI<25 kg/m2≥25 kg/m2合并癥新輔助化療Overlap組1882061115154π-shaped組21717111612102手縫荷包組175166101292χ2值0.43701.80951.31692.81751.0400P值0.80370.40460.51770.24450.5945

續(xù)表1

組別腫瘤直徑<2 cm2～4 cm浸潤(rùn)深度T1T2T3T4a切除食管長(zhǎng)度<3 cm≥3 cmOverlap組121469831610π-shaped組111749961315手縫荷包組14827310913χ2值3.02549.18632.2547P值0.22030.16340.3239

表2 3組患者食管空腸吻合情況的比較

組別吻合所用時(shí)間(min)吻合口出血[n(%)]吻合口漏[n(%)]吻合口狹窄[n(%)]Overlap組80.5±17.83(11.5)5(19.2)1(3.8)π-shaped組83.8±15.92(7.1)7(25.0)0手縫荷包組55.2±10.62(9.1)01(4.5)F/χ2值24.64770.31206.14301.2209P值<0.0010.85550.04640.5431兩兩比較q1-2=3.300,P>0.05χ21-2=-0.058,P>0.05q1-3=25.300,P<0.01χ22-3=0.250,P<0.05q2-3=28.600,P<0.01χ21-3=0.192,P<0.05

3 討 論

目前AEG發(fā)病率呈逐年增高趨勢(shì)，其解剖與生物學(xué)行為不同于傳統(tǒng)胃癌，預(yù)后較差[2]。1987年德國(guó)學(xué)者Siewert依據(jù)AEG的解剖生理將其分為三型，腫瘤中心位于齒狀線以上1～5 cm為Ⅰ型，位于齒狀線上方1 cm至下方2 cm為Ⅱ型，位于齒狀線下方2～5 cm為Ⅲ型。其中SiewertⅠ型按食管癌處理，SiewertⅢ型按胃上部癌處理，而對(duì)于SiewertⅡ型AEG，日本JCOG9502試驗(yàn)推薦對(duì)食管浸潤(rùn)≤3 cm的病例施行經(jīng)腹食管裂孔路徑的根治性全胃切除術(shù)[7]。國(guó)內(nèi)陳起躍等[3]認(rèn)為，腹腔鏡輔助根治性全胃切除術(shù)對(duì)Ⅱ型AEG的治療效果優(yōu)于開腹手術(shù)，術(shù)后3年存活率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(79.5% vs. 69.1%，P=0.010)。 但腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)后的消化道重建需要輔助上腹部切口進(jìn)行，由于吻合口位置高，為方便顯露，輔助切口通常達(dá)8 cm。如果患者肥胖或桶狀胸，輔助切口可能>10 cm，這無疑大大消弱了腹腔鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。

腫瘤上緣決定了吻合口位置，目前食管上切緣距腫瘤上緣的安全距離尚無定論，由于AEG很容易沿淋巴管豐富的黏膜下層向上浸潤(rùn)，因此有學(xué)者提出食管的安全切緣需參考胃癌切緣，即距腫瘤上緣5 cm，這對(duì)于食管浸潤(rùn)距離長(zhǎng)的SiewertⅡ型AEG要實(shí)現(xiàn)經(jīng)腹食管裂孔徑路根治手術(shù)較為困難。因此JCOG9502規(guī)定食管的浸潤(rùn)長(zhǎng)度不能超過3 cm，且在實(shí)際臨床工作中對(duì)于高位SiewertⅡ型AEG，食管切緣通常達(dá)到距腫瘤上緣3 cm左右即可，但需同時(shí)行術(shù)中切緣冰凍病理確認(rèn)。對(duì)此Mine等也持相同觀點(diǎn)[8]。本研究中，我們將腫瘤的直徑限定在4 cm內(nèi)，如果超過則行術(shù)前輔助化療使腫瘤縮小，但食管空腸吻合口仍會(huì)做到齒狀線以上5～6 cm的位置，如此高的吻合口位置需要怎樣選擇吻合方式才能保證吻合質(zhì)量需要仔細(xì)篩選。

