某院616 例新型冠狀病毒肺炎患者用藥分析

程麗丹，江一唱，程 貝，王星翹

（1.湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥學(xué)部臨床藥學(xué)室，湖北 武漢 430000； 2.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院藥學(xué)部，湖北 武漢 430030）

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）患者臨床表現(xiàn)多為發(fā)熱、呼吸道癥狀，影像學(xué)檢查提示肺炎，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸衰竭、休克及多器官衰竭而死亡[1]。作為武漢市第一批定點收治COVID-19 的醫(yī)院，湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院共收治COVID-19 患者逾1 200 例。本研究中回顧性分析了醫(yī)院2020 年1 月8 日至2 月28 日收治的重型COVID-19 患者用藥情況，旨在為COVID-19的中西醫(yī)結(jié)合治療提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》重型COVID-19 診斷標(biāo)準(zhǔn)，或雖尚未達到重型診斷標(biāo)準(zhǔn)但按重型管理；肺部影像學(xué)檢查顯示24 ～48 h 內(nèi)病灶明顯進展超過50%；年齡大于60 歲；合并嚴(yán)重慢性疾病，包括高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤、結(jié)構(gòu)性肺病、肺心病及免疫疾?。环螩OVID-19 出院標(biāo)準(zhǔn)[2]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：中途轉(zhuǎn)院或主動要求出院。

病例選擇：選取醫(yī)院2020 年1 月8 日至2 月28 日收治的重型和/或危重型COVID-19 患者616 例。

1.2 方法

數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化處理：參考藥品說明書將化學(xué)藥品按解剖學(xué)、治療學(xué)及化學(xué)分類系統(tǒng)（ATC）編碼分類，中成藥按功能主治分類[3]。

分析內(nèi)容：根據(jù)患者的一般資料，描述疾病轉(zhuǎn)歸、性別、年齡、合并基礎(chǔ)疾病、入院時間、住院天數(shù)；根據(jù)醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）導(dǎo)入的醫(yī)囑單，分析激素、丙種球蛋白、抗病毒藥物、抗菌藥物、化痰藥物、腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、腸內(nèi)外營養(yǎng)劑、免疫增強劑、心室率控制劑、抗凝劑、護肝藥、護胃藥、眼用制劑、精神類用藥、普通感冒藥、霧化制劑、血管活性藥物、其他對癥治療、傳統(tǒng)中藥湯劑、中藥注射液、口服中成藥等21 個種類藥品的使用情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 患者基本信息

616 例 患 者 中 ，男300 例 （48.70% ），女316 例（51.29%）；年齡20 ～91 歲，平均（58.19±14.83）歲；327 例（53.08%）的患者合并基礎(chǔ)疾病，其中60 歲及以上患者228 例（69.72%）。詳見表1。

表1 患者一般資料（n=616）

2.2 主要用藥情況

激素和靜脈注射用丙種球蛋白（IVIG）：237 例（38.47%）患者使用了甲潑尼龍，其中靜脈滴注227 例（95.78%），單純口服10 例（4.22%）；77 例（32.49%）靜脈滴注、口服序貫給藥；激素使用率為38.47%，平均總劑量（488±392.57）mg。IVIG 使用率為63.91%。激素和IVIG 聯(lián)合使用率為31.98%。

抗病毒藥物：統(tǒng)計結(jié)果見表2 和表3?？梢?，阿比多爾使用率最高（73.38%），2 種抗病毒藥物聯(lián)用率為66.07%（407/616），3 種及以上抗病毒藥物聯(lián)用率為8.93%（55/616）。阿比多爾0.2 g，每日3 次，口服，療程2 ～30 d，平均（8.45 ±5.18）d；利巴韋林0.5 g，每12 h 1 次，靜脈滴注，療程0.5 ～21.5 d，平均（5.83±3.30）d。

抗菌藥物：424 例患者使用了抗菌藥物，使用率68.83%；使用的抗菌藥物包括莫西沙星（口服、靜脈滴注）、左氧氟沙星（口服、靜脈滴注）等喹諾酮類，青霉素及頭孢菌素等β-內(nèi)酰胺類，碳青霉烯類，萬古霉素等糖肽類，氟康唑等抗真菌類，以及其他類抗菌藥物。其中，莫西沙星使用率最高，為91.51%（388/424）；121 例患者使用了抗菌藥物聯(lián)合或者治療方案調(diào)整策略。詳見表4。

表2 抗病毒藥物使用情況（n=616）

表3 阿比多爾和利巴韋林療程分布和使用情況

表4 抗菌藥物使用情況（n=424）

其他西藥：由于維生素C 可清除自由基，48.64%的患者使用了大劑量維生素C；18.83%的患者使用了護肝藥，提示部分患者存在肝功能不全；18.68%的患者使用了口服β 受體拮抗劑或非二氫吡啶類鈣離子阻滯劑控制心室率，提示部分患者存在心律失常，特別是竇性心動過速，與相關(guān)研究[4]16.7% 的發(fā)生率相近；3.73%的患者使用了眼用制劑，提示合并眼部局部癥狀比例不高。此次調(diào)查分析中，未見非必須重點監(jiān)控藥物的使用。詳見表5。

