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    新型冠狀病毒肺炎防疫期間慢性病毒性肝炎患者的管理

    2020-06-17 05:31:52李亮亮于巖巖
    臨床肝膽病雜志 2020年5期
    關(guān)鍵詞:社區(qū)衛(wèi)生慢性病肝炎

    李亮亮, 于巖巖

    北京大學(xué)第一醫(yī)院 a.超聲醫(yī)學(xué)科; b.感染疾病科, 北京 100034

    2019年12月在我國湖北省武漢市發(fā)生了新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)感染,此病毒傳染性強(qiáng),人群普遍易感,可引起新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019, COVID-19)。截止到2020年3月1日,全國已確診79 824例,約有14%的感染者可發(fā)展至重癥肺炎,病死率約為2.38%。為積極救治感染者并控制疫情,大量感染疾病科和肝病等??漆t(yī)生被組織從事專門的疫情防治工作,未感染者盡量居家不外出[1-2]。

    慢性病毒性肝炎主要為慢性乙型肝炎(CHB)及慢性丙型肝炎(CHC)。中國是世界上CHB和CHC負(fù)擔(dān)最高的國家[3],約有7000余萬人感染HBV,其中CHB患者約有2000余萬,多達(dá)1000萬人感染HCV[4-5]。慢性HBV或HCV感染會增加肝癌的發(fā)生風(fēng)險[6]。2015年,肝癌是中國各類癌癥中的第三大死因,主要由HBV和HCV感染引起[7]。故CHB和CHC患者的抗病毒治療十分重要,在治療期間患者不宜自行停藥,否則有增加耐藥及復(fù)發(fā)的風(fēng)險[8]。

    醫(yī)院作為公共場所,特殊時期為避免交叉感染,建議患者盡量減少去醫(yī)院就診。本文總結(jié)了特殊時期慢性病毒性肝炎及其他慢性病的管理策略,以期慢性病毒性肝炎患者減低被感染風(fēng)險的同時得到最佳治療。

    1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用

    1.1 醫(yī)院開具長處方,提升患者的依從性 為減少患者到醫(yī)院就診的次數(shù),長處方政策尤為重要[9]。北京市衛(wèi)生健康委發(fā)出通知,北京市的基本醫(yī)療參保人員,明確慢性肝病診斷并需要長期用藥的,接診醫(yī)師在保障用藥安全的條件下,可以根據(jù)病情需要適當(dāng)增加處方用藥時間,開藥時間可以放寬到3個月,對符合處方管理辦法有關(guān)規(guī)定的長處方藥品都可以納入醫(yī)保報銷范圍。但研究表明,在中國CHB和CHC患者依從性差的現(xiàn)象經(jīng)常出現(xiàn),主要原因包括缺乏與疾病狀況相關(guān)的健康風(fēng)險意識和知識、恐懼藥物的副作用、對藥物治療益處信心不足、服用的藥物種類多、缺乏家庭和社會支持、健忘等[10]。為了解決這些問題,醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)清晰明了的告知患者堅持應(yīng)用必須使用的藥物的必要性,如抗病毒治療可以降低耐藥風(fēng)險和增加治愈的可能性;并通過個性化用藥以最大限度地減少生活限制、降低藥物副作用的發(fā)生,告知患者出現(xiàn)副作用時的處理策略;必要時可以讓家人或親密的朋友提醒;也可以建議患者使用時鐘或者短信提醒等來處理[8,10]。

    1.2 互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程出診 在信息技術(shù)如此發(fā)達(dá)的今天,“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”會成為一種既方便患者就醫(yī),又能緩解常規(guī)醫(yī)療壓力的新型醫(yī)療模式。醫(yī)院可以創(chuàng)建APP、開通互聯(lián)網(wǎng)視頻門診或利用其他互聯(lián)網(wǎng)交互平臺,供患者進(jìn)行線上咨詢[11]。

    對于慢性病毒性肝炎患者,一些國家和地區(qū)已經(jīng)建立了比較成熟的互聯(lián)網(wǎng)管理模式,為患者、醫(yī)院及基層衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)提供了方便,值得我們借鑒。意大利西西里的丙型肝炎網(wǎng)絡(luò)管理模型,包括41個臨床中心和101名從事CHC管理和治療的??漆t(yī)生[12]。網(wǎng)絡(luò)平臺錄入了患者的疾病信息,可供肝病專家訪問,共享診療策略,并向全科醫(yī)生開放,可以提供遠(yuǎn)程會診,組織醫(yī)療會議,患者也可以直接在網(wǎng)絡(luò)平臺上了解自己的診斷過程和治療決定。該模式管理下的患者依從性和抗病毒治療效果明顯提高。澳大利亞開發(fā)了一種交互式在線臨床管理工具,稱為“B in IT”計劃[13]。該計劃通過網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測CHB患者,對其進(jìn)行臨床監(jiān)督,不但方便三級醫(yī)院系統(tǒng)性管理病情復(fù)雜的患者,同時在三級醫(yī)院肝病專家、護(hù)士和項目官員遠(yuǎn)程監(jiān)督下,可以實現(xiàn)與初級衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)共同管理CHB患者?!癇 in IT”治療方案概述了患者何時需要預(yù)約、檢查和開具處方,以及在錯過預(yù)約時的召回和提醒系統(tǒng)。該系統(tǒng)還包括“警鈴”觸發(fā)器,以供??漆t(yī)生審查,方便在患者應(yīng)轉(zhuǎn)診回醫(yī)院肝病科時通知全科醫(yī)生?!癇 in IT”計劃中患者的依從性已超過85%。上述兩項網(wǎng)絡(luò)管理模式的突出特點(diǎn)是醫(yī)院和基層衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)協(xié)同管理患者。

