劉 平，陳世孝

1成都市第六人民醫(yī)院放射科，四川 成都610051；2南充市中心醫(yī)院放射科，四川 南充637900

慢性化膿性中耳炎和中耳膽脂瘤都是耳科常見的疾?。?］。這兩種疾病在發(fā)病機(jī)制和病理上都不同，但在治療方面都需要進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)治療的方法都要根據(jù)病變的范圍、聽骨鏈破壞程度以及聽力受損類型和程度進(jìn)行選擇。早期治療這兩種疾病由于器械、技術(shù)、醫(yī)生對保修聽功能不重視等原因，會使患耳聽力受到破壞，患者術(shù)后生活質(zhì)量嚴(yán)重下降［2-3］。術(shù)前對聽骨鏈的破壞程度進(jìn)行正確評估是臨床上選擇合適的手術(shù)方式的關(guān)鍵［4］。聽力學(xué)檢查是術(shù)前必須進(jìn)行的一項檢查，可以在一定程度上評估聽骨鏈?zhǔn)欠翊嬖诓∽?，但由于鼓膜穿孔等原因會?dǎo)致其評估準(zhǔn)確率下降［5］，所以臨床上診斷還需參考影像學(xué)檢查。目前，CT平掃已經(jīng)成為耳科手術(shù)前常規(guī)的影像學(xué)檢查方法，CT容積重建（CTVR）和多平面重建（MPR）是建立在CT平掃基礎(chǔ)上將掃描信息進(jìn)行重建的技術(shù)。既往有研究顯示CT及其重建技術(shù)在診斷聽骨鏈損傷中具有較高的價值，但有關(guān)CT平掃及重建技術(shù)診斷聽骨鏈病變的文獻(xiàn)相對少見［6］。本研究對CT平掃及重建技術(shù)診斷聽骨鏈病變的價值進(jìn)行了探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年10月～2018年12月本院收治的120例患有聽骨鏈病變的患者的臨床資料，所有患者均經(jīng)手術(shù)病理檢查證實為患有聽骨鏈病變。其中男性70例，女性50例；年齡為19～66歲（40.11±13.02歲）。納入標(biāo)準(zhǔn)：鼓膜存在松弛部或緊張部穿孔；無其他嚴(yán)重疾病；影像學(xué)資料和病理資料完整；無碘試劑過敏史；無其他臟器器官疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾??；具有較好的依從性。排除標(biāo)準(zhǔn)：非首次進(jìn)行中耳手術(shù)；肝腎功能不全患者；患者未簽署知情同意書；拒絕檢查或未完成相關(guān)檢查的患者；患有精神疾病患者。

1.2 方法

檢查儀器選用GE revolution 256排超高端螺旋CT。檢查前排除患者身上所有影響掃描的金屬異物。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，電流210 mA，掃描層厚為1 mm，螺距為1.0，重建間隔0.5 mm。掃描范圍：外耳道下緣至巖骨上緣，患者平躺于掃描床，選取仰臥位。掃描完成后對圖像進(jìn)行重建，得出CT平掃的軸位及冠位影像；CTVR成像、MPR成像。三維成像的窗寬為1500HU，窗位為400～500 HU。最后將圖像數(shù)據(jù)傳輸?shù)絇ACS系統(tǒng)，由診斷醫(yī)師針對掃描圖像進(jìn)行閱片和分析診斷。

1.3 觀察指標(biāo)

將CT平掃檢查及重建技術(shù)所得的圖像進(jìn)行討論和分析。應(yīng)用Kappa評價方法對CT進(jìn)行診斷一致性的分析，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。一般認(rèn)為：0.75＜Kappa≤1為一致性極好；0.40＜Kappa≤0.75為一致性好；0≤Kappa≤0.40為一致性差；對比經(jīng)CT平掃軸位、冠狀位影像和重建技術(shù)影像對聽骨鏈病變的診斷準(zhǔn)確性、敏感性和特異性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)中CT對聽骨鏈病變結(jié)構(gòu)的顯示

CT檢查聽骨鏈病變結(jié)構(gòu)與術(shù)中對照符合率較高，其中砧骨的Kappa值超過0.75，錘骨、鐙骨上部結(jié)構(gòu)、錘砧關(guān)節(jié)、砧鐙關(guān)節(jié)的Kappa值均超過0.40，顯示CT對上述病變診斷的一致性較好（表1）。

表1 術(shù)中CT對聽骨鏈病變結(jié)構(gòu)的顯示(n)Tab.1 Display of CT structure of ossicular chain lesion during operation

2.2 不同影像對聽骨鏈病變的診斷靈敏性、特異性、準(zhǔn)確性比較

經(jīng)CT平掃軸位、冠狀位影像對聽骨鏈病變的診斷靈敏性、特異性和準(zhǔn)確性分別為85.00%、84.17%、86.67%，重建技術(shù)影像對聽骨鏈病變的診斷靈敏性、特異性和準(zhǔn)確性分別為88.33%、87.50%、89.17%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表2）；但CT平掃軸位、冠狀位影像聯(lián)合重建技術(shù)影像對聽骨鏈病變的診斷靈敏性、特異性和準(zhǔn)確性分別為98.33%、98.33%、99.17%，明顯高于單一的CT平掃軸位、冠狀位影像或CT重建技術(shù)影像診斷聽骨鏈病變的診斷靈敏性、特異性和準(zhǔn)確性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 病例分析

患者男，24歲。CT可見左側(cè)巖尖，蝶骨體、斜坡處可見形態(tài)不規(guī)則膨脹性骨質(zhì)破壞，內(nèi)成軟組織密度影，并可見多發(fā)骨性分隔。左側(cè)乳突呈硬化型、乳突氣房明顯減少，中耳鼓室、鼓竇內(nèi)見高密度影填充；右側(cè)乳突呈氣化型、乳突氣房蓄氣佳、中耳鼓室及乳突鼓室未見明顯異常密度影（圖1）。

表2 不同影像對聽骨鏈病變的診斷靈敏性、特異性、準(zhǔn)確性比較[n(%),n=120]Tab.2 Comparison of sensitivity, specificity and accuracy of different images in the diagnosis of ossicular chain lesions

3 討論

慢性化膿性中耳炎和中耳膽脂瘤都屬于中耳炎疾病的一種［7］，二者在手術(shù)治療的原則和手術(shù)方式上也有很多相同點。患者大多因耳部流膿及聽力下降的原因就診。術(shù)后聽力是否會受到影響是患者常問和關(guān)心的問題，聽力的好壞在患者的日常生活中尤其重要［8］。臨床上涉及的手術(shù)為鼓室成形術(shù)，其中包括單純性鼓膜形成術(shù)和聽骨鏈重建手術(shù)，這兩種手術(shù)都需要術(shù)前對聽骨鏈的破壞程度進(jìn)行評估［9］。病理上，其病變以破壞錘砧關(guān)節(jié)較為常見，對聽骨鏈病變范圍、大小及與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系等特征進(jìn)行準(zhǔn)確評估，不僅有利于術(shù)前最佳手術(shù)方式的選擇，還可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。故早期診斷、早期治療對聽骨鏈病變的治療和預(yù)后均有重要意義。

聽力學(xué)檢查是臨床上進(jìn)行手術(shù)前必需進(jìn)行的檢查方法之一［10］。聽力學(xué)檢查可以對聽骨鏈?zhǔn)欠翊嬖诓∽冞M(jìn)行預(yù)估，準(zhǔn)確率較高。但是鼓膜穿孔等原因會導(dǎo)致其評估準(zhǔn)確率下降，而且在部分中耳膽脂瘤患者的患耳聽力損失程度和聽骨鏈缺失的程度不符合，所以術(shù)前進(jìn)行影像學(xué)檢查還是必不可少的［11］。螺旋CT是常規(guī)CT的發(fā)展，具有多排寬探測器結(jié)構(gòu)，可同時獲得多個層面和圖像數(shù)據(jù)的成像系統(tǒng)，掃描時間減少，Z軸分辨率得到較大提升，減少了運動偽影和漏掃的現(xiàn)象，掃描范圍也有所擴(kuò)大，還擁有強(qiáng)大的后處理技術(shù)。螺旋CT是診斷聽骨鏈病變常用的影像學(xué)方法，可以進(jìn)行無漏層連續(xù)掃描，非常精準(zhǔn)，而且不會受到病變范圍的影響［12］。CT檢查的密度分辨率很高，可以獲得人體橫斷面密度分辨力很高的圖片，不會出現(xiàn)平片成像中組織重疊的問題，可以很好的顯示中耳病變，而且CT平掃的輻射劑量也不高，價格實惠。本研究結(jié)果顯示，CT檢查聽骨鏈病變結(jié)構(gòu)與術(shù)中對照符合率較高，具有較好的一致性。此外通過CT平掃還可將圖像進(jìn)行軸位和冠狀位重建，在診斷聽骨鏈的破壞程度上具有一定的價值。但其重建出來的圖像為二維圖像，而聽骨鏈?zhǔn)侨梭w中最小的一組小骨且解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，所以在閱片時需要閱片醫(yī)師對多張圖像進(jìn)行整合，在腦中自行想象三維結(jié)構(gòu)圖像，從而進(jìn)行診斷［13］。但CT平掃對于先天性因素發(fā)生的聽骨鏈畸形和外傷等原因造成的聽骨鏈損傷的診斷價值不高；另外，對于慢性化膿性患者或中耳膽脂瘤患者，他們的聽骨結(jié)構(gòu)常被軟組織所包裹，這種情況下，CT平掃影像可以對聽骨鏈?zhǔn)欠裨獾狡茐淖龀鲈\斷，但是對于聽骨鏈的破壞程度及聽骨殘余多少不能做出準(zhǔn)確的判斷［14-15］，臨床醫(yī)生對于其特異性不是很滿意。不過CT平掃軸位、冠狀位重建是診斷聽骨鏈病變的必行檢查之一，它可以為臨床醫(yī)生提供聽骨鏈病變的大致范圍、聽骨所處環(huán)境的結(jié)構(gòu)等信息［16-17］；CT平掃重建對聽骨鏈等細(xì)微結(jié)構(gòu)成像也存在不足，二維影像提供的信息無法滿足醫(yī)生的診斷需要。因此對于其診斷方法，仍需不斷探索，找尋一種使聽骨鏈的診斷更加準(zhǔn)確、便利的方法。

