經(jīng)臍單孔腹腔鏡下行輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)治療輸卵管妊娠的效果觀察

郭 豪

(廣西梧州市婦幼保健院婦科，梧州市 543002，電子郵箱：gguohao@163.com )

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，很多婦科手術(shù)已經(jīng)可以在腹腔鏡下完成。近年來(lái)，單孔腹腔鏡的出現(xiàn)使腹腔鏡手術(shù)進(jìn)入了“無(wú)痕時(shí)代”，但單孔腹腔鏡下手術(shù)治療婦科疾病比常規(guī)腹腔鏡手術(shù)的技術(shù)要求更高，因此目前此項(xiàng)技術(shù)僅在少數(shù)醫(yī)院開(kāi)展，未能普及。我院于2018年采用經(jīng)臍單孔腹腔鏡下行輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)治療輸卵管妊娠，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2019年6月我院婦科收治的92例輸卵管妊娠患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)輸卵管妊娠診斷符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[1]中的標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)陰道彩色超聲提示附件區(qū)域混合包塊；(2)既往月經(jīng)周期正常，就診時(shí)停經(jīng)時(shí)間大于40 d，血清β -人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG) ≥3 500 IU/L；(3)年齡21～37歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者無(wú)明顯停經(jīng)史，血清β-hCG≤10 IU/L，經(jīng)陰道彩色超聲未顯示附件區(qū)域混合包塊。(2)合并各系統(tǒng)疾病及有手術(shù)禁忌證者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，其中觀察組40例，年齡(28.5±7.4)歲，停經(jīng)時(shí)間(45.4±12.7)d，輸卵管包塊(3.0±1.2)cm，術(shù)前血清β -hCG(13 381±4 420)IU/L，有人流史或盆腔炎或盆腔手術(shù)病史16例。對(duì)照組52例，年齡(29.1±8.0)歲，停經(jīng)時(shí)間(49.5±10.4)d，輸卵管包塊(3.2±1.6)cm，術(shù)前血清β-hCG(12 956±5 434)IU/L，有人流史或盆腔炎或盆腔手術(shù)病史25例。兩組患者年齡、停經(jīng)時(shí)間、包塊大小、血清β-hCG水平及既往史等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組：采用經(jīng)臍單孔腹腔鏡下輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)?；颊呷〗厥?，采用氣管插管全身麻醉。常規(guī)消毒鋪巾，放置舉宮器，插入尿管，清潔臍部。于臍部正中做一2～3 cm縱形切口，深達(dá)腹膜，進(jìn)入腹腔，置入用手套和膠管自制的單孔腹腔鏡操作器，建立二氧化碳?xì)飧?，氣腹壓力設(shè)置為12～14 mmHg。插入5 mm 30°腹腔鏡探頭探查盆腔及腹腔，置入可彎曲器械，開(kāi)始操作，操作器械以單極電切及雙極電凝為主。依據(jù)患者輸卵管妊娠的部位、盆腔粘連情況，行輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)，徹底清除囊內(nèi)容物和血塊，電凝止血，無(wú)須縫合。術(shù)畢排出二氧化碳，取出器械，縫合臍部切口?？p合后用羅哌卡因50 mg于臍部做局部阻滯麻醉，再用50 mg濕敷臍部浸潤(rùn)麻醉止痛。

1.2.2 對(duì)照組：采用常規(guī)腹腔鏡下輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)。采用氣管插管全身麻醉， 常規(guī)放置舉宮器，插入尿管，臍輪上緣做一1 cm的橫行切口，建立二氧化碳?xì)飧?，氣腹壓力?2～14 mmHg，放置穿刺套管及腹腔鏡，探查盆腔，分別于兩側(cè)下腹髂臍連線外1/3處無(wú)血管區(qū)做第二、第三穿刺孔，大小約5 mm，放置穿刺套管，置入普通腹腔鏡手術(shù)器械，依據(jù)患者輸卵管妊娠的部位、盆腔粘連情況，行輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)，清除囊內(nèi)容物和血塊，電凝止血，無(wú)須縫合。術(shù)畢排出二氧化碳，取出器械，縫合各皮膚切口?？p合后處理方法同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo) (1)術(shù)后6 h采用疼痛視覺(jué)模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)評(píng)分[2]評(píng)價(jià)患者術(shù)口疼痛情況，由患者根據(jù)自身主觀對(duì)疼痛的感受進(jìn)行評(píng)估， 0 分表示無(wú)痛感,10 分表示疼痛最為劇烈,評(píng)分越高疼痛越嚴(yán)重。(2)術(shù)后隨訪3個(gè)月，評(píng)價(jià)腹壁美容滿(mǎn)意度[3]：非常不滿(mǎn)意為1分，不滿(mǎn)意為2分，一般或不能肯定為3分，滿(mǎn)意為4分，非常滿(mǎn)意為5分。(3)觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量(根據(jù)吸引瓶刻度計(jì)算)、圍術(shù)期(術(shù)后24 h、72 h)血清皮質(zhì)醇水平、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者均順利完成手術(shù)，均無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，無(wú)術(shù)中大出血、損傷周?chē)K器等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，腹壁切口均為甲級(jí)愈合，術(shù)后病理檢查報(bào)告均為輸卵管妊娠。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，而觀察組患者術(shù)后傷口VAS評(píng)分、圍術(shù)期血清皮質(zhì)醇水平均低于對(duì)照組，腹壁美容滿(mǎn)意度評(píng)分高于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者各評(píng)價(jià)指標(biāo)比較(x±s)

