Vigileo監(jiān)測(cè)SVV指導(dǎo)目標(biāo)導(dǎo)向液體治療在腦膜瘤切除術(shù)中的應(yīng)用

袁柳青，梁偉東，李曉玲，單熱愛(ài)

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科，江西 贛州 341000)

神經(jīng)外科患者由于術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食、嘔吐及脫水治療，且手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，圍術(shù)期尤其是麻醉誘導(dǎo)期容易發(fā)生容量相對(duì)不足。顱腔內(nèi)各組織的容量幾乎恒定，腦腫瘤患者圍術(shù)期輸液需謹(jǐn)慎，避免液體治療不當(dāng)引起腦血循環(huán)不足或腦過(guò)度灌注，影響手術(shù)醫(yī)生操作及患者預(yù)后。因此，腦膜瘤切除術(shù)進(jìn)行更加精細(xì)的容量管理非常重要，及時(shí)準(zhǔn)確的判斷患者血容量狀態(tài)及容量反應(yīng)性是確保液體治療成功的關(guān)鍵。應(yīng)用于臨床的Vigileo血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，集每博量變異(Stroke Volume Variation, SVV)、心臟指數(shù)(cardiac index, CI)、平均動(dòng)脈壓(mean artery pressure, MAP)為一體，用液體反應(yīng)法、血管活性藥物和正性肌力藥物達(dá)標(biāo)，是一個(gè)更全面的目標(biāo)導(dǎo)向液體治療(Goal-directed fluid therapy, GDFT)達(dá)標(biāo)流程。與以往監(jiān)測(cè)方法比較，其具有創(chuàng)傷小、指標(biāo)全面、動(dòng)態(tài)性好、敏感性強(qiáng)等特點(diǎn)，已逐漸應(yīng)用于臨床實(shí)踐[1-2]。本研究擬Vigileo監(jiān)測(cè)SVV指導(dǎo)腦膜瘤切除術(shù)患者進(jìn)行容量管理，旨在探討不同容量治療方法對(duì)腦膜瘤切除術(shù)患者腦代謝和術(shù)后康復(fù)的影響，為該類(lèi)手術(shù)尋找具有指導(dǎo)意義的GDFT策略。

1 資料和方法

1.1一般資料本研究已獲院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，術(shù)前與患者或家屬簽署知情同意書(shū)。選取2017年4月到2018年5月確診行腦膜瘤切除術(shù)的患者40例，年齡18 ～ 60歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，術(shù)前血紅蛋白>100 g·L-1、紅細(xì)胞壓積>30%，凝血功能正常，無(wú)其他重要臟器疾患，Glasgow(格拉斯哥)評(píng)分15分。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)均分為2組：常規(guī)輸液組(C組)和GDFT組(G組)。排除簡(jiǎn)易智力量表(MMSE)術(shù)前評(píng)分<23分，文盲，頸內(nèi)靜脈逆行穿刺部位嚴(yán)重?zé)齻腥净颊呒昂喜⒕窦膊≌撸瑑山M麻醉方法一致。

1.2方法

1.2.1麻醉方法兩組患者術(shù)前禁食8 h，禁飲6 h，于麻醉前30 min靜脈注射鹽酸戊乙奎醚(長(zhǎng)托寧)0.01 mg·kg-1，舒芬太尼0.2 μg·kg-1與咪達(dá)唑侖0.04 mg·kg-1以減輕穿刺置管不適。入室后監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、心電圖及脈搏氧飽和度(Hp M50監(jiān)護(hù)儀)。局麻下行手術(shù)同側(cè)頸內(nèi)靜脈球部置管備采集血標(biāo)本用；行左橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓；G組同時(shí)連接FloTrac/Vigileo系統(tǒng)(Edwards 公司，美國(guó))。全麻誘導(dǎo)使用異丙酚(血漿濃度達(dá)3～3.5 μg·mL-1)和瑞芬太尼(效應(yīng)室濃度2～4 ng·mL-1)靶控輸注，順式苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.15 mg·kg-1。面罩給氧去氮2 min后插入氣管導(dǎo)管后接麻醉機(jī)(Dr?ger Julian Plus全自動(dòng)麻醉機(jī))行機(jī)械通氣，設(shè)通氣參數(shù)為：潮氣量8～10 mL·kg-1、呼吸頻率12～16次/min、吸呼比為1∶2，吸入氧濃度60%。維持用藥：異丙酚(血漿濃度達(dá)2.5～3.5 μg·mL-1)、瑞芬太尼(效應(yīng)室濃度2～4 ng·mL-1)與順式苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.05 mg·kg-1·h-1。維持呼吸末二氧化碳分壓30～40 mmHg。麻醉期間維持Narcotrend值于E0～E1之間。

1.2.2觀測(cè)指標(biāo)

1.2.2.1預(yù)后評(píng)分指標(biāo)分別記錄術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)病房停留時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)；采用MMSE于術(shù)前1天、術(shù)后1 d及術(shù)后3 d評(píng)估兩組患者的認(rèn)識(shí)功能。

