陽(yáng)和湯加減結(jié)合負(fù)壓技術(shù)治療糖尿病足65例*

王永靈，廖明娟，李 琰，蕢 綱

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院 中醫(yī)科，上海 200011)

糖尿病足是中醫(yī)外科的常見病。隨著生活物質(zhì)條件的極大豐富，人民的生活水平越來(lái)越高，糖尿病足的發(fā)病率隨著糖尿病的發(fā)病率越來(lái)越呈上升趨勢(shì)，是糖尿病患者致殘和死亡的主要原因之一。糖尿病足具有發(fā)展迅速、病情兇險(xiǎn)、較難愈合等特點(diǎn)，屬臨床難愈性創(chuàng)面，臨床處理較為棘手。為了達(dá)到更好的臨床療效，需要評(píng)估患者的身體情況與創(chuàng)面情況，全面考慮各種因素，及時(shí)制定相應(yīng)的治療方案。筆者采用陽(yáng)和湯加減結(jié)合負(fù)壓技術(shù)綜合療法治療糖尿病足病創(chuàng)面，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

門診收集病例65例為2016年6月～2019年6月期間我院中醫(yī)科及創(chuàng)面修復(fù)科糖尿病足患者，其中男37例，女28例；年齡32歲～73歲；創(chuàng)面部位發(fā)生于大足趾2例，跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)6例，跖趾關(guān)節(jié)外側(cè)4例，足背15例，足背連及足趾6例，足跟15例，足底17例。其中伴肌腱外露23例，伴骨外露3例，伴竇道9例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

既往有糖尿病史，或空腹血糖值升高，尿糖測(cè)定陽(yáng)性者；有慢性肢體缺血及皮膚壞死表現(xiàn)：肢體麻木、怕冷(或怕熱)、間歇性跛行、瘀血、營(yíng)養(yǎng)發(fā)生改變，肢體感覺減退或皮膚發(fā)紅灼熱，甚至發(fā)生潰瘍或壞疽；發(fā)病部位足部；檢查提示肢體動(dòng)脈狹窄閉塞性改變，下肢以腘動(dòng)脈等遠(yuǎn)端動(dòng)脈病變最為多見；常伴有高血壓病、冠心病、高血脂等[1]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

肝腎功能異常者、孕婦等排除；血栓閉塞性脈管炎、大動(dòng)脈炎、雷諾氏病、冷損傷血管病等其他缺血性疾病排除。

2 治療方法

在內(nèi)分泌科醫(yī)生指導(dǎo)下積極控制血糖、控制感染。若超聲診斷下肢血管閉塞或有較大血栓者需到血管外科進(jìn)一步治療，根據(jù)情況選用適合的改善血液循環(huán)類藥物治療。治療期間盡量多臥床休息，少走路，控制飲食，忌食海鮮、辛辣食物，忌煙酒等。

2.1 中醫(yī)內(nèi)治

研究病例均辨舌脈，內(nèi)治以陽(yáng)和湯為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減。從收治之日開始至觀察終止，均服中藥湯藥。經(jīng)典方藥陽(yáng)和湯味組成為熟地黃、肉桂、鹿角膠、麻黃、白芥子、炮姜炭及生甘草，藥量根據(jù)患者全身情況及創(chuàng)面局部情況而定。本次研究去鹿角膠，再根據(jù)情況加減：創(chuàng)面炎癥期，表現(xiàn)患足紅腫熱痛者，舌紅苔黃膩，脈弦，加丹皮、蒲公英、野菊花、生地、金銀花；創(chuàng)面膿腐期，創(chuàng)面表層覆蓋壞死組織，不易液化，舌暗紅苔白膩，脈弦細(xì)，加皂角刺、當(dāng)歸、延胡索；創(chuàng)面膿水淋漓、有臭味、局部腫脹，舌胖有齒痕，苔淡黃，脈細(xì)，加黃柏、米仁、黃連；肉芽增殖期，創(chuàng)面凹陷，肉芽暗紅，舌淡紅苔薄白，加當(dāng)歸、延胡索、紅花、黃芪、黃精等。服藥方式為每日1劑，分煎兩次，藥液混合均分兩份(200 mL～250 mL)，早晚各服1份。

