行動研究法在急性腦卒中康復期患者中的應用效果

侯 敏

腦卒中屬于腦血管急癥，該病特點為高致殘率及高發(fā)病率[1]。該病患者因神經(jīng)功能受損，易導致其心理改變、運動功能障礙及關(guān)節(jié)攣縮、肩關(guān)節(jié)半脫位、卒中后便秘以及肩手綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生，同時患者及看護者往往缺乏康復干預知識，對患者生存質(zhì)量產(chǎn)生重大影響[2]。研究[3]表明，盡早對患者進行康復干預可有效改善患者預后及提高功能恢復。但因醫(yī)護人員工作特點及臨床康復資源缺乏的限制，腦卒中患者在急性期內(nèi)無法得到充分的康復干預，從而易導致其錯過早期最佳康復時機。如何滿足患者及看護者康復知識需求、克服臨床康復資源缺乏狀況、提升康復效果，是實施腦卒中急性期康復干預急需解決的重要問題。行動研究法是一種結(jié)合傳統(tǒng)定量及定性研究法的新型方法，其以問題作為指導，結(jié)合實踐中發(fā)現(xiàn)的問題進行分析和反思，并實施針對性干預[4]。本研究將行動研究法應用于我院收治的急性腦卒中康復期患者，取得較好效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月-2017年1月我院收治的急性腦卒中康復期患者53例作為對照組，選取2017年2月-2018年2月我院收治的急性腦卒中康復期患者53例作為觀察組。納入標準：所有患者均通過病理學檢查確診為急性腦卒中患者；首次發(fā)病；處于急性康復期；患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書。排除標準：有嚴重認知障礙或完全性失語；患有影響運動功能的疾病(骨關(guān)節(jié)病等)；患有嚴重感染或惡性腫瘤疾病；臨床資料不全；有精神病史；拒絕配合此研究。對照組，男35例，女18例；年齡45～73歲，平均年齡(60.28±4.13)歲；小學及以下文化程度26例，中學23例，大學及以上4例；腦出血17例，腦梗死36例。觀察組，男33例，女20例；年齡43～72歲，平均年齡(60.15±4.27)歲；小學及以下文化程度27例，中學21例，大學及以上5例；腦出血13例，腦梗死40例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組

對照組行常規(guī)干預。在生活方面，保持病床整潔舒適，為患者提供明亮寬敞的病房環(huán)境；在飲食方面，囑咐患者禁酒煙，多進食富含膳食纖維、維生素及低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，避免生冷、辛辣、刺激飲食；在用藥方面向患者說明各種藥物副作用及藥效。此外給予患者常規(guī)康復訓練指導，包括：①緩慢步行訓練，以間歇運動為主，5～10 min/d；②病情允許下，進行上下樓梯鍛煉，3次/d；③出院前進行由慢到快步行訓練，3～5min/次，并輔以手臂搖車、劃船運動15～20min，2～3次/周。

1.2.2 觀察組

在行常規(guī)干預的基礎上引入行動研究法干預。(1)成立干預小組。干預小組由護士、護士長及神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師等組成，護士長擔任組長。干預小組的統(tǒng)一培訓工作由組長負責。組員負責康復干預指導手冊及康復鍛煉視頻的制作及康復鍛煉指導。(2)查閱文獻。將“如何改善急性腦卒中急性康復期的干預效果”作為研究問題，檢索Ovid、Cochrane、EMbase、維普網(wǎng)、萬方及中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫或中文科技資料目錄，并綜合了解有關(guān)資料。英文文獻以“Stroke and caregiver needs”及“Stroke and early recovery”為檢索詞；中文文獻以“腦卒中and看護者需求”及“早期康復and腦卒中”為檢索詞。檢索到1 049篇有關(guān)文獻，經(jīng)閱讀全文、去重、閱讀摘要及標題，最后選入41篇文獻。根據(jù)文獻經(jīng)驗和患者需求，干預小組制定最優(yōu)干預方法，包括健康知識宣教、腦卒中急性期體位擺放、關(guān)節(jié)活動度維持鍛煉、肌力訓練、早期坐站平衡鍛煉及日常生活活動能力鍛煉。(3)干預方法。①健康知識宣教：醫(yī)護人員積極主動與患者及其家屬交流及溝通，采用發(fā)放健康知識手冊、面談及觀看視頻等方式提高患者對腦卒中疾病相關(guān)知識、康復知識及注意事項的認知程度，幫助患者樹立治療信心，緩解或消除患者負面情緒，使其積極主動配合康復鍛煉。同時醫(yī)護人員每日查房對患者進行床旁指導1次。②急性期體位擺放。包含健側(cè)臥位、患側(cè)臥位及患者平臥位時肢體的擺放等，每隔2 h變換1次體位，當患者可主動在床上移動或翻身時，根據(jù)其情況而變換間隔時間，但不可超過2 h[5]。③關(guān)節(jié)活動度維持鍛煉。包含被動鍛煉、主動鍛煉及主被動相結(jié)合的運動等形式，各個動作重復10～30次，3次/d，其中醫(yī)護人員每日床旁示范指導1次，并及時對患者功能康復狀況進行評估[6]。④肌力訓練。家屬或醫(yī)護人員對患者施加阻力，或其以自身重力提供阻力實施靜態(tài)或動態(tài)抗阻鍛煉。醫(yī)護人員首先對患者可承受的最大負荷進行評測，初始階段使用50%最大負荷進行肌力鍛煉；中期以75%最大負荷進行肌力鍛煉；終末階段以最大負荷運動強度訓練，各個階段均反復鍛煉10次，每次間隔30 s， 2次/d?；颊呷朐汉? d內(nèi)，每日看護者獨立對患者實施1次肌力訓練，醫(yī)護人員指導1次，7 d后由看護者獨立完成對患者的肌力訓練[7]。⑤在患者病情允許的前提下采取早期坐站平衡鍛煉。按靜態(tài)、動態(tài)及自動態(tài)平衡的順序?qū)嵤╁憻?。醫(yī)護人員完成首次示范， 1次/d， 15min/次[8]。⑥日常生活活動能力的鍛煉，其中包含刷牙、如廁、進餐、穿脫鞋襪及衣服等。鍛煉幅度由小到大，用力得當，各個鍛煉動作反復10次，每次循環(huán)時間為30 min，2～3次/d，鍛煉強度以患者心率在鍛煉中不超過正常心率水平的10%為最佳[9]。醫(yī)護人員完成首次示范。(4)評價及完善?；颊呷朐?周內(nèi)，干預小組成員對看護者腦卒中急性期鍛煉方法的掌握程度進行評價。以評價結(jié)果為根據(jù)對行動中的具體問題進行改正及完善，并實施床旁指導使依從性提高，從而展開下一輪干預工作。在患者住院期間完成2輪干預循環(huán)。

