基于循證理念的強(qiáng)化安全護(hù)理在重度腎性貧血輸血患者中的應(yīng)用

丁麗 程麗

腎性貧血是指由于腎功能受損、血紅蛋白水平下降所致的正色素正細(xì)胞性、增生低下性貧血，是慢性腎臟疾病患者常見的并發(fā)癥[1]。臨床研究指出[2]，重度腎性貧血患者可出現(xiàn)肌無力、記憶力下降等癥狀，危害甚重。輸血是重度腎性貧血患者常用的支持治療，能夠補(bǔ)充血容量，促進(jìn)攜氧功能，增加血紅蛋白，還可增強(qiáng)機(jī)體的免疫力[3]。但在重度腎性貧血患者輸血過程中，常出現(xiàn)溶血反應(yīng)、瘺管堵塞和院內(nèi)感染等并發(fā)癥，影響患者的安全。保障患者的輸血安全對(duì)患者的生命安全、治療效果均有積極作用，還可保障醫(yī)院的社會(huì)形象，而如何保障其安全性一直是醫(yī)務(wù)人員普遍關(guān)注的問題[4]。臨床跟蹤隨訪發(fā)現(xiàn)，在重度腎性貧血輸血患者中常規(guī)護(hù)理并不能發(fā)揮理想的安全保障作用，亟待改進(jìn)。本院于2017年4月起對(duì)此類患者實(shí)施基于循證理念的強(qiáng)化安全護(hù)理，取得了滿意的成效。本研究特對(duì)實(shí)施常規(guī)護(hù)理和基于循證理念的強(qiáng)化安全護(hù)理的患者進(jìn)行回顧性分析，以期探討此類患者理想的安全保障護(hù)理模式。

資料與方法

1 臨床資料 分別對(duì)實(shí)施常規(guī)護(hù)理的62例、實(shí)施基于循證理念的強(qiáng)化安全護(hù)理的70例重度腎性貧血輸血患者的臨床資料進(jìn)行回顧，記為常規(guī)護(hù)理組、強(qiáng)化護(hù)理組，分別為醫(yī)院2016年5月～2017年3月、2017年4月～2018年8月收治的患者。兩組一般資料見表1，對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合重度腎性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；均符合輸血指征且需輸血治療；均有完整的數(shù)據(jù)資料；本人均同意對(duì)其資料進(jìn)行回顧分析。

排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性貧血患者；存在其他原因所致的貧血者；伴有其他類型血液系統(tǒng)疾病者；妊娠期或哺乳期女性患者；伴有肝臟、肺等臟器損害者；存在傳染性疾病者；罹患惡性腫瘤者；存在藥物濫用史者；存在違規(guī)獻(xiàn)血、賣血者；轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院或主動(dòng)放棄治療者。

表1 兩組一般資料對(duì)比

2 方法 兩組患者均由同一組護(hù)理人員實(shí)施護(hù)理干預(yù)。常規(guī)護(hù)理組：均給予常規(guī)護(hù)理，即配合主治醫(yī)生對(duì)患者完成相關(guān)檢查，包括血型、血常規(guī)、凝血功能、乙肝表面抗原、艾滋病病毒抗體等，按照醫(yī)囑內(nèi)容配置輸血成分，常規(guī)輸血，期間對(duì)患者的血壓、心率、面容、呼吸頻率、輸血表現(xiàn)等密切監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)異常后立即停止輸血并配合主治醫(yī)生實(shí)施緊急處理，護(hù)理期間針對(duì)患者本人及家屬的提問詳細(xì)解答，注意耐心、語氣溫和，避免導(dǎo)致護(hù)患矛盾。

強(qiáng)化護(hù)理組：均實(shí)施基于循證理念的強(qiáng)化安全護(hù)理，具體操作：（1）循證支持：總結(jié)既往報(bào)道和筆者臨床工作經(jīng)驗(yàn)，開展頭腦風(fēng)暴探討當(dāng)前重度腎性貧血患者輸血安全管理中的不足之處。丁蔚[6]等人指出，重度腎性貧血患者輸血中存在極大的安全問題，其中追蹤方法學(xué)實(shí)施前的第一個(gè)季度、第二個(gè)季度出現(xiàn)問題者的構(gòu)成比分別為0.51%、0.53%，表明強(qiáng)化安全管理的重要性；據(jù)楊雄[7]等報(bào)道指出，維持性血液透析患者中抑郁的發(fā)病率為61.0%，且腎性貧血是其危險(xiǎn)因素；臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，重度腎性貧血患者問題較多，對(duì)輸血治療目的、注意事項(xiàng)等相關(guān)健康認(rèn)知狀況差，急需改善和強(qiáng)化；張艾佳[8]等報(bào)道顯示，腎性貧血患者輸血期間相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率高達(dá)11.3%；本院對(duì)既往收治的此類患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)護(hù)理滿意度不理想，投訴事件時(shí)有發(fā)生。原因總結(jié)如下：負(fù)性情緒嚴(yán)重，健康認(rèn)知狀況較差，輸血期間相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率高，護(hù)理滿意度有待提升等；（2）強(qiáng)化安全護(hù)理：①加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，實(shí)施個(gè)體化情緒護(hù)理，每3天1次對(duì)患者的負(fù)性情緒進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果分為輕度、中度、重度負(fù)性情緒，其中輕度者通過溝通交流給予疏導(dǎo)；中度者提醒家屬給予情感支持和安慰；重度者請(qǐng)醫(yī)院精神心理科醫(yī)師協(xié)助進(jìn)行專業(yè)性的疏導(dǎo)；②加強(qiáng)健康教育：對(duì)患者的健康認(rèn)知需求進(jìn)行調(diào)查，首先設(shè)計(jì)調(diào)查表，內(nèi)容包括申請(qǐng)單內(nèi)容、申請(qǐng)流程、常用血液制品、與輸液的區(qū)別、適應(yīng)證、效果評(píng)估、不良反應(yīng)、不良反應(yīng)應(yīng)急措施、相關(guān)法律知識(shí)等，對(duì)患者進(jìn)行初次調(diào)查后根據(jù)調(diào)查結(jié)果制定針對(duì)性的強(qiáng)化健康指導(dǎo)，采取“一對(duì)一”式護(hù)理服務(wù)，耐心、詳細(xì)指導(dǎo)，尤其是在護(hù)理操作過程中通過簡潔的語言告知患者每個(gè)階段的注意事項(xiàng)；③不良反應(yīng)防控：除了嚴(yán)格遵照醫(yī)院輸血制度和規(guī)范要求操作外，還應(yīng)當(dāng)要求護(hù)理人員保持嚴(yán)謹(jǐn)、認(rèn)真的態(tài)度，反復(fù)核查、輸血期間密切觀察和詢問患者是否有不適感，增加輸血全過程床旁陪護(hù)，每個(gè)病房分派1名護(hù)理人員負(fù)責(zé)，并在輸血前做好緊急處理準(zhǔn)備，盡可能避免交接班時(shí)輸血，正常班輸血床旁陪護(hù)過程中應(yīng)利用時(shí)間講解輸血過程中及輸血完成后的注意事項(xiàng)，協(xié)同家屬相互配合，為患者提供良好、全面的照護(hù)；④提升護(hù)理滿意度：引入患方反饋制度，即除了在護(hù)士站設(shè)置意見簿，還需每天早上醫(yī)生查房后主動(dòng)詢問患者本人及家屬對(duì)護(hù)理服務(wù)的感受及意見、建議，在次日早會(huì)提出并提醒護(hù)理人員對(duì)工作積極改進(jìn)，不斷提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

3 觀察指標(biāo) ①對(duì)比護(hù)理前后貝克焦慮量表（BAI）、貝克抑郁量表（BDI）評(píng)分變化，分別于護(hù)理前后采用BAI、BDI量表對(duì)焦慮、抑郁情緒評(píng)價(jià)，其中BAI具有良好的信度和效度，全量表系數(shù)為0.95[9]；BDI全量表系數(shù)為0.89，具有良好的信度和效度[10]，均包含21個(gè)條目，每個(gè)條目均采用4級(jí)評(píng)定，評(píng)分范圍均為0～63分，評(píng)分越高認(rèn)為對(duì)應(yīng)的負(fù)性情緒越嚴(yán)重；②對(duì)比護(hù)理后患者健康認(rèn)知正確率，參照文獻(xiàn)[11]自制健康認(rèn)知調(diào)查內(nèi)容，共包括申請(qǐng)單內(nèi)容、申請(qǐng)流程、常用血液制品、與輸液的區(qū)別、適應(yīng)證、效果評(píng)估、不良反應(yīng)、不良反應(yīng)應(yīng)急措施、相關(guān)法律知識(shí)內(nèi)容，由護(hù)士長和科室領(lǐng)導(dǎo)設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，均設(shè)置為選擇題，于護(hù)理后由患者獨(dú)立完成調(diào)查，統(tǒng)計(jì)患者護(hù)理后上述各項(xiàng)目健康認(rèn)知正確率；③對(duì)比護(hù)理期間輸血相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率，包括溶血反應(yīng)、瘺管堵塞和院內(nèi)感染等；④對(duì)比2組護(hù)理滿意度，于護(hù)理后（辦理出院手續(xù)前）評(píng)價(jià)，參照[12]擬定護(hù)理滿意度調(diào)查問卷，共包括11個(gè)維度、28個(gè)條目，各條目均采用4級(jí)評(píng)定，按照百分制換算，將標(biāo)準(zhǔn)分≥95分、≥80分且＜95分、≥60分且＜80分、＜60分者分別記為極其滿意、滿意、尚可、不滿意，計(jì)算總滿意率，即前3項(xiàng)之和的構(gòu)成比。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS21.0軟件，以獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)兩樣本間計(jì)量資料（），以配對(duì)t檢驗(yàn)本組內(nèi)差異；以χ2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料（n/%），若理論頻數(shù)＜1，則需實(shí)施Fisher精確檢驗(yàn)，若理論頻數(shù)為1～5，則需實(shí)施校正χ2檢驗(yàn)；以非參數(shù)秩和檢驗(yàn)等級(jí)分布資料。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組護(hù)理前后BAI和BDI評(píng)分對(duì)比 護(hù)理后2組BAI和BDI評(píng)分均下降（P＜0.05），強(qiáng)化護(hù)理組均低于常規(guī)護(hù)理組（P＜0.05），見表2。

2 兩組護(hù)理后患者健康認(rèn)知正確率對(duì)比 強(qiáng)化護(hù)理組護(hù)理后患者關(guān)于申請(qǐng)單內(nèi)容、申請(qǐng)流程、常用血液制品、與輸液的區(qū)別、適應(yīng)證、效果評(píng)估、不良反應(yīng)、不良反應(yīng)應(yīng)急措施、相關(guān)法律知識(shí)健康認(rèn)知正確率均高于常規(guī)護(hù)理組（P＜0.05），見表3。

3 兩組護(hù)理期間輸血相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比 強(qiáng)化護(hù)理組護(hù)理期間溶血反應(yīng)、瘺管堵塞和院內(nèi)感染的發(fā)生率均低于常規(guī)護(hù)理組（P＜0.05），見表4。

4 兩組護(hù)理滿意度對(duì)比 強(qiáng)化護(hù)理組護(hù)理滿意度分級(jí)與常規(guī)護(hù)理組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），總滿意率高于后者（P＜0.05），見表5。

表2 護(hù)理前后BAI和BDI評(píng)分對(duì)比（，分）

表2 護(hù)理前后BAI和BDI評(píng)分對(duì)比（，分）

注：與本組護(hù)理前比較，aP＜0.05

組別 n BAI BDI護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后強(qiáng)化護(hù)理組 70 49.8±4.3 28.8±3.1a 50.1±4.6 30.3±3.2a常規(guī)護(hù)理組 62 49.6±4.5 34.3±3.7a 50.1±4.6 36.8±3.4a t值 0.247 9.481 0.050 11.279 P值 0.805 ＜0.001 0.960 ＜0.001

表3 兩組護(hù)理后健康認(rèn)知正確率對(duì)比（n/%）

表4 兩組護(hù)理期間輸血相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比（n/%）

討 論

腎性貧血的主要病因是促紅細(xì)胞生成素生成減少，再加上殘余腎功能下降使得其無法對(duì)貧血導(dǎo)致的缺氧刺激產(chǎn)生正常強(qiáng)度的應(yīng)答反應(yīng)，且促紅細(xì)胞生成素相關(guān)的因子的反應(yīng)性降低，如紅細(xì)胞生成抑制因子等，可使得腎性貧血的病情不斷加重[13，14]。重度腎性貧血患者往往需要定期接受輸血支持治療，不僅費(fèi)用高，也可給患者造成極大的痛苦[15]。再加上患者本人對(duì)輸血相關(guān)健康知識(shí)的認(rèn)知較差，輸血不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高等，均可影響其安全性，因此護(hù)理人員急需對(duì)護(hù)理服務(wù)模式進(jìn)行創(chuàng)新和改進(jìn)，以解決上述問題。

