多層次執(zhí)行功能訓(xùn)練對(duì)改善腦出血患者認(rèn)知功能及運(yùn)動(dòng)功能的影響

聶貝貝 徐艷華

腦出血是神經(jīng)內(nèi)科常見的疾病，患者病情進(jìn)展快、死亡率高、預(yù)后差，存活患者大部分伴認(rèn)知功能及運(yùn)動(dòng)功能障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。執(zhí)行功能訓(xùn)練是指?jìng)€(gè)體為實(shí)現(xiàn)某一目標(biāo)以動(dòng)態(tài)、靈活的方式優(yōu)化多個(gè)認(rèn)知子系統(tǒng)從而有效修復(fù)損傷的神經(jīng)元，改善患者認(rèn)知功能及運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)鍛煉方法[2-3]。多層次執(zhí)行功能訓(xùn)練有助于神經(jīng)損傷患者受損神經(jīng)的修復(fù)，促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，從而改善生活質(zhì)量[4]。因此，本研究將探討多層次執(zhí)行功能綜合訓(xùn)練對(duì)腦出血患者認(rèn)知功能及運(yùn)動(dòng)功能的影響，旨在為腦出血患者臨床護(hù)理提供指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料及方法

1.1 臨床資料

選取2018年1-12月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的腦出血患者86例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合全國(guó)第四屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議修訂版診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；經(jīng)頭部CT或MRI確診；為首次發(fā)病患者，病程>3周；經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科專家一致評(píng)定，患者病情穩(wěn)定，允許參與綜合訓(xùn)練；患者無聽力、溝通、閱讀或視覺障礙，在醫(yī)護(hù)人員解析下能理解相關(guān)問卷內(nèi)容；患者及其家屬均知情同意參與本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并多發(fā)性或繼發(fā)性腦出血；合并腦膿腫、腦膜炎、腦外傷等腦實(shí)質(zhì)性疾??；合并心、肝、腎等重要臟器功能不全患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將所有患者分為觀察組(n=43)及對(duì)照組(n=43)，觀察組：男24例，女19例；年齡58～78歲，平均年齡(62.5±3.8)歲；病程3～28周；下丘腦出血28例，單側(cè)基底節(jié)出血15例；學(xué)歷為小學(xué)10例，初中10例，高中15例，大專8例。對(duì)照組：男23例，女20例；年齡57～78歲，平均年齡(62.8±3.4)歲；病程3～28周；下丘腦出血26例，單側(cè)基底節(jié)出血17例；學(xué)歷為小學(xué)11例，初中11例，高中14例，大專7例。2組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。該研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照行常規(guī)康復(fù)鍛煉，包括牽張訓(xùn)練、平衡功能訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、日常生活能力訓(xùn)練、協(xié)調(diào)性訓(xùn)練等。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施多層次執(zhí)行功能訓(xùn)練，訓(xùn)練場(chǎng)所應(yīng)保持安靜、舒適，第1周訓(xùn)練患者記憶功能，第2周訓(xùn)練患者定勢(shì)轉(zhuǎn)換能力及抑制性控制能力，第3周為中樞功能訓(xùn)練，每次訓(xùn)練時(shí)間30 min/d，訓(xùn)練頻次5 d/周，連續(xù)訓(xùn)練3周，具體如下。

1.2.1 記憶功能訓(xùn)練

訓(xùn)練內(nèi)容包括聽覺記憶及視覺記憶訓(xùn)練。①聽覺記憶訓(xùn)練：通過電腦系統(tǒng)讓患者進(jìn)行詞語、句子、數(shù)字辨識(shí)，從而提高患者聽覺記憶功能，內(nèi)容包括聽詞語練習(xí)、聽數(shù)字加法練習(xí)、聽對(duì)話回答問題、辨識(shí)不同樂器及動(dòng)物聲音，如以聽數(shù)字加法練習(xí)為例，隨機(jī)播放1～9中任意數(shù)字，讓患者連續(xù)將聽到的數(shù)字相加。②視覺記憶訓(xùn)練：旨在改善患者位置記憶能力，強(qiáng)化患者對(duì)物品、數(shù)字、地點(diǎn)、人物等的記憶能力，訓(xùn)練內(nèi)容包括記憶方格順序、卡片隊(duì)列、旅行風(fēng)景等。以卡片隊(duì)列為例，在電腦屏幕上顯示3張卡片，讓患者記憶3張卡片上的圖案或數(shù)字，然后卡片被翻面，并打亂順序，讓患者復(fù)述內(nèi)容。