    1.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)揮作用 研究[14]證明,初級衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,能夠滿足80%的醫(yī)療保健需求。慢性疾病管理模式采用??漆t(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心協(xié)作是發(fā)展方向[15]。許多國家的初級衛(wèi)生保健在慢性病毒性肝炎的管理中發(fā)揮核心作用[12-13]。自2009年以來,中國政府致力于重建初級衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu),社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心正逐步為常見疾病提供基本的公共衛(wèi)生服務(wù)、診斷、治療、護(hù)理和康復(fù)等[16]。2018年Wong等[3]對中國西、中、東部180家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心調(diào)查發(fā)現(xiàn)大部分能夠提供乙型肝炎和丙型肝炎的檢測。一些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心雖然可以滿足患者對肝炎治療和護(hù)理的高需求,但許多患者對其缺乏信任,導(dǎo)致治療和護(hù)理的經(jīng)驗偏少。在政策、指南和員工培訓(xùn)等支持下,建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)聯(lián)的模式來確保治療和護(hù)理的連續(xù)性以及方便兩方醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)驗交流和學(xué)習(xí),中國的初級衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)可以在診斷、治療和護(hù)理數(shù)百萬慢性病毒性肝炎患者方面發(fā)揮重要作用[3,17]。目前,許多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和大醫(yī)院之間已實現(xiàn)了雙向轉(zhuǎn)診及遠(yuǎn)程會診[18]。

    目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心未開設(shè)發(fā)熱門診,環(huán)境相對安全,建議斷藥、需要復(fù)查及需要醫(yī)療咨詢的患者到就近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診。對于轄區(qū)內(nèi)的孤寡高齡老人等特殊群體,社區(qū)醫(yī)院醫(yī)務(wù)工作者可以電話隨訪[11]。中國慢性病毒性肝炎的初級保健團(tuán)隊一般由醫(yī)生、護(hù)士、少量的藥劑師和心理醫(yī)生或社會工作者組成[3]。一些慢性肝炎抗病毒治療,如干擾素療法,據(jù)報道可引起部分患者焦慮和抑郁[19],必要時患者可向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的心理醫(yī)生尋求心理疏導(dǎo)。

    1.4 臨床藥師參與指導(dǎo)用藥 研究[20-21]發(fā)現(xiàn),臨床藥劑師協(xié)助臨床醫(yī)師參與慢性病毒性肝炎患者用藥的管理,可降低藥物不良事件發(fā)生率和患者治療成本,提高依從性和總體持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答率,使成功完成治療的患者增加。2015年,國務(wù)院要求醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥房均應(yīng)有注冊藥劑師的存在,以監(jiān)督謹(jǐn)慎使用藥物,到2018年底,大約103萬藥學(xué)專業(yè)人員通過了國家藥劑師許可證的考試,有418 576人在社區(qū)醫(yī)院藥房注冊為臨床藥劑師[22]。在目前長處方政策下,臨床藥師對藥學(xué)服務(wù)顯得更加重要。對患者用藥的具體管理方法可細(xì)化為:(1)幫助患者儲存好藥物,跟患者明確交待藥物儲存方法,減少患者對長篇幅藥品說明書的閱讀出現(xiàn)理解偏差[23],避免因儲存不當(dāng)導(dǎo)致藥物穩(wěn)定性下降,雜質(zhì)上升,副作用增大;(2)幫助多科用藥的患者梳理藥物,給患者做一個清晰明了的藥事服務(wù)單;(3)做好溝通,3個月在家的用藥管理,患者需要與藥師緊密溝通[24],出現(xiàn)疑問時能夠聯(lián)系到藥師,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥師可將負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)的患者建立用藥檔案,患者出現(xiàn)用藥不適時,能夠第一時間聯(lián)系就近社區(qū)醫(yī)院的藥師,社區(qū)醫(yī)院藥師同三甲醫(yī)院的藥師聯(lián)動,類似會診或協(xié)助模式來共同管理患者用藥[25]。

    1.5 護(hù)士參與提升患者自我管理能力 護(hù)士可根據(jù)循證臨床實踐指南中對CHB和CHC患者自我管理和生活方式的建議,同時結(jié)合肝病專科醫(yī)生和慢性肝炎護(hù)理專家對病毒性肝炎患者在實際工作中的管理經(jīng)驗,定制對患者具有教育作用的小冊子和相應(yīng)的表格,分發(fā)給患者。讓患者記錄每周的服藥和飲食情況,以及預(yù)防疲勞、戒煙、避免飲酒和精神管理等行為。要求復(fù)查時將表格帶給臨床醫(yī)師或護(hù)士查看,強(qiáng)化患者的自我管理能力,對做的好的患者要給予表揚(yáng)鼓勵,以提升患者的自我效能感[26]。

