1 例重癥肺炎伴肝功能損害早產(chǎn)兒超藥品說明書用藥監(jiān)護(hù)實(shí)踐

張 丹，高 羽，譚 婕，楊 佳，王 涵，蔡江暉，周曉玲，吳 波

（電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦女兒童醫(yī)院·四川省成都市婦女兒童中心醫(yī)院，四川 成都 610091）

嗜麥芽窄食單胞菌為廣泛存在于土壤、植物、人和動(dòng)物體表及醫(yī)院環(huán)境的革蘭陰性桿菌[1]，屬條件致病菌。中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)2012 年至2016 年的資料顯示，該菌分離率居非發(fā)酵菌第3 位，2016 年在革蘭陰性菌中占3.12%[2-6]。每1 萬出院人群中有7.1 ～37.7 例受嗜麥芽窄食單胞菌感染，早產(chǎn)兒由于免疫力低下，各種侵入性操作等易引起嗜麥芽窄食單胞菌在內(nèi)的醫(yī)院感染[7-8]。由于嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)多種抗生素天然耐藥，早產(chǎn)兒一旦感染，臨床癥狀常較重，較難控制，早產(chǎn)兒本身可選擇的抗感染藥物品種局限，若同時(shí)伴有其他器官損傷就更給兒科臨床醫(yī)師帶來困擾。我院臨床藥師充分發(fā)揮藥學(xué)專業(yè)優(yōu)勢(shì)，參與1 例合并肝功能損害早產(chǎn)兒嗜麥芽窄食單胞菌重癥肺炎超藥品說明書用藥監(jiān)護(hù)，治療全程對(duì)患兒用藥開展個(gè)體化藥學(xué)監(jiān)護(hù)，并根據(jù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)及時(shí)調(diào)整用藥，達(dá)到最佳治療效果的同時(shí)，最大限度地降低藥物毒副作用，保障患兒用藥安全?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

患兒，36+1孕周早產(chǎn)兒，體質(zhì)量3 kg，出生后Apgar評(píng)分1 min 3 分（呼吸、肌張力0 分，心率、喉反射、膚色各扣1 分），5 min 8 分（呼吸、肌張力各扣1 分），10 min 8 分（呼吸、肌張力各扣1 分），出生后因自主呼吸弱、全身青紫、四肢癱軟、心率快、心音低鈍、胸壁無起伏，予以窒息復(fù)蘇后入院。實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)見表1。入院胸部X線攝片示雙側(cè)肺炎，合并新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）可能。入院診斷：1.肺出血；2.新生兒肺炎（重癥）；3.呼吸衰竭；4.新生兒缺氧缺血性腦??；5.早產(chǎn)兒（適于胎齡兒）；6.代謝性酸中毒；7.重度窒息；8.敗血癥（可疑）；9.心肌損害（可疑）；10.應(yīng)激性高血糖；11.凝血功能障礙。

表1 患兒實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果

2 抗感染用藥情況

患兒入院后予注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10960113，規(guī)格為每支1.0 g）0.15 g 靜脈滴注，每12 h 1 次，連續(xù)給藥5 d，病情控制欠佳；調(diào)整為注射用美羅培南（住友制藥＜蘇州＞有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20140169，規(guī)格為每支0.5 g）0.13 g，每8 h 1 次，連續(xù)給藥11 d，復(fù)查胸部X 線攝片仍提示病情進(jìn)展；入院第16 天血培養(yǎng)示嗜麥芽窄食單胞菌（藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果提示僅對(duì)復(fù)方磺胺甲唑、左氧氟沙星和米諾環(huán)素敏感）。

藥敏試驗(yàn)結(jié)果提示，敏感的3 種藥物均涉及超藥品說明書用藥，臨床藥師評(píng)估患兒情況和用藥后，建議口服復(fù)方磺胺甲唑片[華中藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42022487，規(guī)格為每片0.48 g（含磺胺甲唑0.40 g，甲氧芐啶0.08 g）]12 mg（以甲氧芐啶計(jì)）、每12 h 1 次，聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦0.15 g 靜脈滴注、每8 h 1 次，連續(xù)給藥8 d，行抗感染治療的同時(shí)補(bǔ)充維生素K；治療8 d 后，臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)升高，提示風(fēng)險(xiǎn)上升，調(diào)整為乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液（浙江醫(yī)藥股份有限公司新昌制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H20053161，規(guī)格為每支0.5 g）24 mg靜脈滴注，每12 h 1 次，連續(xù)給藥8 d，治療后患兒體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)逐漸好轉(zhuǎn)，血培養(yǎng)結(jié)果轉(zhuǎn)陰，胸部X 線攝片示感染較前明顯好轉(zhuǎn)，遂停用左氧氟沙星，繼續(xù)降階治療，患兒好轉(zhuǎn)出院。

3 超藥品說明書用藥建議及監(jiān)護(hù)

