外周置入中心靜脈導(dǎo)管換藥實踐與效果評價

吳玉萍，王 芹，丁志娟，石 嵐

(江西省腫瘤醫(yī)院乳腺中心，江西 南昌 330029)

化學(xué)藥物治療是惡性腫瘤治療的主要方法，而反復(fù)的靜脈穿刺可引起外周靜脈機械性損傷，加上化療藥物的細胞毒性可引起外周靜脈的滲漏性損傷，給患者帶來了極大的痛苦。為此，臨床上常需進行外周置入中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally Inserted Central Catheter, PICC置管，為避免導(dǎo)管血流相關(guān)感染，對導(dǎo)管日常維護有較高標(biāo)準(zhǔn)。目前，導(dǎo)管沖封管及導(dǎo)管換藥已有相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及流程，但對于換藥標(biāo)準(zhǔn)流程中消毒擦拭的細節(jié)若處理不當(dāng)，易引起穿刺點感染、局部損傷、皮疹等并發(fā)癥發(fā)生，嚴(yán)重者導(dǎo)致非計劃拔管，影響進一步治療及增加患者不良體驗。因此，為進一步規(guī)范PICC換藥維護消毒方法，我們采用貼膜外換藥方法進行局部換藥，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料將2015年1月至2016年12月在本中心首次置入PICC導(dǎo)管患者462例作為研究對象，2015年1月至2015年12月置入PICC導(dǎo)管230例為對照組，年齡35～59歲，平均(46±11.52)歲，左側(cè)置入118例，右側(cè)置入112例。2016年1月至2016年12月置入PICC導(dǎo)管232例為實驗組，年齡32～58歲，平均(44±12.63)歲，左側(cè)置入115例，右側(cè)置入117例；兩組均為女性乳腺癌患者，均在B超引導(dǎo)下置入，二組患者年齡、例數(shù)、置管部位差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組使用常規(guī)換藥方法，評估導(dǎo)管功能后采用零角度撕膜[1-3]，先采用75%酒精避開穿刺點及導(dǎo)管消毒，由內(nèi)向外，按順時針—逆時針—順時針次序脫脂3遍，再用0.5%碘伏從穿刺點開始由內(nèi)向外螺旋式按順時針—逆時針—順時針次序清毒，并注意導(dǎo)管正反面消毒。自然等干后，戴無菌手套后用免縫膠帶固定導(dǎo)管后貼上無張力貼膜。

1.2.2實驗組評估導(dǎo)管功能，穿刺點及皮膚情況后準(zhǔn)備用物，核對相關(guān)置管信息，采用零角度撕膜，檢查導(dǎo)管有無移位及穿刺點有無紅、腫、滲出、皮膚上有無紅疹，詢問患者有無不適，患者皮膚完整者采用75%酒精避開穿刺點及導(dǎo)管消毒，由內(nèi)向外，按井字形開始脫脂3遍，注意消毒棉球與皮膚緊貼，保證有一定的摩擦力，避開穿刺點及導(dǎo)管，并注意觀察皮膚脫落組織及殘留的膠印是否清理干凈，然后再用葡萄糖酸氯已定乙醇皮膚消毒劑從穿刺點開始由內(nèi)向外螺旋式按順時針—逆時針—順時針次序清毒，并注意導(dǎo)管正反面消毒。自然等干后，戴無菌手套貼上無張力貼膜，注意導(dǎo)管的塑形及使用高舉平抬法對貼膜外導(dǎo)管進行固定。

1.3觀察指標(biāo)觀察兩組患者PICC置管后局部感染、皮疹皮炎、導(dǎo)管移位的發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計分析，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

實驗組PICC置管后局部感染、皮疹皮炎明顯低于對照組，經(jīng)卡方檢驗差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，而導(dǎo)管移位實驗組也低于對照組，經(jīng)卡方檢驗差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生比較

3 討 論

3.1新型換藥方法可減少局部感染、皮疹皮炎的發(fā)生率PICC 患者給以規(guī)范導(dǎo)管護理維護，具有保護穿刺點，避免污染， 預(yù)防感染，固定導(dǎo)管的作用[4]，因此，做好 PICC 置管后的穿刺維護具有重要意義[5-7]。

