熱毒寧注射液對(duì)支原體肺炎患者臨床療效和免疫功能影響的研究

蔡坤松 許雅紅 馮碧琳 周珍（陸軍第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院（廈門大學(xué)附屬成功醫(yī)院）呼吸內(nèi)科廈門361000）

支原體肺炎是臨床常見的下呼吸道疾病，在我國(guó)社區(qū)獲得性肺炎中占有很高的比例。雖然其高發(fā)人群是13歲以下兒童，但研究顯示我國(guó)30歲以下和31～50歲的肺炎支原體感染率分別高達(dá)32.8%和27.8%[1]。該病多樣化影像學(xué)特征導(dǎo)致誤診率較大，延誤治療，影響預(yù)后[2]。當(dāng)前其治療方案多使用大環(huán)內(nèi)酯類及喹諾酮類抗菌藥物，但由于耐藥性問題日益嚴(yán)峻，單純使用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物的療效明顯降低，且抗生素的使用對(duì)免疫功能的挑戰(zhàn)作用不大，治療方案存在一定的不足。中醫(yī)藥治療肺炎具有療效明確、抗耐藥性好等優(yōu)勢(shì)，在本病的臨床治療中逐漸受到認(rèn)可[3]。熱毒寧注射液是呼吸道感染治療過程中的常用中成藥，具有清熱、疏風(fēng)、解毒的作用。目前對(duì)于支原體肺炎的研究人群多集中于兒童，基于成人的臨床研究不多。因此，本研究評(píng)價(jià)熱毒寧注射液對(duì)支原體肺炎患者炎癥和免疫功能的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2017年3月—2019年3月在本院收治的成人支原體肺炎患者60例，采用隨機(jī)數(shù)表法分為治療組和對(duì)照組，各30例。治療組男性17例，女性13例；平均年齡（48.33±2.34）歲；平均病程（16.4±2.5）d。對(duì)照組男性 14 例，女性 16 例；平均年齡（47.25±2.42）歲；平均病程（16.9±1.7）d。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《成人肺炎支原體肺炎診治專家共識(shí)》[1]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②未經(jīng)其他治療；③年齡大于18周歲；④自愿參加本研究且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①哺乳或妊娠；②對(duì)研究藥物過敏；③合并有不適合參加臨床研究的情況。

1.3 治療方法：所有受試者接受基礎(chǔ)治療：包括退熱、止咳、化痰等對(duì)癥常規(guī)治療，并使用鹽酸莫西沙星注射液（四川成都天臺(tái)山制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20140125，0.4 g/支）靜脈注射，0.4 g/次，1 次/d，治療7 d。治療組在此基礎(chǔ)上使用熱毒寧注射液（江蘇康緣藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字 Z20050217，10 mL/支）20 mL 靜脈滴注，1次/d。治療維持2周。

1.4 觀察指標(biāo)：比較兩組治療的效果以及治療前后炎癥和免疫指標(biāo)。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考《抗菌藥物臨床試驗(yàn)指導(dǎo)原則》：臨床痊愈：體溫恢復(fù)正常，咳嗽及咳痰癥狀徹底消失，肺部聽診未及啰音，胸片提示肺部陰影完全消失；顯效：體溫恢復(fù)正常，咳嗽咳痰癥狀顯著改善，肺部啰音基本消失，胸片提示肺部陰影基本消失；有效：體溫基本正常，咳嗽咳痰癥狀有所改善，肺部啰音有所減退，胸片提示肺部陰影有所消退；無效：臨床癥狀未觀察到好轉(zhuǎn)，甚至惡化?？傆行?（臨床痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。此外比較兩組體溫恢復(fù)時(shí)間、咳嗽緩解時(shí)間和肺部啰音消失時(shí)間。采用酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)比兩組治療前后炎癥和免疫指標(biāo)，主要包括血清白細(xì)胞介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、降鈣素原（PCT）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（TGF-β）、T 細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+）以及紅細(xì)胞 C3b 受體（RBC-C3bR）和免疫復(fù)合物花環(huán)率（RBC-ICR）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件使用SPSS24。計(jì)量資料以（±s）表示，符合正態(tài)性則采用t檢驗(yàn)，否則采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，使用χ2檢驗(yàn)，結(jié)局指標(biāo)為等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效：治療兩周后治療組總有效率為90.00%，顯著高于對(duì)照組的 86.66%（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組體征消失時(shí)間：治療組體溫恢復(fù)時(shí)間、咳嗽緩解時(shí)間和肺部啰音消失時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組各主要體征消失和住院時(shí)間比較（±s，d）

表2 兩組各主要體征消失和住院時(shí)間比較（±s，d）

注：*P＜0.05與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

組別 例數(shù)治療組 30對(duì)照組 30體溫恢復(fù)時(shí)間 咳嗽緩解時(shí)間 啰音消失時(shí)間3.73±0.43* 4.52±0.23* 3.45±0.31*5.37±0.75 8.32±0.14 6.58±0.25