3.1 超藥品說明書抗感染用藥

患兒為早產(chǎn)兒，血培養(yǎng)示嗜麥芽窄食單胞菌感染，藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果示僅對(duì)復(fù)方磺胺甲唑、左氧氟沙星和米諾環(huán)素敏感，但上述3 藥均存在早產(chǎn)兒使用禁忌。復(fù)方磺胺甲唑易導(dǎo)致高膽紅素血癥和新生兒黃疸，2 月齡以下嬰兒不推薦使用；左氧氟沙星可引起關(guān)節(jié)、軟骨損傷，禁用于兒童[9-10]；米諾環(huán)素可引起牙齒永久性變色，牙釉質(zhì)發(fā)育不良，抑制嬰幼兒骨骼發(fā)育生長(zhǎng)，禁用于8 歲以下兒童。臨床藥師建議首選復(fù)方磺胺甲唑，次選左氧氟沙星，不建議選擇米諾環(huán)素?？紤]原因如下：復(fù)方磺胺甲唑用藥風(fēng)險(xiǎn)主要為與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)蛋白結(jié)合部位，致游離膽紅素水平增高，易出現(xiàn)高膽紅素血癥和新生兒黃疸?；純耗I功能指標(biāo)正常，肝酶指標(biāo)、膽紅素水平輕度升高，使用該藥后可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)膽紅素水平，在藥物發(fā)揮治療作用的同時(shí)又可監(jiān)控藥物風(fēng)險(xiǎn)，屬可監(jiān)控風(fēng)險(xiǎn)，可在嚴(yán)密監(jiān)控下使用該藥。喹諾酮類藥物通過阻礙細(xì)菌DNA 復(fù)制發(fā)揮抗菌作用[11-13]，在幼年動(dòng)物試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)可引起關(guān)節(jié)和軟骨損傷[14-15]；左氧氟沙星還可能影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高和中樞神經(jīng)系統(tǒng)刺激癥狀，合并其他危險(xiǎn)因素時(shí)風(fēng)險(xiǎn)更高。患兒合并缺血缺氧性腦病，存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷高危險(xiǎn)因素，選擇該藥可能產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良后果，風(fēng)險(xiǎn)難以監(jiān)控，目前有地區(qū)共識(shí)用于兒童其他疾病治療[13-14]，可作為次要選擇。米諾環(huán)素可引起牙齒永久性變色，牙釉質(zhì)發(fā)育不良，抑制嬰幼兒骨骼發(fā)育生長(zhǎng)，同時(shí)由于其在體內(nèi)排泄緩慢，消除半衰期長(zhǎng)，易蓄積于甲狀腺內(nèi)，若發(fā)生用藥過量則無特定解毒劑，用藥風(fēng)險(xiǎn)無法監(jiān)控，因此不推薦選用。

3.2 其他輔助用藥

早產(chǎn)兒膽酸分泌少，脂肪消化吸收差，在缺氧缺血、炎性損傷情況下更易發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎。當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重感染時(shí)單純母乳喂養(yǎng)不能完全補(bǔ)充維生素和微量元素，而抗菌藥物大劑量和/或長(zhǎng)期使用更會(huì)破壞腸道微生態(tài)環(huán)境，輕者引起腹瀉，營(yíng)養(yǎng)不良，重者導(dǎo)致腸道維生素合成受抑制。因此，在炎癥未得到控制的情況下應(yīng)補(bǔ)充維生素和微量元素，防止因維生素和微量元素缺乏造成器官損害或延長(zhǎng)病程。患兒入院后使用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染治療，該藥可能導(dǎo)致凝血障礙和影響腸道維生素合成，因此建議短期補(bǔ)充維生素K1和微量元素。

3.3 轉(zhuǎn)歸

經(jīng)抗感染和支持治療，患兒出院前復(fù)查ALT 56.3 U/L，AST 65.5 U/L，TBiL 50.1 μmol/L，DBiL 39.5 μmol/L，IBiL10.6 μmol/L；炎性指標(biāo)正常，肺部X 線攝片顯示炎癥明顯減緩，好轉(zhuǎn)出院。

3 結(jié)語

兒童作為特殊群體用藥選擇常受限制[10]，很多藥物無兒童臨床試驗(yàn)資料或存在對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育或器官組織影響，也有很多藥物缺乏兒童參考劑量，對(duì)早產(chǎn)兒若合并有器官損傷，用藥選擇范圍更窄，超藥品說明書用藥成為普遍現(xiàn)象，這些都給臨床治療和合理用藥帶來風(fēng)險(xiǎn)[11]。在該患兒血培養(yǎng)提示所有敏感藥物均有使用禁忌情況下，通過對(duì)藥物作用機(jī)理、臨床藥理、用法用量、藥物代謝及危害風(fēng)險(xiǎn)可控性等進(jìn)行綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)敏感藥物選擇分級(jí)，選擇相對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)或可監(jiān)控風(fēng)險(xiǎn)藥物，用藥后監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及臨床體征，并根據(jù)變化及時(shí)調(diào)整治療藥物，對(duì)藥物治療風(fēng)險(xiǎn)和療效給予全程個(gè)體化藥學(xué)監(jiān)護(hù)，保證藥效的同時(shí)降低患兒用藥風(fēng)險(xiǎn)。兒童具有生理特殊性，臨床藥師在參與藥物選擇時(shí)，應(yīng)充分評(píng)估藥物風(fēng)險(xiǎn)，尤其涉及超藥品說明書用藥時(shí)，更要綜合評(píng)估治療風(fēng)險(xiǎn)和收益，盡量選擇低風(fēng)險(xiǎn)或可控風(fēng)險(xiǎn)治療藥物，在提高療效的同時(shí)降低藥物使用風(fēng)險(xiǎn)，保障兒童安全用藥。