1.2.2.2腦代謝指標(biāo)葡萄糖攝取率(CERGlu)和腦乳酸生成率(LacPR)。

1.2.2.3監(jiān)測(cè)時(shí)點(diǎn)麻醉誘導(dǎo)前(T1)、氣管插管即刻(T2)、切開(kāi)硬腦膜即刻(T3)、切開(kāi)硬腦膜后1 h(T4)、縫完硬腦膜即刻(T5)、手術(shù)結(jié)束即刻(T6)、術(shù)后12 h(T7)及術(shù)后24 h(T8)。

1.2.3術(shù)中干預(yù)C組：輸液總量=補(bǔ)償性擴(kuò)容量(Compensatory Volume Expansion，CVE)+生理需要量+累計(jì)丟失量+繼續(xù)損失量+額外補(bǔ)充量，其中CVE于T1后T2前(5 mL·kg-1)、生理需要量+累計(jì)丟失量按4-2-1法則進(jìn)行補(bǔ)充、額外補(bǔ)充量(4 mL·kg-1)，以琥珀酰明膠注射液補(bǔ)充。繼續(xù)損失量按失血量計(jì)算以6%羥乙基淀粉130/0.4(6% HES 130/0.4)等量補(bǔ)充。

G組：CVE于麻醉誘導(dǎo)前30 min補(bǔ)充，方法同C組。此外，入室后開(kāi)始勻速輸入琥珀酰明膠注射液作為背景輸液量，速度為5 mL·kg-1·h-1，依據(jù)CI、SVV、MAP調(diào)整補(bǔ)液。 擴(kuò)容治療(Volume Expansion, VE)用6% HES 130/0.4以5 mL·kg-1于15 min內(nèi)輸完，至SVV<13%。

兩組晶體采用復(fù)方氯化鈉注射液，術(shù)中及時(shí)輸入濃縮紅細(xì)胞，維持Hb>85～90 g·L-1，Hct30%左右。同時(shí)維持MAP于60～100 mmHg，心率在50～100次/分之間；數(shù)據(jù)采集在心律為竇性時(shí)；若出現(xiàn)持續(xù)性心律失常，則放棄數(shù)據(jù)采集，該病例退出研究。

2 結(jié) 果

2.1一般臨床指標(biāo)40例患者均順利完成手術(shù)，圍術(shù)期無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后頭顱CT顯示均無(wú)明顯異常。兩組患者除輸入晶體量、尿量及液體總出入量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)外，其他一般臨床資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2術(shù)后監(jiān)護(hù)病房停留時(shí)間、住院天數(shù)及MMSE評(píng)分比較兩組患者的監(jiān)護(hù)病房停留時(shí)間及術(shù)后住院天數(shù)差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故分析各因素的單獨(dú)效應(yīng)，多重比較結(jié)果顯示：術(shù)后3 d C組MMES評(píng)分明顯低于G組(P<0.05)。組內(nèi)比較，G組術(shù)后1 d、3 d均低于術(shù)前1 d，且術(shù)后3 d高于術(shù)后1 d(P<0.05)；C組術(shù)后1 d、3 d均低于術(shù)前1 d(P<0.05)，但術(shù)后3 d與術(shù)后1 d差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

注：與C組比較, *P<0.05。 BMI：體重指數(shù)；MAP：平均動(dòng)脈壓；HR：心率；Hct：紅細(xì)胞壓積。

其中總出入量=總液體入量-總液體出量。

表2 兩組患者監(jiān)護(hù)病房停留時(shí)間、住院天數(shù)及MMSE評(píng)分比較

注：與G組比較，*P<0.05；與術(shù)前1 d比較，#P<0.05；與術(shù)后1 d比較，△P<0.05。

2.3兩組患者腦代謝指標(biāo)的比較LacPR重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果：F分組×?xí)r間=0.040，P分組×?xí)r間=1.000，F(xiàn)分組=6.700，P分組=0.014，F(xiàn)時(shí)間=19.370，P時(shí)間<0.001，多重比較結(jié)果顯示兩組LacPR組內(nèi)其他時(shí)間點(diǎn)均低于T1(P均<0.05)；與C組比較，G組各時(shí)間點(diǎn)LacPR均較低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。兩組患者CERGlu組間及組內(nèi)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F分組×?xí)r間=0.018，P分組×?xí)r間=1.000，F(xiàn)分組=2.465，P分組=0.125，F(xiàn)時(shí)間=1.345，P時(shí)間=0.229)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者腦代謝指標(biāo)比較