表5 兩組護(hù)理滿意度對(duì)比（n/%）

本次研究中發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化護(hù)理組護(hù)理后BAI和BDI評(píng)分均降低且均遠(yuǎn)低于常規(guī)護(hù)理組，提示基于循證理念的強(qiáng)化安全護(hù)理在重度腎性貧血輸血患者中應(yīng)用能夠顯著減輕其負(fù)性情緒。通過循證理念，結(jié)合工作經(jīng)驗(yàn)，可發(fā)現(xiàn)此類患者大多存在負(fù)性情緒。通過實(shí)施個(gè)體化的心理疏導(dǎo)和情緒護(hù)理，針對(duì)不同嚴(yán)重程度負(fù)性情緒的患者提供不同的心理護(hù)理服務(wù)能夠確保每位患者的焦慮、抑郁情緒均能夠得到顯著改善。對(duì)于重度負(fù)性情緒的患者，利用精神心理科專業(yè)醫(yī)師的幫助對(duì)其心理問題進(jìn)行有效的疏導(dǎo)，能夠確?；颊叩男睦斫】?，從而有助于提高其輸血配合度[16]。在本研究中，強(qiáng)化護(hù)理組各方面的健康認(rèn)知正確率均顯著高于常規(guī)護(hù)理組，可知基于循證理念的強(qiáng)化安全護(hù)理模式能夠改善重度腎性貧血患者輸血相關(guān)的健康認(rèn)知狀況。輸血健康認(rèn)知是保證輸血安全的重要因素[17]。在護(hù)理服務(wù)的實(shí)施過程中，首先對(duì)患者的健康認(rèn)知進(jìn)行調(diào)查，然后實(shí)施個(gè)體化、一對(duì)一的健康指導(dǎo)，確保每位患者的健康認(rèn)知均能夠得到顯著改善。有研究顯示[18]，改善輸血患者的健康認(rèn)知情況有助于保障其輸血安全性，證實(shí)強(qiáng)化患者健康認(rèn)知的重要性和必要性。

此外，本研究結(jié)果還顯示，強(qiáng)化護(hù)理組患者輸血相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率均低于常規(guī)護(hù)理組，可知基于循證理念的強(qiáng)化安全護(hù)理對(duì)重度腎性貧血輸血患者應(yīng)用有利于減少不良反應(yīng)，保障其安全性。既往研究指出[19]，血型不符、輸血速度和輸血量均會(huì)危及到患者的輸血安全，尤其對(duì)重度貧血患者，更需要加強(qiáng)防控力度。本研究中，在常規(guī)護(hù)理操作規(guī)范的基礎(chǔ)上還增加輸血全過程床旁陪護(hù)制度，對(duì)每個(gè)病房分別指派1名護(hù)理人員負(fù)責(zé)陪護(hù)，并且將輸血時(shí)間限定于正常班，還要求護(hù)理人員在陪護(hù)過程中詳細(xì)向患方交代注意事項(xiàng)，不僅有助于保障輸血的安全性，并且還可改善其健康認(rèn)知狀況，有利于拉近護(hù)患關(guān)系。本研究中，強(qiáng)化護(hù)理組護(hù)理滿意度分布及總滿意率均優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組，提示基于循證理念的強(qiáng)化安全護(hù)理能夠達(dá)到患者的滿意。分析其中原因?yàn)椋涸撟o(hù)理模式實(shí)施過程中不僅要求重視患者的負(fù)性情緒疏導(dǎo)，還切實(shí)探討其健康認(rèn)知的需求并采取高效、可行的方式加以改善，并且有效控制不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，符合患者的護(hù)理需求。

綜上，建議在重度腎性貧血患者輸血過程中引入基于循證理念的強(qiáng)化安全護(hù)理，不僅能夠改善其負(fù)性情緒和健康認(rèn)知，并且還可降低不良反應(yīng)發(fā)生率，提升護(hù)理滿意度。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突