2.3 主要炎癥因子：治療后兩組血清IL-6、TNF-α、bFGF和PCT均顯著降低，且治療組顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后各主要血清指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組治療前后各主要血清指標(biāo)比較（±s）

注：*P＜0.05與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；▲P＜0.05與治療前比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

組別 時(shí)間 IL-6/（pg·mL-1）TNF-α/（pg·mL-1）TGF-β1/（pg·mL-1）PCT/（μg·L-1）治療組（n=30）對(duì)照組（n=30）治療前治療后治療前治療后23.86±5.12 6.17±1.35*▲24.05±6.25 12.35±2.53▲24.58±7.25 9.87±2.63*▲25.03±7.57 15.23±3.15▲453.52±32.04 382.56±26.78*▲455.74±36.37 335.48±27.85▲9.83±0.48 2.06±0.14*▲9.56±0.37 4.56±0.13▲

2.4 主要免疫學(xué)指標(biāo)：治療后，治療組CD3、CD4、及RBC－C3bR均高于對(duì)照組，治療組RBC-ICR、CD8+低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 4。

表4 兩組免疫功能的比較（±s）

表4 兩組免疫功能的比較（±s）

注：*P<0.05與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；▲P<0.05與治療前比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

組別 時(shí)間 CD3+ CD4+ CD8+ RBC-C3bR RBC-ICR治療組（n=30）對(duì)照組（n=30）治療前治療后治療前治療后59.24±2.38 67.35±2.24*▲59.68±2.23 62.24±2.89▲28.46±1.89 39.22±2.43*▲29.05±1.42 30.18±2.36 29.25±2.81 22.35±1.58*▲30.87±2.85 27.88±1.67▲8.28±1.54 14.02±1.56*▲8.31±1.52 9.14±1.38 12.31±1.19 5.13±0.72*▲12.39±1.47 9.52±0.79▲

3 討論

支原體是一種介于細(xì)菌和病毒之間的病原體，兼性厭氧、能獨(dú)立存活并進(jìn)行自我復(fù)制[4]。它能與呼吸道上皮細(xì)胞表面的各受體結(jié)合并吸附于宿主細(xì)胞表面，通過抑制纖毛活動(dòng)、破壞上皮細(xì)胞、產(chǎn)生毒性物質(zhì)等機(jī)制引起肺組織損傷。成人支原體肺炎影像學(xué)特征呈現(xiàn)多樣化，誤診率較高，延誤治療會(huì)影響預(yù)后。鹽酸莫西沙星注射液是第四代喹諾酮類抗菌藥物，臨床上被廣泛用于治療肺炎及無并發(fā)癥的皮膚感染和皮膚軟組織感染。研究發(fā)現(xiàn)鹽酸莫西沙星注射液可在短期內(nèi)降低支原體肺炎患者CRP濃度，緩解癥狀[5]。但由于耐藥性問題日益嚴(yán)峻，現(xiàn)階段單純使用抗菌藥物的療效局限。大量研究表明中醫(yī)藥治療肺炎療效明確且抗耐藥性好，具有一定優(yōu)勢(shì)。本研究評(píng)價(jià)本院使用熱毒寧注射液與鹽酸莫西沙星注射液聯(lián)合治療支原體肺炎的臨床療效。

支原體肺炎的主要臨床癥狀包括發(fā)熱、氣喘和咳嗽等，病情重且病程長(zhǎng)，嚴(yán)重影響康復(fù)時(shí)長(zhǎng)和生活質(zhì)量。本研究在評(píng)估臨床治療效果的同時(shí)，著重關(guān)注體溫恢復(fù)時(shí)間、咳嗽緩解時(shí)間以及啰音消失時(shí)間等與疾病相關(guān)的主要癥狀和體征。結(jié)果表明聯(lián)合使用熱毒寧治療，可以顯著提高治療效果，同時(shí)可以明顯改善主要癥狀和體征，縮短恢復(fù)時(shí)長(zhǎng)。