CT重建技術(shù)是一項建立在CT掃描基礎(chǔ)上將掃描信息進(jìn)行三維重建的一項技術(shù)［18］。臨床上主要用于人體骨骼關(guān)節(jié)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)［19-20］。MPR是將掃描范圍內(nèi)所有的軸位圖像疊加起來再對某些標(biāo)線標(biāo)定的重組線所指定的組織進(jìn)行冠狀、矢狀位、任意角度斜位圖像重組，能任意產(chǎn)生新的斷層圖像，而無需重復(fù)掃描，原圖像的密度值被忠實保持到了結(jié)果圖像上［21-22］。CTVR技術(shù)是將每一個層面容積資料中的所有體素加以利用，從而獲得全面的解剖信息和良好的空間關(guān)系［23］。它能自動將密度和色彩相結(jié)合，不但能在解剖上區(qū)分病變，還可以更好的顯示病變與正常組織的密度差以及病變本身的密度差別，這種三維影像更有利于臨床醫(yī)生對聽骨鏈的狀態(tài)進(jìn)行評估［24］。有研究分析了256層螺旋CT顳骨薄層掃描對于鼓室成形術(shù)前骨質(zhì)破壞評估的臨床價值［25］，結(jié)果在患者的聽骨鏈顯示中，CT軸位掃描以及多平面重建冠狀位圖像技術(shù)診斷砧骨短腳破壞符合率93.8%，砧骨長腳97.6%，錘砧關(guān)節(jié)100.0%，錘骨頭94.1%，砧骨體90.0%，錘骨柄100.0%，鐙骨100.0%，砧鐙關(guān)節(jié)95.6%；本組研究對手術(shù)中CT對聽骨鏈病變結(jié)構(gòu)的顯示進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示CT檢查聽骨鏈病變結(jié)構(gòu)與術(shù)中對照符合率較高，與文獻(xiàn)報道相似。本研究還發(fā)現(xiàn)經(jīng)CT掃描可見軟組織樣密度影填充，鼓膜增厚、鈣化、穿孔等征象，且CT平掃軸位、冠狀位影像對聽骨鏈病變的診斷靈敏性、特異性和準(zhǔn)確性均高達(dá)80%以上，CT重建技術(shù)影像對聽骨鏈病變的診斷靈敏性、特異性和準(zhǔn)確性均高達(dá)85%以上，兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但CT重建技術(shù)在對聽骨鏈病變的診斷靈敏性、特異性和準(zhǔn)確性還是高于CT平掃對聽骨鏈病變的診斷靈敏性、特異性和準(zhǔn)確性。本研究還針對CT平掃軸位、冠狀位影像聯(lián)合CT重建技術(shù)影像診斷聽骨鏈病變的價值進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示：CT平掃軸位、冠狀位影像聯(lián)合CT重建技術(shù)影像對聽骨鏈病變的診斷靈敏性、特異性和準(zhǔn)確性分別為98.33%、98.33%、9917%，三者聯(lián)合明顯高于單一的CT平掃軸位、冠狀位影像或CT重建技術(shù)影像診斷聽骨鏈病變的診斷靈敏性、特異性和準(zhǔn)確性（P＜0.05）。由此證實CT平掃軸位、冠狀位影像聯(lián)合CT重建技術(shù)影像診斷聽骨鏈病變的效能更好。

綜上所述，采用CT平掃檢查和CT重建技術(shù)均可有效顯示聽骨鏈病變的影像學(xué)特點，但兩者聯(lián)合可以更有效的提高聽骨鏈病變的診斷靈敏性、特異性和準(zhǔn)確性，值得臨床上廣泛應(yīng)用。