加速康復(fù)外科理念在輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)日間手術(shù)模式中的應(yīng)用效果▲

黃海鵬 莫林鍵 李天宇 王 翔 周立權(quán) 徐小龍 程繼文

(1 廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，南寧市 530007，電子郵箱：oliver721@sina.com；2 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，南寧市 530021)

近年來，由于人們生活、飲食習(xí)慣的變化導(dǎo)致尿路結(jié)石的發(fā)生率逐漸升高，傳統(tǒng)開放性取石術(shù)雖然清石效果較好，但創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[1]。隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)(holmium laser lithotripsy with flexible ureteroscope, HLL-FU)治療腎結(jié)石的應(yīng)用逐漸增多，該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果好等優(yōu)點(diǎn)[2]。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是通過循證依據(jù)對(duì)圍術(shù)期護(hù)理措施進(jìn)行優(yōu)化，從而減輕患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者更加快速康復(fù)[3]。ERAS理念在泌尿外科、婦產(chǎn)科、普外科等多個(gè)領(lǐng)域中應(yīng)用均取得較好的效果[4-6]。日間手術(shù)最早是由英國醫(yī)生Nicoll提出，是指患者在24 h 內(nèi)完成術(shù)前檢查、麻醉評(píng)估、手術(shù)、出院的診療模式，而目前我國把日間手術(shù)時(shí)間修改為48 h之內(nèi)[7]。本研究觀察ERAS理念在行HLL-FU日間手術(shù)模式治療的腎結(jié)石患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年10月至2018年3月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院及廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院擇期行HLL-FU日間手術(shù)模式治療的腎結(jié)石患者80例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)腹平片、CT等檢查確診為腎結(jié)石，結(jié)石直徑<2 cm；(2)均符合HLL-FU手術(shù)適應(yīng)證；(3)均為日間手術(shù)模式；(4)患者對(duì)本研究內(nèi)容知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不符合HLL-FU手術(shù)適應(yīng)證，可行藥物排石或體外碎石術(shù)者；(2)合并肝、腎、心及肺功能不全者，糖尿病、高血壓等慢性疾病者；(3)合并尿路感染、膿尿患者、惡性腫瘤患者；(4)精神障礙，難以溝通者。將80例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組40例，其中觀察組男性27例，女性13例，年齡23～69(46.5±3.3)歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)Ⅰ級(jí)5例，Ⅱ級(jí)35例；腎結(jié)石直徑(1.4±0.5)cm。對(duì)照組男性28例，女性12例；年齡24～66(45.4±3.5)歲；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)7例，Ⅱ級(jí)33例；腎結(jié)石直徑(1.5±0.4)cm。兩組患者的性別、年齡、ASA分級(jí)和腎結(jié)石大小等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：按常規(guī)方法行HLL-FU日間手術(shù)模式治療。留置雙J管1周后在全身麻醉下行HLL-FU，術(shù)前8 h禁食水，手術(shù)前1晚常規(guī)灌腸，術(shù)前0.5 h靜脈滴注抗生素預(yù)防感染，術(shù)后留置導(dǎo)尿管和雙J管，術(shù)后按常規(guī)方法治療。圍術(shù)期間給予常規(guī)護(hù)理，與患者及其家屬保持良好溝通，給予必要的心理安撫，將手術(shù)前后需要注意的事宜告知患者，記錄患者的病情變化情況，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生，并配合醫(yī)生給予相應(yīng)治療。