1.2.2 定勢(shì)轉(zhuǎn)換能力及抑制性控制能力訓(xùn)練

采用六六腦系統(tǒng)進(jìn)行輔助訓(xùn)練，具體訓(xùn)練內(nèi)容包括變換方向、判斷方向、數(shù)字訓(xùn)練、幻色圖形、快遞裝箱等。以變換方向?yàn)槔陔娔X顯示屏上出現(xiàn)一排紅色或黃色、向左或向右移動(dòng)的的圓圈，所有圓圈均有一個(gè)向左或向右的箭頭，箭頭朝向與圓圈移動(dòng)方向一致或相反，當(dāng)圓圈為紅色時(shí)，患者需判斷圓圈移動(dòng)方向正確性，當(dāng)圓圈為黃色時(shí)，患者需判斷箭頭方向正確性。

1.2.3 中樞功能訓(xùn)練

通過電腦模擬超市或?qū)嵉剡M(jìn)行訓(xùn)練。例如以在超市貨架指定區(qū)域中選購(gòu)物品為例，設(shè)定每次購(gòu)物條件，如購(gòu)買種類、購(gòu)買件數(shù)、購(gòu)買金額、不可購(gòu)買的種類等，讓患者按要求完成任務(wù)。執(zhí)行訓(xùn)練原則由易至難，并在訓(xùn)練過程中密切留意患者情緒變化，鼓勵(lì)患者按要求完成訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于訓(xùn)練前、訓(xùn)練6周后由具有相應(yīng)資質(zhì)的神經(jīng)內(nèi)科主管護(hù)士采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)(北京版)[6]、簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examinatlon，MMSE)[7]、Barthel指數(shù)、Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分(Fugl-Meyer assessment, FMA)[8]及世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量評(píng)定量表(world health organizotion quality of life questionnaire-100， WHO-QOL-100)[9]對(duì)2組認(rèn)知功能、運(yùn)動(dòng)功能及生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。 MoCA量表(北京版)：量表內(nèi)容包括命名、抽象、記憶、語言、注意力、執(zhí)行功能、定向能力、延遲回憶等，總分0～30分，分值越高提示患者認(rèn)知障礙越明顯。 MMSE量表：量表包括定向力(10分)、記憶力(3分)、注意力及計(jì)算力(5分)、回憶能力(3分)、語言能力(9分)，滿分30分，分值越高提示患者認(rèn)知功能越好。 Barthel指數(shù)：滿分100分，分值越高提示患者日常生活能力越好。 FMA量表：用于評(píng)價(jià)上肢被動(dòng)活動(dòng)范圍、上肢及手腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能，滿分34分，分值越高提示患者運(yùn)動(dòng)功能越好。生活質(zhì)量：采用WHO-QOL-100評(píng)價(jià)2組生活質(zhì)量，包括生理維度、心理維度、社會(huì)關(guān)系維度、獨(dú)立性維度、環(huán)境維度、精神維度，每個(gè)維度0～100分，分值越高提示患者生活質(zhì)量水平越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組干預(yù)前后認(rèn)知功能評(píng)分比較

干預(yù)前，2組MoCA評(píng)分、MMSE評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)后，觀察組MoCA評(píng)分、MMSE評(píng)分均高于對(duì)照組。見表1。

表1 2組干預(yù)前后認(rèn)知功能評(píng)分比較分)

2.2 2組干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較

干預(yù)前，2組Barthel指數(shù)、FMA評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)后，觀察組Barthel指數(shù)、FMA評(píng)分均高于對(duì)照組。見表2。

表2 2組干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較分)

2.3 2組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)前，2組WHO-QOL-100量表的生理維度、心理維度、社會(huì)關(guān)系維度、獨(dú)立性維度、環(huán)境維度、精神維度評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)后，觀察組各維度評(píng)分均高于對(duì)照組。見表3。