2.2 負(fù)壓技術(shù)及外科換藥

所有的病例創(chuàng)面均在局部麻醉下行清創(chuàng)、搔刮手術(shù)，盡量清除創(chuàng)面內(nèi)的壞死組織，切開潛行竇腔及部分壞死肌腱。運(yùn)用保護(hù)創(chuàng)面材料填充創(chuàng)面，生物半透膜封閉，利用負(fù)壓系統(tǒng)調(diào)控創(chuàng)面微環(huán)境，持續(xù)吸引治療1周。之后，采用外科換藥技術(shù)換藥，0.9 %Nacl清洗傷口，貝復(fù)濟(jì)噴灑傷口，凡士林油紗蓋在傷口上，干紗布包扎。凡士林油紗過(guò)敏者，選用德濕妥覆蓋傷口。換藥每日1次。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

創(chuàng)面愈合指標(biāo):包括創(chuàng)面愈合率、愈合時(shí)間、創(chuàng)面愈合速度。創(chuàng)面愈合率=(原始創(chuàng)面面積-未愈合創(chuàng)面面積)/原始創(chuàng)面面積×100 %。愈合時(shí)間為從局部用藥起到創(chuàng)面閉合、完全上皮化所需時(shí)間。創(chuàng)面愈合速度=創(chuàng)面愈合的面積/創(chuàng)面愈合的時(shí)間。結(jié)局指標(biāo):包括截肢率、截趾率(致殘率)、死亡率。觀察治療前后創(chuàng)面分泌物細(xì)菌感染情況。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》、《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》、2002年中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)周圍血管病專業(yè)委員會(huì)制定的療效標(biāo)準(zhǔn)[1～3]。臨床痊愈：創(chuàng)面完全愈合；顯效：創(chuàng)面明顯縮小(≥75 %)；好轉(zhuǎn)：創(chuàng)面縮小(≥25 %)；無(wú)效：創(chuàng)面未愈(<25 %)，甚至擴(kuò)大、截肢等。

3.3 治療結(jié)果

所有病例從收治開始，接受本研究方案治療，觀察3個(gè)月(90 d)。65例病例，其中臨床痊愈42例，顯效15例，好轉(zhuǎn)4例，無(wú)效4例，總有效率93.85 %(見表1)。無(wú)效病例3例行截肢手術(shù)，截肢率4.62 %。1例行截趾手術(shù)，截趾率1.54 %。無(wú)死亡病例。全部病例創(chuàng)面面積為(1.8～47.45)cm2，平均為(18.57±11.87)cm2。在42例愈合患者中，創(chuàng)面愈合時(shí)間為(25～80)d，平均(46.60±12.72)d。愈合速度為(0.0473～1.03)cm2/d，平均(0.3240±0.2212)cm2/d。治療期間無(wú)任何不良反應(yīng)。治療前后的血常規(guī)、肝腎功能、心電圖檢查未見異常。膿培養(yǎng)以金黃色葡萄球菌感染為多見，治療后期檢測(cè)多為無(wú)菌。隨訪未見不良反應(yīng)。