1.2.2 觀察組：基于ERAS理念行HLL-FU日間手術(shù)模式治療。治療過程參照《加速康復(fù)外科中國專家共識(shí)及路徑管理指南(2018版)》[8]。(1)術(shù)前：告知患者及其家屬手術(shù)方式及簽署知情同意書，門診做好術(shù)前檢查、麻醉評(píng)估及手術(shù)預(yù)約。術(shù)前1周在局麻下在術(shù)側(cè)留置雙J管，有尿路感染者給予抗感染治療。留置雙J管期間，?？谱o(hù)士電話咨詢患者一般情況及講解ERAS理念的具體內(nèi)容，以及日間手術(shù)的優(yōu)勢、流程和注意事項(xiàng)，讓患者更好地配合醫(yī)護(hù)人員；術(shù)前給予心理疏導(dǎo)，以減輕患者焦慮、恐懼和緊張等負(fù)面情緒。患者早上入院，則當(dāng)日下午手術(shù)，下午入院則安排次日上午手術(shù)，術(shù)前不給予麻醉前用藥，術(shù)前6 h禁食，術(shù)前2 h給予200～500 mL碳水化合物口服后禁水，不給予灌腸和瀉藥。(2)術(shù)中：用保溫毯維持患者體溫≥36℃，手術(shù)室溫度維持23℃～27℃。(3)術(shù)后：麻醉清醒后囑患者在床上適當(dāng)活動(dòng)，隨后過渡到慢慢在床邊站立、慢走，以患者耐受為宜。術(shù)后第2天，由專科醫(yī)師和護(hù)士查房，采用麻醉后出院評(píng)分系統(tǒng)(post-anesthesia discharge scoring system，PADS)量表[9]評(píng)估患者生命體征、并發(fā)癥、疼痛反應(yīng)等情況，并根據(jù)患者具體情況讓其下床活動(dòng)3～5 h。對(duì)PADS評(píng)定>9分者可出院，出院前告知患者及其家屬出院后的注意事項(xiàng)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)觀察患者手術(shù)時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、輸液時(shí)間、術(shù)中出血量和住院費(fèi)用。(2)術(shù)后4周復(fù)查CT或泌尿系平片，對(duì)于無結(jié)石殘留或結(jié)石碎片≤4 mm定義為結(jié)石清除。清石率為結(jié)石清除干凈患者例數(shù)占患者總例數(shù)的比例。(3)術(shù)前及術(shù)后24 h采用疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)[10]評(píng)分評(píng)價(jià)患者疼痛情況，總分0～10分，評(píng)分越高，疼痛越嚴(yán)重。(4)術(shù)前及術(shù)后24 h采用焦慮自評(píng)量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)[11]評(píng)價(jià)患者焦慮情緒，SAS評(píng)分50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮。(5)術(shù)前及術(shù)后24 h采集患者空腹靜脈血，采用CS-6400生物分析儀(迪瑞生物制藥有限公司)檢測血紅蛋白、血肌酐、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值和尿素氮水平。(6)術(shù)后至出院前采用我院自制的滿意度評(píng)分量表調(diào)查患者術(shù)后滿意度，滿分100分，<60分為不滿意，60～85分為基本滿意，>85分為非常滿意。滿意度(%)=(基本滿意+非常滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(7)觀察患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，如出血、發(fā)熱、腹脹和感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者圍術(shù)期觀察指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、輸液時(shí)間及術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、住院費(fèi)用均少于對(duì)照組(均P<0.05)，見表1。觀察組清石率為92.5%(37/40)，高于對(duì)照組的75.0%(30/40)(χ2=4.501，P=0.034)。

表1 兩組患者圍術(shù)期觀察指標(biāo)比較(x±s)

2.2 兩組患者手術(shù)前后VAS和SAS評(píng)分比較 術(shù)前，兩組患者VAS和SAS評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后24 h，兩組患者VAS和SAS評(píng)分均低于術(shù)前，且觀察組VAS和SAS評(píng)分均低于對(duì)照組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后VAS和SAS評(píng)分比較(x±s，分)

2.3 兩組患者手術(shù)前后實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組患者血紅蛋白、血肌酐、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值、尿素氮水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后24 h，兩組患者血紅蛋白、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值均高于術(shù)前，血肌酐、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿素氮水平低于術(shù)前，并且觀察組上述指標(biāo)改善均優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較(x±s)

