負(fù)壓封閉引流結(jié)合糜蛋白酶治療Ⅳ期壓瘡15例

施 悅，劉婷婷，關(guān)如東

(天津市濱海新區(qū)中醫(yī)院，天津 300451)

壓瘡亦稱為壓力性潰瘍、褥瘡，主要見于年老、重癥、術(shù)后、截癱及腦血管疾病等原因造成長(zhǎng)期臥床患者，此類患者不能自主更換體位，將身體持續(xù)處于一種體位狀態(tài)，一旦機(jī)體出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、肌肉萎縮，或處于壓迫和潮濕條件下，若護(hù)理不當(dāng)，未及時(shí)解除身體骨頭粗隆凸出部位組織局部受力的壓迫，在一定壓力下持續(xù)壓迫時(shí)間超過2 h，可造成受壓組織血液循環(huán)障礙而缺血、缺氧，導(dǎo)致組織出現(xiàn)不可逆性損害表現(xiàn)如變黑、壞死、破潰，最終形成壓瘡[1]。壓瘡屬于較為棘手的潰瘍性疾病之一，尤其Ⅲ、Ⅳ期患者壓瘡皮膚損傷至真皮層、皮下脂肪層、肌層或骨面，不僅增加患者痛苦，影響生存質(zhì)量，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，同時(shí)也是醫(yī)護(hù)工作中的一大難題。目前，隨著醫(yī)學(xué)醫(yī)療技術(shù)水平的提高，壓瘡的治療手段逐漸呈現(xiàn)多樣化，如傷口新型敷料、負(fù)壓封閉引流、超聲波治療及氧療等等，雖然具有一定治療效果，但治療周期較長(zhǎng)，尤其當(dāng)創(chuàng)面壞死組織較多情況下，不能一次性完全清除，需要反復(fù)多次清創(chuàng)，大大增加患者痛苦和醫(yī)護(hù)人員的工作量。因此，本研究利用負(fù)壓封閉引流結(jié)合糜蛋白酶治療Ⅳ期壓瘡，能夠減輕患者清創(chuàng)痛苦，換藥簡(jiǎn)單方便，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2012年1月～2017年12月天津市濱海新區(qū)中醫(yī)院外科收治30例37處Ⅳ期壓瘡患者作為臨床療效觀察對(duì)象，其中男21例，女9例；年齡最小55歲，最大82歲，平均(70.1±65.27)歲；創(chuàng)面最小2.07 cm×3.63 cm,最大9.41 cm×8.00 cm,平均(29.83±14.18)cm2；病程最短7 d，最長(zhǎng)13個(gè)月，平均(5.09±2.21)個(gè)月；足跟部壓瘡3例，骶尾部壓瘡24例，坐骨結(jié)節(jié)部壓瘡6例，股骨大轉(zhuǎn)子部壓瘡4例。采取隨機(jī)分組法將30例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，每組各15例。通過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較兩組間的年齡、性別、病程、創(chuàng)面面積差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合美國(guó)國(guó)家壓力潰瘍咨詢組(NPUAP)對(duì)壓瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②符合壓瘡Shea分期法確診為Ⅳ期患者[3]；③全身無嚴(yán)重感染癥狀；④無糜蛋白酶外用過敏史；⑤住院治療且自愿患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①排除直徑大于10 cm的創(chuàng)面；②伴有嚴(yán)重心、腎、血液疾病患者；③精神疾病患者；④無法按要求接受、配合治療者；⑤對(duì)治療藥物及醫(yī)療物品過敏者。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療

采取患者創(chuàng)面分泌物行傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏回報(bào)給予相應(yīng)的敏感抗生素以控制感染；糾正營(yíng)養(yǎng)不良，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，根據(jù)情況適當(dāng)給予血漿、白蛋白、靜脈營(yíng)養(yǎng)改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，加強(qiáng)機(jī)體皮膚的耐受力；避免骨隆突局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓，鼓勵(lì)定時(shí)更換體位，翻身拍背，使用柔軟棉墊將身體或患肢支撐穩(wěn)固；保持皮膚干燥透氣，避免分泌物、排泄物、汗液等浸漬；積極控制基礎(chǔ)病的治療，糾正電解質(zhì)紊亂，控制血糖，改善代謝等。