注：與T1組比較，*P<0.05。

3 討 論

隨著加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS) 理念的發(fā)展，圍術(shù)期恰當(dāng)?shù)囊后w治療對(duì)患者預(yù)后與轉(zhuǎn)歸影響重大[3]。GDFT作為個(gè)體化的液體治療方案，通過(guò)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)CO指導(dǎo)補(bǔ)液或用藥而得到廣泛應(yīng)用。已有研究表明腦膜瘤切除術(shù)患者采用肺動(dòng)脈熱稀釋法進(jìn)行GDFT，能保證患者液體平衡，改善患者預(yù)后[4-5]。由于其創(chuàng)傷大，風(fēng)險(xiǎn)高及價(jià)格貴等缺陷，限制了臨床應(yīng)用。FloTrac/Vigileo監(jiān)測(cè)系統(tǒng)只需普通動(dòng)脈穿刺，且與肺動(dòng)脈熱稀釋法具有很好的相關(guān)性。依據(jù)Frank-Starling定律，SVV已被證實(shí)是前負(fù)荷反應(yīng)性特異性與敏感性俱佳的指標(biāo)。MUTOH等研究對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者采用FloTrac/Vigileo系統(tǒng)測(cè)得的SVV用于預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性，有良好的結(jié)果，可以改善臨床預(yù)后[6]。為此，本研究采用Vigileo監(jiān)測(cè)SVV指導(dǎo)腦膜瘤患者進(jìn)行GDFT，評(píng)估患者預(yù)后。

在本研究中，以正常MAP、Hct、Hb為基礎(chǔ)，維持SVV小于13%作為GDFT的指導(dǎo)目標(biāo)。從研究中可看出，相對(duì)于對(duì)照組，目標(biāo)組液體平衡更合適，體現(xiàn)在總液體入量較低[(907.5±620.3)vs(1397.5±365.4)]。與晶體液相比，人工膠體具有更好的恢復(fù)及穩(wěn)定循環(huán)的能力，對(duì)維持腦腫瘤手術(shù)患者腦氧供需平衡具有一定優(yōu)勢(shì)。膠體液的使用可以減少晶體液的大量使用，有助于減輕水腫的發(fā)生。研究中G組晶體量明顯低于C組[(427.5±108.2)vs(620.0±288.6)]，C組需輸注更多血液制品。以上結(jié)果提示目標(biāo)導(dǎo)向液體治療較常規(guī)輸液能更好的保證機(jī)體灌注同時(shí)不增加腦水腫風(fēng)險(xiǎn)，此對(duì)于神經(jīng)外科手術(shù)有利。G組尿量明顯高于C組也應(yīng)該與目標(biāo)導(dǎo)向液體治療的補(bǔ)液優(yōu)勢(shì)相關(guān)。

腦血流豐富，氧與能量?jī)?chǔ)備不足。葡萄糖是腦組織的唯一能量來(lái)源，其無(wú)氧酵解的特異性產(chǎn)物乳酸水平，可反映組織的低灌注和休克的嚴(yán)重程度，組織氧供需平衡及評(píng)估預(yù)后。WILMS等meta分析顯示，血乳酸能有效指導(dǎo)GDFT[7]。本研究中目標(biāo)導(dǎo)向組術(shù)中各時(shí)點(diǎn)的LacPR 均較對(duì)照組低，此可能由于通過(guò)GDFT能夠使患者液體量更趨于平衡，從而改善腦微循環(huán)，降低腦代謝率。

本研究采用MMSE評(píng)價(jià)患者術(shù)前和術(shù)后的認(rèn)知功能，由經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練的同一麻醉醫(yī)師在測(cè)試當(dāng)天同一時(shí)間段進(jìn)行測(cè)評(píng)。受教育程度的不同，可能對(duì) MMSE 的結(jié)果有一定影響[8]。結(jié)果顯示，G組術(shù)后1 d、3 d均低于術(shù)前1 d，術(shù)后3 d高于術(shù)后1 d且并接近術(shù)前；C組術(shù)后1 d、3 d均低于術(shù)前1 d，但術(shù)后3 d與術(shù)后1 d差異不明顯。術(shù)后3 d MMSE評(píng)分目標(biāo)導(dǎo)向液體治療組明顯高于常規(guī)輸液組。我們認(rèn)為G組采用GDFT優(yōu)化輸液策略進(jìn)而保證腦灌注是患者術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙發(fā)生率較低的原因； GDFT所帶來(lái)的優(yōu)勢(shì)在術(shù)后3 d得到體現(xiàn)。此外，目標(biāo)導(dǎo)向組患者監(jiān)護(hù)病房停留時(shí)間和住院天數(shù)無(wú)明顯差異，但均少于對(duì)照組，表明實(shí)施GDFT有利于患者預(yù)后，這與多項(xiàng)關(guān)于研究結(jié)果一致[4-8]。

綜上所述, 采用FloTrac/Vigileo監(jiān)測(cè)SVV指導(dǎo)腦膜瘤切除術(shù)實(shí)施液體治療，可降低液體總出入量，保證腦灌注的同時(shí)不增加腦水腫的發(fā)生，降低腦代謝率，減輕認(rèn)知功能損害，改善患者預(yù)后。