表1 各部位創(chuàng)面的臨床療效 例

4 典型病例

張××，男，71歲。主訴：左足底皮膚破潰3個(gè)月余。曾于外院住院治療，傷口愈合不理想。就診時(shí)體溫平，無(wú)特殊不適主訴。既往有糖尿病史、高血壓等，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。專檢：左足腫脹，按之凹陷。皮膚色暗紅，膚溫略高。左足底及足前部?jī)?nèi)側(cè)各見一瘡面，大小分別為2.5 cm×1.5 cm、1.5 cm×1.5 cm。兩瘡面相通，瘡面內(nèi)肉芽組織色暗紅，上見少量膿腐，少量滲液，無(wú)臭味，觸痛(-)。1個(gè)月前外院左足X線片示左足第一趾骨近節(jié)基底部及第一跖骨遠(yuǎn)端骨折。細(xì)菌培養(yǎng)示：金黃色葡萄球菌感染。舌暗紅，苔淡黃，脈弦。白細(xì)胞計(jì)數(shù)及CRP略高，肝腎功能、心電圖未見異常。中醫(yī)診斷：脫疽(氣虛血瘀型)；西醫(yī)診斷：左足糖尿病性壞疽。治療：初診擬陽(yáng)和湯加減，方藥如下：黃芪15 g，熟地黃9 g、肉桂3 g、麻黃9 g、白芥子9 g、川芎15 g、炮姜炭3 g、當(dāng)歸15 g、丹皮6 g、生甘草6 g。消毒清創(chuàng)后，負(fù)壓引流1周，瘡面內(nèi)肉芽增多，采用貝復(fù)濟(jì)及凡士林油紗換藥，加壓包扎，治療53 d后痊愈(見圖1，2)。隨訪30 d無(wú)復(fù)發(fā)。

圖1 治療前 圖2 治療后

5 討 論

糖尿病足在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中屬“脫疽”范疇，其發(fā)病迅速、隱匿，不受重視，極易導(dǎo)致感染，常常出現(xiàn)截肢致殘，危害極大。因此找出更佳的治療方案促進(jìn)糖尿病足創(chuàng)面愈合是臨床上的一大熱點(diǎn)問題。

西醫(yī)主張?jiān)诓∫驅(qū)W的基礎(chǔ)上建立治療方案。在控制血糖、抗感染治療的基礎(chǔ)治療上，西醫(yī)更加注重清創(chuàng)術(shù)甚至截肢手術(shù)。隨著國(guó)外醫(yī)療技術(shù)的引進(jìn)及國(guó)內(nèi)醫(yī)療水平的提高，一些傷口敷料應(yīng)世而出。這些傷口敷料擁有非常好的臨床療效，如具有抗感染作用的銀離子敷料和百克瑞敷料，促進(jìn)壞死組織液化的凝膠類藥物，促進(jìn)肉芽增殖的藻酸鈣敷料，促進(jìn)上皮生長(zhǎng)的生長(zhǎng)因子制劑及一些具有加壓作用的敷料[4～6]。創(chuàng)面負(fù)壓治療技術(shù)是近幾年來(lái)應(yīng)用于創(chuàng)面的一種治療技術(shù)，具有促進(jìn)創(chuàng)面分泌物持續(xù)引流、避免感染、促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)、加速創(chuàng)面收緊作用，是一種能促進(jìn)創(chuàng)面愈合的純物理療法[7]。一次治療可以持續(xù)一周，避免每日換藥的煩瑣及痛苦。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，糖尿病足的發(fā)病機(jī)制為陰陽(yáng)俱虛、氣陰兩虛、血脈瘀阻。辨證論治是中醫(yī)治療疾病的一大法則。筆者采用的陽(yáng)和湯出自清朝王洪緒《外科證治全生集》，由熟地黃、肉桂、鹿角膠、麻黃、白芥子、炮姜炭及生甘草等七味藥組成。方中熟地滋陰補(bǔ)血；姜炭溫中，破陰通陽(yáng)；肉桂入營(yíng)，溫通血脈；麻黃辛溫達(dá)衛(wèi)，宣通經(jīng)絡(luò)；白芥子祛寒痰濕滯，可達(dá)皮里膜外。此方共達(dá)溫陽(yáng)補(bǔ)血、散寒通滯之功效。現(xiàn)代研究認(rèn)為，中藥內(nèi)服能從根本上解決創(chuàng)面的血液營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，有效消除血栓，降低血液黏稠度[8～11]，再結(jié)合負(fù)壓技術(shù)從局部建立創(chuàng)面血管床，共促創(chuàng)面愈合。本研究結(jié)果顯示：陽(yáng)和湯加減結(jié)合負(fù)壓技術(shù)治療糖尿病足療效顯著，無(wú)不良反應(yīng)，避免了截肢的痛苦，縮短了創(chuàng)面的愈合時(shí)間，值得推廣。