    2 患者自我管理

    自我管理對慢性病毒性肝炎患者的病情控制至關(guān)重要,患者良好的自我管理可以提高用藥的依從性,減少睡眠障礙或疲勞,減少抑郁,降低經(jīng)濟(jì)成本,提高生活質(zhì)量;更加理解醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為,有利于醫(yī)患溝通;減少醫(yī)療資源的使用,提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)生產(chǎn)力,使社會獲益[26]。

    2.1 生活方式的自我管理 飲食營養(yǎng)均衡,補(bǔ)充足量的酪蛋白或大豆蛋白,能提高慢性病毒性肝炎患者的生活質(zhì)量[27]。盡管HCV感染本身可以在肝細(xì)胞中誘導(dǎo)胰島素抵抗和葡萄糖耐受不良,但已發(fā)現(xiàn)內(nèi)臟脂肪積聚對于CHC患者的胰島素抵抗發(fā)生更為重要[28]。胰島素抵抗和肥胖不但影響干擾素抗HCV的效果,還會增加肝臟纖維化及肝癌發(fā)生的概率[29]。Pattullo等[29]發(fā)現(xiàn)為期24周飲食及運(yùn)動的干預(yù)措施可降低大部分CHC患者的BMI并逆轉(zhuǎn)胰島素抵抗。Iwane等[30]研究發(fā)現(xiàn),通過飲食及運(yùn)動減輕體質(zhì)量實現(xiàn)的胰島素抵抗改善可以增強(qiáng)CHC患者對聚乙二醇干擾素加利巴韋林的早期抗病毒反應(yīng)。而且運(yùn)動已被證明可以改善疲勞和焦慮抑郁等心理癥狀[31]??刂企w質(zhì)量對于CHB患者同樣重要,一項基于韓國人群的隊列研究[32]顯示,在CHB患者中,肥胖組患者較BMI正常組患者肝癌的發(fā)病率明顯提高。因此,患者居家期間應(yīng)適當(dāng)控制飲食及增加運(yùn)動量。酒精對CHC患者的影響取決于消耗的量:每日少于30 g對持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答沒有影響,而每日大于70 g可能對患者實現(xiàn)持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答的能力產(chǎn)生不利影響,故建議CHC患者嚴(yán)格控制飲酒量[31]。與CHC相比,飲酒量與CHB在肝病進(jìn)展中的關(guān)系還不十分清楚[33]。HBV感染和大量飲酒均是引起肝病惡化的因素,因此,建議仔細(xì)監(jiān)測CHB患者的酒精使用量,最好不飲酒[34]。煙草中的許多化合物被代謝成肝臟中的致癌物,吸煙與原發(fā)性肝癌之間存在因果關(guān)系,吸煙與慢性病毒性肝炎的協(xié)同作用會進(jìn)一步增加肝癌的發(fā)生風(fēng)險[35],建議慢性病毒性肝炎患者戒煙。

    2.2 外出做好防護(hù) 如果患者必須要來醫(yī)院或其他原因必須外出,建議做好防護(hù)[1-2]:就醫(yī)前電話或網(wǎng)絡(luò)了解就診醫(yī)院情況和就診流程,做好預(yù)約,盡量減少在醫(yī)院的逗留時間;外出就醫(yī)盡量走路或乘坐私家車,乘坐公共交通工具和在公共場所時需佩戴口罩;就診過程人與人之間的距離盡量保持在一米以上,盡量少觸碰醫(yī)院內(nèi)的設(shè)施和物品,接觸公共場所的物品后避免用手接觸口眼鼻,及時洗手;主動監(jiān)測體溫和異常癥狀,若出現(xiàn)發(fā)熱、咽部不適、咳嗽、胸悶、呼吸困難、惡心嘔吐、腹瀉等可疑癥狀時,到就近定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)熱門診及時就診。

    3 總結(jié)和展望

    當(dāng)前,COVID-19肆虐國內(nèi)外,中國作為疫情最嚴(yán)重的國家之一,政府采取了積極的防控措施來應(yīng)對疫情,醫(yī)務(wù)工作者有責(zé)任和義務(wù)在特殊時期做好本職工作,響應(yīng)國家號召為控制疫情貢獻(xiàn)力量,同時也要盡量兼顧其他患者的就醫(yī)需求。在特殊時期,慢性病毒性肝炎治療存在的問題需要進(jìn)一步探討。本文歸納了國內(nèi)外近幾年對于慢性病毒性肝炎及其他慢性病的管理策略,為特殊時期慢性病毒性肝炎患者提供更多的就醫(yī)選擇,也為感染科醫(yī)生提供更合時宜的治療模式。COVID-19疫情在舉國上下的通力協(xié)作下終將平息。在醫(yī)患雙方共同努力下,慢性病毒性肝炎患者在特殊時期也會得到妥善的管理。

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