2.2 創(chuàng)面治療

對(duì)照組給予單純VSD治療，外科常規(guī)消毒壓瘡創(chuàng)面，在局麻條件下行銳器清創(chuàng)，清除腐肉、壞死組織及分泌物，清創(chuàng)后使用0.9 % 生理鹽水沖洗創(chuàng)面。若創(chuàng)面失活壞死組織較多，難以一次完全清除干凈，采用蠶食法反復(fù)多次進(jìn)行，與VSD相結(jié)合治療。使用VSD之前首先評(píng)估創(chuàng)面面積大小，分析病灶深淺情況，將VSD負(fù)壓材料裁剪適宜尺寸，放置創(chuàng)面底部，敞開死腔，避免遺留腔隙，使其與創(chuàng)面充分接觸；清潔創(chuàng)周皮膚表面，用半透膜覆蓋密封創(chuàng)面，并超出瘡緣3 cm～5 cm，引流管連接負(fù)壓裝置，在負(fù)壓值16.6 kPa的壓力下保持持續(xù)有效的負(fù)壓抽吸引流。注意觀察是否漏氣、引流管是否通暢，如果膿性分泌物較多堵塞管道，可使用0.9 % 生理鹽水進(jìn)行沖管。每隔3 d進(jìn)行更換，觀察療程為21 d。

治療組給予VSD負(fù)壓封閉聯(lián)合糜蛋白酶沖洗治療，因糜蛋白酶具有稀釋膿液、溶解血塊、液化壞死組織等作用，故無須銳器清創(chuàng)而建立潔凈創(chuàng)面床的準(zhǔn)備工作，直接評(píng)估創(chuàng)面面積及深淺情況，VSD負(fù)壓具體使用方法及注意事項(xiàng)與對(duì)照組相同。在VSD治療的同時(shí)，將1支4 000 U的糜蛋白酶使用0.9 % 生理鹽水500 mL稀釋后，聯(lián)合作為沖洗液通過VSD雙管腔給予創(chuàng)面反復(fù)沖洗，使藥液充分吸收，滴速控制15滴～20滴/min，每日2次。每隔3 d更換負(fù)壓材料，觀察療程為21 d。

表1 PUSH Tool評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

①臨床療效指標(biāo)：分別于治療前及治療后第7天、14天、21天觀察并記錄創(chuàng)面面積、疼痛VAS評(píng)分、PUSH Tool計(jì)分。②安全性指標(biāo)：監(jiān)測(cè)治療前后患者血常規(guī)、肝腎功能，記錄不良反應(yīng)及臨床表現(xiàn)。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

3.2.1 壓瘡評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)Shea分期法[3]，IV期壓瘡主要表現(xiàn)為以累及全層皮膚組織，伴有肌肉、骨骼、肌腱暴露為特征，創(chuàng)面床可見腐肉或黑痂，嚴(yán)重者可伴骨髓炎、骨脫位或病理性骨折存在，常見竇道和潛行腔道，伴或不伴感染，惡臭難聞。

3.2.2 創(chuàng)面疼痛VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

分別于治療前及治療后第7天、14天、21天結(jié)束后進(jìn)行疼痛VAS[4]評(píng)分，觀察患者創(chuàng)面疼痛緩解程度。創(chuàng)面疼痛VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(0分～10分)：0分：無疼痛感；3分以下：出現(xiàn)輕微疼痛，能忍受；4分～6分：患者疼痛尚能忍受，影響睡眠；7分～10分：患者出現(xiàn)較為強(qiáng)烈的疼痛，難以忍受，需服用止痛藥，影響食欲睡眠。

視覺模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale/Score，簡(jiǎn)稱VAS)：在卡中心刻有數(shù)字的長(zhǎng)10 cm線上有可滑動(dòng)的游標(biāo)，兩端分別表示無痛(0分)和最劇烈疼痛(10分)?；颊呙鎸?duì)無刻度的一面，本人將游標(biāo)放在當(dāng)時(shí)最能代表疼痛程度的部位。醫(yī)生面對(duì)刻度的一面，并記錄疼痛程度。

3.2.3 根據(jù)PUSH Tool評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行創(chuàng)面計(jì)分(見表1)

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組創(chuàng)面面積均值比較

所有創(chuàng)面面積均經(jīng)照片收集后采用ImageJ測(cè)量方法計(jì)算分析。根據(jù)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)觀察分析，治療前兩組之間創(chuàng)面面積均值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；經(jīng)治療第7天、14天、21天兩組創(chuàng)面面積呈現(xiàn)逐漸縮小的變化趨勢(shì)，尤其在治療第14天、第21天時(shí)，治療組縮小明顯，與對(duì)照組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。結(jié)果見表2。

3.4.2 兩 組疼痛VAS評(píng)分比較

分析治療前后創(chuàng)面疼痛VAS評(píng)分比較，發(fā)現(xiàn)治療前兩組疼痛VAS評(píng)分之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)治療后兩組疼痛VAS評(píng)分呈現(xiàn)逐漸降低趨勢(shì)，但治療組評(píng)分總體低于對(duì)照組。治療第21天時(shí)治療組VAS評(píng)分與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<<0.05)。結(jié)果見表3。