1.3 觀察指標

1.3.1 不良情緒

干預人員在患者入院時及出院前，采用Zung編制的焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)和抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS)對2組患者焦慮、抑郁情況進行評價。SAS量表共20項內(nèi)容，每項內(nèi)容采用1～4分評分，標準分為所有項目得分總和×1.25取得整數(shù)，以標準分50分表明存在焦慮，輕度焦慮，50～59分；中度焦慮，60～69分；重度焦慮，>70分。SDS量表共20項內(nèi)容，每項內(nèi)容采用1～4分評分，標準分為所有項目得分總和×1.25取得整數(shù)，以標準分53分為存在抑郁，輕度抑郁，53～62分；抑郁，63～72分；重度抑郁，>72分[10]。

1.3.2 運動功能及日常生活能力

入院時及出院前采用Fugl-Meyer運動功能評定量表(Fugl-Meyer assessment,FMA)及日常生活能力量表(Barthel)分別對2組患者的運動功能及日常生活能力進行評價。FMA共50個項目，每個項目計0～2分，總分為100分。評價標準：<50分為嚴重運動障礙；50～84分為明顯運動障礙；85～95分為中等運動障礙；96～99分為輕度運動障礙，得分越高運動功能越好[11]。日常生活能力量表(Barthel)總分100分。評價標準：<20分為極為嚴重功能缺陷，生活完全需要依賴；20～40分為生活需要很大幫助；41～60分為生活需要幫助；>60分為生活基本自理。得分越高則日常生活能力越高[12]。

1.3.3 并發(fā)癥

觀察并記錄2組患者住院期間關(guān)節(jié)攣縮、肩關(guān)節(jié)半脫位、卒中后便秘及肩手綜合征等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 2組SAS及SDS評分比較(表1)

2.2 2組FMA及Barthel評分比較(表2)

2.3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較(表3)

表1 2組SAS及SDS評分比較分)

表2 2組FMA及Barthel評分比較分)

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n=53，例(%)]

3 討論

腦卒中患者的生存率隨診治技術(shù)的不斷提高而顯著增加，但腦卒中后產(chǎn)生的神經(jīng)功能下降對患者的運動功能(如步行及穿衣等)造成直接影響，患者腦卒中后產(chǎn)生的不良心理狀態(tài)對其生存質(zhì)量也造成顯著影響。近幾年，醫(yī)學模式發(fā)生較大改變，大部分醫(yī)學研究者意識到對腦卒中患者在其急性期內(nèi)采取康復干預的重要性。有關(guān)研究[13]表明，在腦卒中急性期進行康復干預有利于加快患者恢復，同時也可作為判斷患者預后的重要標準。本研究對急性腦卒中康復期患者行基于行動研究法的干預模式，效果顯著。

本研究中，觀察組干預后SAS及SDS評分均低于對照組，說明對急性腦卒中康復期患者采用行動研究法干預可有效改善患者不良情緒。原因主要為在行動研究法干預中，醫(yī)護人員積極主動與患者及其家屬進行交流及溝通，采用多種方式提高其對腦卒中疾病相關(guān)知識、康復知識及注意事項的認知水平，使其樹立了治療信心，能積極主動的配合康復鍛煉，從而改善患者心理狀態(tài)。同時，通過醫(yī)護人員及看護者的共同參與，患者各項身體機能的恢復，也緩解了患者負面情緒[14]。本研究中，觀察組干預后FMA及Barthel評分均高于對照組，說明對急性腦卒中康復期患者采用行動研究法干預可有效提高患者運動功能及日常生活能力。行動研究法首要目標是解決康復干預中實際存在的問題，以患者及看護者的需求為基礎制定干預方法，通過查閱文獻尋找有效的干預措施，對患者實施有計劃、針對性的干預，在干預中不斷總結(jié)反思，吸取有益建議，及時調(diào)整干預計劃，使下一輪干預計劃更好的開展，確?；颊咭宰罴褷顟B(tài)進行每次康復訓練，從而提高患者運動功能及日常生活能力[15]。本研究中，觀察組關(guān)節(jié)攣縮、肩關(guān)節(jié)半脫位及肩手綜合征發(fā)生率均低于對照組，說明對急性腦卒中康復期患者采用行動研究法干預可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率。原因主要為在行動研究法中將看護者參與及醫(yī)護人員相聯(lián)合，將被動干預轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訁⑴c干預，使醫(yī)護人員及看護者的主觀能動性得到最大限度的發(fā)揮，增強了患者運動能力，降低了并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，對急性腦卒中康復期患者采用行動研究法干預可有效改善患者不良情緒，提高運動功能及日常生活能力，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣。