大劑量呋塞米持續(xù)靜脈泵入在重度心衰臨床治療中的應(yīng)用效果觀察

李國(guó)良（廣東省五華縣人民醫(yī)院心血管內(nèi)三科 五華 514400）

心力衰竭是因心臟泵血功能異常時(shí)心輸出量無法滿足機(jī)體細(xì)胞代謝需求引起血氧供應(yīng)不足、呼吸困難等為特點(diǎn)的危急重癥。臨床根據(jù)心力衰竭嚴(yán)重程度一般分為四級(jí)，重度心力衰竭者即使在靜息狀態(tài)下仍有明顯的心力衰竭癥狀及體征[1]。呋塞米（速尿）是一種治療心力衰竭的利尿藥物，但隨著疾病的進(jìn)展，對(duì)呋塞米易產(chǎn)生耐受性，增大劑量也難以克服。此外大劑量間斷靜脈注射會(huì)干擾生理平衡的同時(shí)，出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、血壓波動(dòng)等副作用。近年來，國(guó)內(nèi)外研究認(rèn)為[2]，連續(xù)靜脈泵入大劑量呋塞米可明顯增加藥效，降低副作用。本研究進(jìn)一步分析大劑量呋塞米連續(xù)靜脈泵入治療重度心力衰竭的療效，及對(duì)心功能指標(biāo)的影響，為臨床治療重度心力衰竭提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料：采用數(shù)字隨機(jī)對(duì)照法將本院2018年5月—2019年5月門診收治重度心力衰竭患者60例分為治療組和對(duì)照組，每組30例。治療組男性14例，女性16例；年齡18～63歲，平均年齡（45.11±5.70）歲；病程 1～10 年，平均病程（5.43±2.16）年。對(duì)照組男性17例，女性13例；年齡19～65歲，平均年齡（46.10±4.80）歲；病程 1～11 年，平均病程（5.26±2.33）年。治療組和對(duì)照組上述一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示存在可比性。病例選入標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國(guó)心力衰竭管理指南（ACCF+AHA）對(duì)重度心力衰竭的診斷指標(biāo)[3]；②年齡18～65歲；③紐約心功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（NYHA）分級(jí)中Ⅲ～Ⅳ級(jí)。④接受糾正心功能后仍有明顯呼吸困難。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并哮喘、腫瘤、肺動(dòng)脈栓塞、腎功能衰竭（肌酐清除率＜30 mL/min）等嚴(yán)重臟器疾??；②合并電解質(zhì)紊亂、甲亢；③妊娠。

1.2 治療方法：治療組和對(duì)照組住院后立即限鈉、限水，糾正離子紊亂，必要時(shí)需進(jìn)行給藥。建立靜脈通道，給予0.9%生理鹽水聯(lián)合9支多巴胺注射液2 μg/min/kg（鹽酸多巴胺注射液，桂林南藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H45020091）配于50 mL注射器泵入；福辛普利（蒙諾，中美上海施貴制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19980197）10 mg/d，Qd，po；地高辛（地高辛片，上海玉瑞生物科技有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H41022833）0.125 mg，Qd，po；螺內(nèi)酯（螺內(nèi)酯，遼寧可濟(jì)藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H21021804）20 mg，Qd，po。治療組在上述基礎(chǔ)治療上進(jìn)行大劑量呋塞米持續(xù)靜脈泵入：①呋塞米注射液（石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H13021034；規(guī)格：2 mL：20 mg）；②40 mg/h 微量泵入；③操作方法：建立靜脈通道，呋塞米注射液25支配50 mL注射器泵入?？刂泼咳找后w輸入量在1200 mL內(nèi)。對(duì)照組在上述基礎(chǔ)治療上進(jìn)行常規(guī)靜脈推注治療，呋塞米注射液120mg，2次/d。

1.3 觀察指標(biāo)：①治療后進(jìn)行超聲心動(dòng)圖觀察每搏心輸出量（Stroke Volume SV）、左心室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular endsystolic dimension，LVESD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic dimension，LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）[4]；②記錄呼吸困難緩解時(shí)間、全身浮腫消退時(shí)間、住院時(shí)間及低血鉀發(fā)生情況；③心功能臨床療效[5]：顯效：治療后呼吸困難、全身浮腫癥狀和體征大幅度緩解，心功能等級(jí)降低1個(gè)級(jí)別，超聲心動(dòng)圖指數(shù)改善；有效：治療后呼吸困難、全身浮腫癥狀有所改善，心臟功能等級(jí)較治療前降低1級(jí)；無效：治療后并無任何改善，甚至加重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：將數(shù)據(jù)錄入Excel表，導(dǎo)入SPPS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，行 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，行卡方檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組超聲心動(dòng)圖SV、LVEF、LVESD、LVEDD指數(shù)：治療后，治療組超聲心動(dòng)圖SV、LVEF、LVESD、LVEDD指數(shù)均優(yōu)于治療前，且治療組與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組超聲心動(dòng)圖 SV、LVEF、LVESD、LVEDD 指數(shù)比較（±s）