3 討論

腦出血患者常合并認(rèn)知功能損傷及運(yùn)動(dòng)障礙，而執(zhí)行功能障礙被認(rèn)為是導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的核心表現(xiàn)，執(zhí)行功能障礙不僅影響患者康復(fù)治療配合度，同時(shí)也影響患者獨(dú)立生活及工作的能力， 進(jìn)而影響患者生活質(zhì)量[10]。 執(zhí)行功能訓(xùn)練包括工作記憶訓(xùn)練、定勢(shì)轉(zhuǎn)換能力及抑制性控制能力訓(xùn)練、中樞功能訓(xùn)練[11]。工作記憶訓(xùn)練不僅能提高患者工作記憶任務(wù)成績(jī)，而且可以改善患者執(zhí)行能力，如任務(wù)轉(zhuǎn)換能力、推理能力等[12]。定勢(shì)轉(zhuǎn)換能力是指反應(yīng)準(zhǔn)備過程中從一個(gè)刺激(反應(yīng)定勢(shì))向另一個(gè)規(guī)則靈活轉(zhuǎn)換的能力。中樞功能訓(xùn)練涉及患者推理、計(jì)劃及目標(biāo)綜合訓(xùn)練，旨在提高患者日常生活能力。

表3 2組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較分)

本研究對(duì)腦出血患者實(shí)施多層次執(zhí)行功能訓(xùn)練，結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組MoCA評(píng)分、MMSE評(píng)分均高于對(duì)照組，表明多層次執(zhí)行功能訓(xùn)練能有效改善腦出血患者認(rèn)知功能，研究結(jié)果與張春華等[13]對(duì)腦卒中患者實(shí)施多層次執(zhí)行功能訓(xùn)練效果一致?？紤]可能由于多層次執(zhí)行功能訓(xùn)練可有效改善腦出血患者神經(jīng)功能，提高患者協(xié)調(diào)能力，幫助其合理分配注意力，增強(qiáng)患者執(zhí)行能力認(rèn)知靈活性，從而有效改善患者認(rèn)知功能。此外，通過綜合多種訓(xùn)練方法，提高患者訓(xùn)練的趣味性，促進(jìn)患者腦神經(jīng)興奮，有利于提高損傷細(xì)胞可塑性，促進(jìn)受損細(xì)胞恢復(fù)，從而改善患者認(rèn)知功能[14]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組Barthel指數(shù)、FMA評(píng)分均高于對(duì)照組，表明多層次執(zhí)行功能訓(xùn)練能有效改善腦出血患者運(yùn)動(dòng)功能，考慮可能原因是通過多層次執(zhí)行功能訓(xùn)練促進(jìn)了損傷細(xì)胞恢復(fù)，使?jié)摲鼱顟B(tài)的神經(jīng)突觸被激活，有利于病灶周圍及健側(cè)神經(jīng)細(xì)胞代償及重組，并通過定勢(shì)轉(zhuǎn)換能力及抑制性控制能力訓(xùn)練及中樞功能訓(xùn)練，改善了患者肢體協(xié)調(diào)能力，提高患者肢體的靈活性，從而改善了患者肢體功能。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組生理維度、心理維度、社會(huì)關(guān)系維度、獨(dú)立性維度、環(huán)境維度、精神維度評(píng)分均高于對(duì)照組，提示多層次執(zhí)行功能訓(xùn)練有助于提高腦出血患者生活質(zhì)量?？紤]可能由于多層次執(zhí)行功能訓(xùn)練通過一對(duì)一進(jìn)行治療，患者在訓(xùn)練過程中可獲得治療師激勵(lì)及指導(dǎo)，從而提高患者功能鍛煉積極性，改善患者認(rèn)知功能及運(yùn)動(dòng)功能，進(jìn)而促進(jìn)患者康復(fù)，改善患者生活質(zhì)量[13]。

綜上所述，多層次執(zhí)行功能訓(xùn)練能有效提高腦出血患者認(rèn)知功能及運(yùn)動(dòng)功能，從而改善患者生活質(zhì)量。