乙醇用于皮膚能快速殺菌, 但是沒有持久(殘留)活性。然而使用乙醇手消毒液后， 細菌在皮膚上繁殖很慢， 可能由于乙醇對皮膚上的很多細菌有致命的殺滅作用。此外，乙醇與其他化學(xué)抗菌劑配伍具有協(xié)同抗菌作用。碘是被臨床廣泛應(yīng)用的皮膚消毒劑，碘分子能快速滲透細胞壁, 通過形成氨基酸和不飽和脂肪酸，導(dǎo)致蛋白合成困難和細胞膜改變，從而殺滅細菌。

氯己定屬于雙胍類抗菌劑，具有毒性低、刺激性小、抗菌譜廣等特點，主要用作皮膚及黏膜的抗菌處理。氯己定本身難溶于水，但是葡萄糖酸的形式是水溶性的。抗菌活性是黏附并破壞細胞漿膜, 導(dǎo)致細胞內(nèi)容物沉淀?？蓺缒c道致病菌、化膿性球菌、致病性酵母菌和醫(yī)院感染常見細菌。

使用碘伏會導(dǎo)致局部皮膚色素沉著，導(dǎo)致局部皮膚損傷可能。葡萄糖酸氯已定乙醇皮膚消毒劑具有毒性低、刺激性小、抗菌譜廣等特點；因此，新的換藥方法會減少局部皮膚感染，減少局部皮膚皮疹皮炎的發(fā)生。從表1可見實驗組并發(fā)癥明顯低于對照組，因此PICC換藥維護首選葡萄糖酸氯已定乙醇皮膚消毒劑。

3.2新型換藥方法可減少導(dǎo)管移位的發(fā)生率PICC置管后需要使用透明貼膜對導(dǎo)管進行固定及防止穿刺點感染，貼膜下的皮膚代謝產(chǎn)物及貼膜上的粘膠如果不清理干凈，會堵塞皮膚毛孔，細菌容易繁殖，影響皮膚呼吸，易引起皮炎皮疹及感染。75%酒精不僅具有消毒作用，還具有脫脂作用[1,6]，對皮膚上的粘附物，具有較好的去除作用，但如果不對皮膚形成一定的摩擦力不容易去除皮膚上的代謝物及粘膠，用力過大容易對皮膚產(chǎn)生損傷，實踐中發(fā)現(xiàn)， 輕輕呈井字圍繞穿刺點來回摩擦可以完全去除皮膚上的頑固附著物，且不損傷皮膚，且使皮膚消毒劑能更好的發(fā)揮功效。

由于PICC屬于高危導(dǎo)管，在進行穿刺點皮膚消毒后用免縫膠帶對導(dǎo)管進行固定，雖然戴了無菌手套，但無菌手套上的乳膠微粒，增加了致過敏的可能性，增加了對消毒面的接觸，感染的風(fēng)險也增加了。通過貼膜后對膜下導(dǎo)管的塑形及使用高舉平抬法對貼膜外導(dǎo)管進行固定，起到了妥善固定導(dǎo)管，保證導(dǎo)管不移位的作用，同時達到保護皮膚不受導(dǎo)管壓迫的作用。

4 小 結(jié)

靜脈輸液治療護理是應(yīng)用最多的一項實踐活動，大部分的住院患者需要靜脈輸液治療，靜脈輸液治療護理正走向?qū)I(yè)化，并逐漸地發(fā)展成為一門專業(yè)的學(xué)科。采用貼膜局部換藥，可減少局部皮膚損傷、PICC置管術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，延長了導(dǎo)管使用時間。為了提高靜脈輸液治療護理質(zhì)量，規(guī)范靜脈輸液操作技術(shù)，實施成功的靜脈穿刺的同時，應(yīng)不斷思索，不斷改進方法，PICC換藥維護方法不斷改進， 可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，充分發(fā)揮靜脈導(dǎo)管的作用。