表1 兩組超聲心動(dòng)圖 SV、LVEF、LVESD、LVEDD 指數(shù)比較（±s）

組別 例數(shù) S V（L/m i n） L V E F（%） L V E S D（m m） L V E D D（m m）治療組對(duì)照組3 0 3 0 t P 4.9 2±0.2 1 4.6 7±0.6 7 1.9 5 0 0.0 2 8 5 1.3 4±5.2 1 4 6.3 1±6.8 4 3.2 0 4 0.0 0 1 5 2.3 7±3.1 9 5 6.4 9±9.3 4 2.2 8 6 0.0 1 3 5 7.8 2±5.6 7 6 0.8 5±6.3 7 1.9 4 6 0.0 2 8

2.2 兩組治療后臨床癥狀情況：治療組呼吸困難緩解時(shí)間、全身浮腫消退時(shí)間、住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組治療后臨床癥狀情況（±s）

表2 兩組治療后臨床癥狀情況（±s）

組別 例數(shù) 呼吸困難緩解時(shí)間 全身浮腫消退時(shí)間 住院時(shí)間治療組對(duì)照組3 0 3 0 t P 3.6 8±0.6 4 4.1 2±0.9 7 2.0 7 4 0.0 2 1 3.9 4±0.1 9 4.1 9±0.3 4 3.5 1 6 0.0 0 0 6.0 9±1.1 4 7.1 4±1.9 6 2.5 3 6 0.0 0 7

2.3 兩組臨床療效：治療組總治療有效率為90%、低血鉀發(fā)生率6.67%明顯優(yōu)于對(duì)照組的70.00%、30.00%，有顯著差異（P＜0.05），見表3。

表3 兩組臨床療效[n（%）]

3 討論

利尿劑作為治療心力衰竭基礎(chǔ)藥物，可有效消退水腫，緩解呼吸困難。但隨著疾病的進(jìn)展，對(duì)呋塞米易產(chǎn)生耐受性，需增加藥物劑量，提高利尿效果。研究報(bào)道證實(shí)[6]，間斷靜脈注射呋塞米會(huì)致血容量波動(dòng)明顯的同時(shí)，升高血漿中呋塞米濃度，導(dǎo)致低循環(huán)血容量和電解質(zhì)紊亂。連續(xù)靜脈泵入大劑量呋塞米可明顯增加藥效，降低副作用。

本研究中，治療組總治療有效率為90.00%、低血鉀發(fā)生率6.67%明顯優(yōu)于對(duì)照組的70.00%、30.00%（P＜0.05），由此證實(shí)，大劑量呋塞米持續(xù)靜脈泵入治療重度心力衰竭可獲得顯著的臨床療效，且治療安全性較高。此外，發(fā)現(xiàn)治療后治療組超聲心動(dòng)圖指數(shù)明顯優(yōu)于對(duì)照組，且治療組呼吸困難緩解時(shí)間、全身浮腫消退時(shí)間、住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），這說明大劑量呋塞米持續(xù)靜脈泵入治療重度心力衰竭可明顯縮短臨床癥狀時(shí)間，提高心功能的同時(shí)縮短恢復(fù)時(shí)間。這與丁茜萍[7]研究結(jié)果相符。分析其原因，呋塞米的利尿效果取決于腎小管的水平和持續(xù)時(shí)間，當(dāng)呋塞米治療劑量相同時(shí)持續(xù)靜脈滴注較靜脈推注可更長(zhǎng)時(shí)間維持藥效處于高水平，且利尿效果強(qiáng)于靜脈推注。持續(xù)靜脈滴注可一直保持腎臟作用部位需要濃度，繼而提高腎臟對(duì)藥物的敏感性，延緩耐受性，增加療效。另外，一次性靜脈推注呋塞米會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)容量波動(dòng)過度以及血漿藥濃度過高，干擾生理平衡。連續(xù)靜脈泵注可避免間斷推注出現(xiàn)的干擾生理效應(yīng)，相對(duì)恒定每小時(shí)排尿量，符合機(jī)體正常生理情況。

綜上所述，大劑量呋塞米持續(xù)靜脈泵入治療重度心力衰竭可明顯縮短臨床癥狀時(shí)間，提高心功能的同時(shí)縮短恢復(fù)時(shí)間，顯著提高臨床療效和安全性。