3 討 論

單孔腹腔鏡在婦科手術(shù)的應(yīng)用讓患者在手術(shù)治療方案有更多的選擇，單孔腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)是減少手術(shù)切口數(shù)量，減輕手術(shù)疼痛，并且達(dá)到較好的術(shù)后腹壁美容效果。經(jīng)臍單孔腹腔鏡是經(jīng)過(guò)肚臍這個(gè)天然的皺褶通道進(jìn)入腹腔，術(shù)后瘢痕可以很好地隱藏在肚臍內(nèi)，到達(dá)“無(wú)痕”的效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后6 h傷口VAS評(píng)分低于對(duì)照組，而且腹壁美容滿(mǎn)意度評(píng)分高于對(duì)照組(均P<0.05)，說(shuō)明經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)后傷口疼痛感較輕微，腹部傷口較美觀，與其他文獻(xiàn)報(bào)告結(jié)論一致[4]。術(shù)后加用羅哌卡因臍部阻滯麻醉及濕敷臍部浸潤(rùn)麻醉可更有效減少患者術(shù)后疼痛。本文結(jié)果還顯示,兩組患者手術(shù)時(shí)間無(wú)差異(P>0.05)，因單孔腹腔鏡手術(shù)時(shí)只有一個(gè)手術(shù)入路，術(shù)中可能出現(xiàn)“筷子效應(yīng)”，手術(shù)器械互相“打架”，術(shù)者剛開(kāi)始操作時(shí)會(huì)不適應(yīng)，從而導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，但是隨著手術(shù)操作次數(shù)增多及技術(shù)的嫻熟，手術(shù)時(shí)間與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)并無(wú)差異[5]。血清皮質(zhì)醇水平增高與應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)[6-7]，手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激刺激時(shí)，血清皮質(zhì)醇分泌增多。本文結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后24 h、72 h血清皮質(zhì)醇水平均低于對(duì)照組(均P<0.05)，說(shuō)明對(duì)照組機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)更大，單孔腹腔鏡手術(shù)可降低患者的創(chuàng)傷應(yīng)激水平。

經(jīng)臍單孔腹腔鏡的手術(shù)體會(huì)：(1) 技術(shù)要求較高。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的技術(shù)要求較高，術(shù)者要有傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)操作基礎(chǔ)，操作過(guò)程中要靈活運(yùn)用各種操作技巧，對(duì)于初學(xué)者來(lái)說(shuō)，剛開(kāi)始操作時(shí)各種器械會(huì)“打架”，甚至感覺(jué)“別扭”，但多次操作技術(shù)熟練以后，其優(yōu)勢(shì)就會(huì)很好地體現(xiàn)出來(lái)。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)肥胖者或身材較高的患者，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)操作難度增加[7]。輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)的操作相對(duì)簡(jiǎn)單，因此是行單孔腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證之一。特殊部位的異位妊娠，如宮角妊娠、卵巢妊娠等，在術(shù)者手術(shù)技巧嫻熟的前提下也可進(jìn)行單孔腹腔鏡手術(shù)。但是異位妊娠破裂大出血、生命體征不穩(wěn)定的患者不建議嘗試[8]。(2)借助其他手術(shù)器械可擴(kuò)大操作空間。研究發(fā)現(xiàn)，行單孔腹腔鏡手術(shù)時(shí)，借助軟鏡式腹腔鏡或可變性彎曲的手術(shù)器械，可以有效地?cái)U(kuò)大手術(shù)操作空間，降低手術(shù)操作難度[9-10]。(3)自制單孔穿刺器。采用無(wú)菌手套和膠管自制臍部單孔穿刺器也可順利完成手術(shù)，而且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，但其效果比專(zhuān)用的一次性單孔穿刺器要稍差。目前臨床常用的單孔穿刺器較多，如R-port、Anchorports、GelPoint等，但價(jià)格比較昂貴[11]。(4)快速取出標(biāo)本。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)可快速取出胚胎、血塊等標(biāo)本，但取出標(biāo)本時(shí)有可能使二氧化碳泄漏。(5)手術(shù)切口小，美容效果好。手術(shù)切口采用連續(xù)荷包縫合及皮內(nèi)縫合，腹膜縫合完畢后再縫合筋膜和皮下，使切口縮小，重塑臍孔，傷口愈合后基本無(wú)瘢痕，美容效果好。(6)并發(fā)癥少。單孔腹腔鏡手術(shù)降低了多孔手術(shù)時(shí)損傷腹內(nèi)臟器、血管的風(fēng)險(xiǎn)，也降低術(shù)后切口感染、腹疝的發(fā)生率[12-13]。

綜上所述，經(jīng)臍單孔腹腔鏡下輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)治療輸卵管妊娠，較常規(guī)腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷更小，疼痛更輕微，美容效果更好，值得臨床推廣。