支原體肺炎患者存在氣道局部及全身炎癥狀態(tài)，炎癥因子的水平可以反映疾病的嚴(yán)重程度，影響疾病走勢(shì)及預(yù)后。大量研究已經(jīng)證實(shí)IL-6是炎癥反應(yīng)中重要的細(xì)胞因子，是炎癥急性期合成的重要介質(zhì)，在機(jī)體的炎癥反應(yīng)、抗感染、自身免疫方面起重要作用。它可以誘導(dǎo)T細(xì)胞分化，加強(qiáng)炎癥因子的釋放，促進(jìn)炎癥的發(fā)生，有研究提示IL-6可能參與肺部炎癥病理過程，在支原體肺炎的發(fā)生發(fā)展過程中起著重要作用。此外，TNF-α作為具有廣泛生物學(xué)活性的多肽調(diào)節(jié)因子，低濃度時(shí)具有調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答、抗感染、抗腫瘤、促進(jìn)細(xì)胞增殖分化等多種生理功能，而高濃度時(shí)則是重要的炎癥遞質(zhì)，可介導(dǎo)炎癥反應(yīng)的許多病理生理過程，引起局部炎癥反應(yīng)。許多報(bào)道提示TNF-α參與了支原體肺炎的發(fā)病，不僅導(dǎo)致肺部受損，大量的TNF-α還可進(jìn)入血液循環(huán)引起肺外組織損傷，從而干擾機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)機(jī)制，導(dǎo)致病情加重。TGF-β1主要由炎性細(xì)胞、間葉細(xì)胞和上皮細(xì)胞合成分泌，TGF-β1的過表達(dá)可以促進(jìn)炎癥反應(yīng)，還能被證實(shí)可以通過誘導(dǎo)活性氧的釋放誘導(dǎo)氧化應(yīng)激，在支原體肺炎發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用[6]。PCT被認(rèn)為可以用于感染性疾病的診斷和評(píng)估，是感染性疾病治療效果評(píng)價(jià)的關(guān)鍵指標(biāo)之一。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后血清IL-6、TNF-α、bFGF和PCT指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組，可能與熱毒寧的中藥成分有關(guān)。熱毒寧注射液中包含青蒿、金銀花和梔子等成分，具有清熱、疏風(fēng)、解毒的功效[7]。有學(xué)者研究了熱毒寧拆方后對(duì)細(xì)胞炎癥相關(guān)因子表達(dá)的影響，結(jié)果表明青蒿、梔子、金銀花單味中藥提取物均能明顯拮抗細(xì)胞炎癥反應(yīng)，但不同提取物組合的抗炎作用有差異，熱毒寧組合的抗炎作用最強(qiáng)[8]。

此外還有研究提示熱毒寧可以免疫活性[9]，本次研究對(duì)治療前后兩組各主要免疫指標(biāo)進(jìn)行了對(duì)比。研究發(fā)現(xiàn)治療后，治療組CD3、CD4、及RBC-C3bR均高于對(duì)照組，而治療組RBC-ICR、CD8低于對(duì)照組，這提示熱毒寧治療支原體肺炎時(shí)具有免疫調(diào)節(jié)功能，可以幫助機(jī)體免疫功能恢復(fù)。T細(xì)胞是參與機(jī)體細(xì)胞免疫并在免疫應(yīng)答中起重要調(diào)節(jié)作用的免疫細(xì)胞。CD3細(xì)胞是成熟T淋巴細(xì)胞的特征性標(biāo)志，反映了T淋巴細(xì)胞活化的比例。CD4主要由輔助T細(xì)胞表達(dá)，是輔助T細(xì)胞TCR識(shí)別抗原的受體，參與輔助T細(xì)胞TCR識(shí)別抗原過程。CD8是一種白細(xì)胞分化抗原，參與TCR識(shí)別抗原并參與T細(xì)胞活化信號(hào)的傳導(dǎo)，表達(dá)CD8的T細(xì)胞通常在活化后分化為細(xì)胞毒性T細(xì)胞，能夠特異性地殺傷靶細(xì)胞。治療后CD3、CD4的表達(dá)上升，表明免疫功能逐步恢復(fù)，而CD8的減少也表明治療后免疫功能受到支原體感染后的抑制正逐步減弱。近年來，疾病發(fā)生發(fā)展與紅細(xì)胞免疫的相關(guān)性被大量報(bào)道。人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到，紅細(xì)胞膜上的C3bR具有免疫黏附活性，其黏附能力是白細(xì)胞的500～1000倍，可黏附細(xì)菌、病毒、支原體等，是紅細(xì)胞免疫功能的主要物質(zhì)基礎(chǔ)[10]。C3bR能吸附抗原-抗體形成的免疫復(fù)合物和旁路激活黏附補(bǔ)體的抗原，使之清除。一般的如果C3bR降低，而ICR升高被認(rèn)為是繼發(fā)性紅細(xì)胞免疫功能低下，是紅細(xì)胞黏附過多的免疫復(fù)合物引起的[11]。本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過治療，聯(lián)合使用熱毒寧治療可以顯著糾正繼發(fā)性紅細(xì)胞免疫功能低下，使得RBC-C3bR增多，RBC-ICR減少。近年來中藥對(duì)免疫系統(tǒng)的影響被大量研究，如有研究提示金銀花水煎液可有效提升放療后免疫水平，降低放射性食管炎發(fā)生率，提高CD3、CD4及CD4/CD水平[12]。體外實(shí)驗(yàn)表明青蒿復(fù)方對(duì)大鼠胸腺和CD4和CD8淋巴細(xì)胞的異常有明顯的免疫調(diào)節(jié)作用[13]。此外，中藥對(duì)紅細(xì)胞免疫的正向調(diào)節(jié)作用也被廣泛報(bào)道。因此，熱毒寧的聯(lián)合使用，可以調(diào)節(jié)支原體肺炎患者的免疫功能，幫助機(jī)體康復(fù)。

綜上所述，聯(lián)合熱毒寧治療支原體肺炎，可以顯著改善炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)免疫功能，從而改善癥狀和體征，提高療效，值得在臨床推廣。