Roux-en-Y是全胃切除術(shù)后消化道重建的主要方式，具體食管空腸吻合方法主要分為圓形吻合與線性吻合兩種。圓形吻合以開放的管型吻合器通過輔助小切口進(jìn)行，由于顯露困難，難點(diǎn)主要在于釘砧頭置入食管殘端與荷包包埋，目前臨床上主要采用OrVilTM、反穿刺、手縫荷包3種方式。由于此方法的食管切緣位置即為吻合位置，因此無需再向上游離食管以供吻合，從而能經(jīng)腹食管裂孔切除較長(zhǎng)食管，提高了獲得食管陰性切緣的幾率。Salih等[9]在納入72例患者的前瞻性研究中以O(shè)rVilTM法行72例食管空腸吻合，切緣陰性率為93%。但由于OrVilTM需要使用專用吻合器械，獲得渠道受限，價(jià)格昂貴；同時(shí)需要麻醉師配合，且經(jīng)口腔置入釘砧頭有損傷食管的風(fēng)險(xiǎn)，使其廣泛應(yīng)用受到限制。反穿刺法操作較復(fù)雜，需將釘砧頭先經(jīng)腹放入食管殘端內(nèi)，閉合食管殘端后再穿刺引出中心桿。中心桿的引出點(diǎn)與食管殘端閉合線間容易產(chǎn)生缺血區(qū)域，從而導(dǎo)致吻合口漏，并且操作失誤還可能將釘砧頭脫落于食管內(nèi)而無法尋及。手縫荷包法則需要具備一定的腹腔鏡下縫合技巧，但操作更加符合開放手術(shù)的習(xí)慣，省時(shí)、經(jīng)濟(jì)，渡過一定的學(xué)習(xí)曲線后會(huì)愈發(fā)熟練，本組患者中以手縫荷包法完成食管空腸吻合的時(shí)間平均為(55.2±10.6)min。

Overlap法與π-shaped法均屬于全腔鏡下的線性吻合，僅是吻合空腸的蠕動(dòng)方向不同，但均通過食管殘端向上切割構(gòu)成吻合口，因此食管斷端并非吻合口的位置，需向上游離5～6 cm的食管用以吻合，這就決定了食管斷端不能過高，否則無法構(gòu)成足夠大的吻合口。黃昌明等[10]建議，完成全腔鏡下的食管空腸線性吻合，最好是以緊貼賁門位置離斷食管，以保證留有足夠的吻合余地。

由于食管下段垂直血供的特點(diǎn)，需保證切割閉合器與食管長(zhǎng)軸完全一致，否則可能引起吻合口缺血而產(chǎn)生吻合口漏。這在吻合口位置較低的胃上部癌或SiewertⅢ型AEG中均可實(shí)現(xiàn)，Kim等[11]為293例胃上部癌行腹腔鏡食管空腸線性吻合，僅1例發(fā)生吻合口漏，并發(fā)癥發(fā)生率為15.7%，可見對(duì)于吻合口位置低的全腔鏡食管空腸吻合，Overlap法、π-shaped法均是理想的吻合方式。但對(duì)于吻合口位置高的SiewertⅡ型AEG，順利實(shí)現(xiàn)切割閉合器與食管長(zhǎng)軸完全一致則較為困難。本研究中，Overlap組、π-shaped組吻合口漏發(fā)生率分別為19.2%與25%，可能因該原因所致。

綜上所述，對(duì)于食管空腸吻合口高的SiewertⅡ型AEG而言，手縫荷包應(yīng)用圓形吻合器行消化道重建較全腔鏡線性吻合可能更加適宜，吻合所用時(shí)間更短，吻合效果更好。但可能需要更多的病例積累進(jìn)一步驗(yàn)證。