表2 兩組創(chuàng)面面積均值比較(cm2)

表3 兩組疼痛VAS評(píng)分比較

3.4.3 兩組PUSH評(píng)分?jǐn)?shù)值比較

據(jù)統(tǒng)計(jì)分析顯示，在治療過程中對(duì)照組PUSH評(píng)分?jǐn)?shù)值逐漸減少，而治療組PUSH評(píng)分呈現(xiàn)升高后降低趨勢(shì)，在治療第7天時(shí)達(dá)到高峰，與對(duì)照組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，考慮與糜蛋白酶液化壞死組織造成分泌物增多有關(guān)。治療21 d時(shí)治療組的評(píng)分與對(duì)照組相比減少明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表4。

表4 兩組PUSH評(píng)分?jǐn)?shù)值比較

3.4.4 不良反應(yīng)

對(duì)照組清創(chuàng)過程中疼痛明顯者4例，治療組未出現(xiàn)不良反應(yīng)；治療后復(fù)查肝、腎功能、血常規(guī)較治療前無明顯異常。

4 討 論

糜蛋白酶因其結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及催化機(jī)制歸屬于絲氨酸蛋白酶家族，又被稱為胰凝乳蛋白酶，目前在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有重要的臨床價(jià)值，因其分解力強(qiáng)、抗感染、毒副作用小等特點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于外科部分疾病的治療，如外用糜蛋白酶治療慢性皮膚潰瘍、痤瘡、褥瘡、肛腸疾病等。一方面，依據(jù)糜蛋白酶肽鏈內(nèi)切酶的作用，能夠?qū)Ｒ恍运獾鞍字蠺yr、Trp、Phe及Leu羧基端肽鍵[6]，迅速分解變性蛋白質(zhì)，通過激活纖維蛋白的溶解，以達(dá)到稀釋膿液、溶解血塊、液化壞死組織，清除不利于創(chuàng)面愈合的物質(zhì)因素，對(duì)正常組織無損害。另一方面，糜蛋白酶通過促使炎癥細(xì)胞的釋放，以加快壞死組織的吞噬、分解與清除，縮短炎癥反應(yīng)階段，同時(shí)刺激炎癥細(xì)胞釋放組織生長(zhǎng)因子，以改善或調(diào)節(jié)創(chuàng)面局部微環(huán)境[7]。因此，糜蛋白酶的應(yīng)用能夠清除表面腐物，促進(jìn)鮮活肉芽組織生長(zhǎng)，形成適合上皮生長(zhǎng)的清潔創(chuàng)面床。所謂“腐不去則肌不生”，傳統(tǒng)壓瘡壞死組織的處理方法，目前仍以銳器清創(chuàng)為基礎(chǔ)，尤其當(dāng)創(chuàng)面壞死組織較多情況下，不能一次性完全清除，需要反復(fù)多次清創(chuàng)，不僅容易導(dǎo)致正常組織的機(jī)械性損傷，也不易清除局部壞死組織。而糜蛋白酶能夠減輕患者痛苦，避免銳器清創(chuàng)帶來的損傷，而且大大減輕醫(yī)護(hù)人員的工作量。

本研究利用負(fù)壓封閉引流治療壓瘡，VSD負(fù)壓引流技術(shù)廣泛應(yīng)用于外科疾病的相關(guān)治療，經(jīng)研究在壓力16.6 kPa左右，給予創(chuàng)面持續(xù)、充分的外在吸附力量，不僅能夠控制感染，改善水腫，將傳統(tǒng)紗條被動(dòng)引流變?yōu)橹鲃?dòng)，減輕分泌物對(duì)局部組織浸漬；而且促進(jìn)局部血液循環(huán)，血管內(nèi)細(xì)胞因子及免疫因子通過負(fù)壓吸附而作用于創(chuàng)面，改善創(chuàng)面及創(chuàng)周微環(huán)境變化以利于肉芽組織生長(zhǎng)，促使壓瘡愈合；同時(shí)生物半透膜封閉于壓瘡表面，能夠防止外源性細(xì)菌感染[8～9]。

因此，本研究利用負(fù)壓封閉引流結(jié)合糜蛋白酶治療Ⅳ期壓瘡，將兩者優(yōu)勢(shì)充分結(jié)合。根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果分析，應(yīng)用負(fù)壓封閉引流結(jié)合糜蛋白酶治療Ⅳ期壓瘡的方法明顯優(yōu)于單純依靠VSD組。該方法需根據(jù)患者個(gè)體創(chuàng)面實(shí)際情況，采取針對(duì)性治療，操作簡(jiǎn)單，療效可靠，減輕痛苦，為臨床壓瘡的治療提供有效、安全的新方法，具有良好的應(yīng)用前景。