續(xù)表3

組別n尿素(mmol/L)術(shù)前術(shù)后t值P值觀察組405.4±1.24.1±1.17.104<0.001對(duì)照組405.9±1.14.7±1.14.291<0.001 t值1.6652.632P值0.1000.010

2.4 兩組患者滿意度比較 觀察組滿意度為 95.0%，高于對(duì)照組的75.0%(χ2=6.275，P=0.012)，見表4。

表4 兩組患者滿意度比較[n(%)]

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.5%(1/40)，低于對(duì)照組的20.0%(8/40)(χ2=6.135，P=0.013)。

3 討 論

微創(chuàng)手術(shù)治療腎結(jié)石越來越普遍，HLL-FU治療腎結(jié)石具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但HLL-FU的術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間較長，如術(shù)前須留置雙J管的時(shí)間至少1周，手術(shù)前禁食、禁水時(shí)間過長，這都會(huì)增加患者身體不適和痛苦。如何降低患者不適感和痛苦感，提升患者術(shù)前及術(shù)后舒適度是泌尿外科亟須解決的問題。ERAS理念于20世紀(jì)90年代提出，隨后被應(yīng)用于多種外科手術(shù)中，形成了較為成熟的手術(shù)操作指南，并隨著臨床研究的深入而不斷完善，取得令人矚目的效果[12-13]，尤其是在腹腔鏡手術(shù)、鎮(zhèn)痛麻醉方式優(yōu)化、術(shù)后康復(fù)等領(lǐng)域[14]。

本文觀察組手術(shù)時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、輸液時(shí)間及術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組(P<0.05)。這提示采用基于ERAS理念的HLL-FU日間手術(shù)模式治療腎結(jié)石患者，可縮短患者手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后腸胃功能恢復(fù)更快。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后觀察組患者VAS評(píng)分、SAS評(píng)分均低于術(shù)前，且評(píng)分均低于對(duì)照組，術(shù)后血紅蛋白水平高于對(duì)照組，血肌酐、尿素水平、白細(xì)胞計(jì)數(shù)均低于對(duì)照組，滿意度高于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(均P<0.05)，表明基于ERAS理念的HLL-FU日間手術(shù)模式可減輕患者的疼痛感，緩解患者焦慮情緒，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者滿意度。

基于ERAS理念的HLL-FU日間手術(shù)模式的優(yōu)點(diǎn)：(1)ERAS理念是在術(shù)前給予患者補(bǔ)充碳水化合物，可緩解患者饑餓、口渴等，從而減少相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)，減少水電解質(zhì)失衡、腸胃菌群失調(diào)等，從而促進(jìn)腸胃功能恢復(fù)。(2)ERAS理念通過術(shù)前指導(dǎo)用藥、健康宣教，以及術(shù)后早期下床運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)患者血液循環(huán)，減少靜脈血栓、肺部感染等并發(fā)癥，并可防止肌肉萎縮。(3)術(shù)前給予健康宣教使患者充分了解ERAS及HLL-FU的注意事項(xiàng)，從而更好地配合醫(yī)生手術(shù)，并可減輕患者緊張、焦慮情緒[15]。(4)美國、加拿大日間手術(shù)量占全部手術(shù)量的80%～90%[16]，日間手術(shù)可清晰了解臨床路徑，降低治療風(fēng)險(xiǎn)，縮短治療周期，提高醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率[9，17]。

綜上所述，采用ERAS理念行HLL-FU日間手術(shù)模式治療腎結(jié)石清石率高，手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，胃腸功能恢復(fù)快，治療費(fèi)用少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，患者滿意度高。但目前ERAS理念指導(dǎo)下的HLL-FU日間手術(shù)模式臨床應(yīng)用還比較少，今后將更多應(yīng)用于臨床，并更深入的研究來規(guī)范其流程，形成更加個(gè)性化的泌尿外科手術(shù)方案。