中藥：234 例（37.99%）患者使用了中藥注射液，包括血必凈、痰熱清、熱毒寧、醒腦靜、生脈及參麥、腎康，其中血必凈和痰熱清使用率最高，分別為74.36%（174/234）和24.36%（57/234），根據(jù)逐步辨證調(diào)整的原則，39 例（16.67%）患者序貫使用了2 種及以上不同中藥注射液。423 例（68.67%）患者使用了口服中成藥，其中390 例（92.20%）使用了文獻[5]推薦的口服中成藥；123 例（19.97%）使用了2 種及以上品種；口服中成藥類別包括清熱解毒類283 例（66.90%），化痰止咳類204 例（48.23%），解表化濕類38 例（8.98%），其他122例（28.84%）。在西藥治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)辨證施治原則，499 例（81.01%）患者聯(lián)用或序貫使用了清肺排毒湯等一人一方的傳統(tǒng)中藥湯劑、中藥注射液和/或口服中成藥，其中一人一方+中藥注射液+口服中成藥158例 （31.66% ），一 人 一 方 +中 藥 注 射 液 234 例（46.89%），一人一方+口服中成藥423 例（84.77%）。

表5 其他西藥使用情況（n=616）

2.3 患者人口學(xué)特征、住院時間及疾病轉(zhuǎn)歸

將患者分為西藥組和中西藥組進行統(tǒng)計，并作對比分析。結(jié)果見表6。

3 討論

由于現(xiàn)有證據(jù)的方法學(xué)存在局限性，COVID-19的激素治療仍存在爭議。CLARK RUSSELL 等[6]認(rèn)為，在非臨床試驗情況下，激素不應(yīng)用于治療COVID-19 導(dǎo)致的肺損傷或休克。我國一線醫(yī)師支持對COVID-19患者使用低至中等劑量的糖皮質(zhì)激素，認(rèn)為合理使用激素可降低危重癥患者由于大量炎性因子導(dǎo)致的肺損傷，且不會引起繼發(fā)感染和其他并發(fā)癥[7]。2020 年3 月13日，我國一項201 例COVID-19 確診患者的研究報告揭示，免疫激活可能是患者發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的重要原因，使用甲潑尼龍或能挽救患者的生命[8]。有研究報道，18.6%和44.9%的COVID-19 患者接受了激素治療[9-10]，且重癥患者的應(yīng)用率明顯高于非重癥患者。本研究中所調(diào)查的醫(yī)院重型COVID-19 患者糖皮質(zhì)激素使用率為38.47%，反映醫(yī)院對激素的使用較為慎重。多版《新型冠狀病毒肺炎診療方案》均提出，僅對氧合指標(biāo)進行性惡化、胸部影像學(xué)進展迅速、機體炎性反應(yīng)高度激活的患者，酌情短期（3 ～5 d）給予全身糖皮質(zhì)激素，劑量不超過1 ～2 mg/（kg·d）。醫(yī)院237 例使用全身糖皮質(zhì)激素的患者平均總劑量為（488±392.57）mg，基本符合診療方案推薦標(biāo)準(zhǔn)。使用激素的患者中，31.98%的患者聯(lián)合使用了IVIG?？紤]到激素可能抑制IVIG 的免疫調(diào)節(jié)作用，從安全性和藥物經(jīng)濟學(xué)角度考慮，以提高患者免疫功能、阻止病情重癥化、縮短排毒為目的時，建議用胸腺肽替代IVIG。

在抗病毒藥物中，阿比多爾和利巴韋林的使用率最高。體外研究證明，阿比多爾對新型冠狀病毒有抑制作用，入選了《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》，但其目前的有效性研究結(jié)果存在爭議。陳軍等[11]的研究結(jié)果顯示，阿比多爾具有改善COVID-19 患者臨床癥狀或縮短呼吸道標(biāo)本病毒核酸轉(zhuǎn)陰時間的作用，但其有效性仍有待進一步臨床研究確認(rèn)。有研究結(jié)果顯示，阿比多爾聯(lián)用洛匹那韋利/托那韋能改善肺部影像學(xué)結(jié)果[12]?！缎滦凸跔畈《痉窝自\療方案（試行第五版）》開始推薦大劑量利巴韋林治療，在進行了臨床療效和貧血等不良反應(yīng)觀察后，軍隊和地方相關(guān)診療共識剔除了利巴韋林。《新型冠狀病毒肺炎診療方案》第六版、第七版雖保留了利巴韋林，但限制療程不超過10 d，且建議與干擾素或洛匹那韋利/托那韋聯(lián)用。本研究結(jié)果顯示，所調(diào)查的醫(yī)院利巴韋林使用療程控制較好，但缺少《新型冠狀病毒肺炎診療方案》推薦的聯(lián)合用藥。有研究顯示，洛匹那韋/ 利托那韋用于艾滋?。ˋIDS）療效確切，用于嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）的治療有效[13]。但針對COVID -19 治療的有效性，目前尚無確切證據(jù)[14]。從所調(diào)查的醫(yī)院抗病毒藥物的使用結(jié)構(gòu)來看，洛匹那韋/ 利托那韋的使用率低；另外，有13.47%的患者使用了奧司他韋及8.93%的患者使用了三聯(lián)及以上聯(lián)合抗病毒治療，可能為無效、無益甚至過度的治療。

表6 兩組患者人口學(xué)特征、住院時間、疾病轉(zhuǎn)歸比較

一項對1 099 例COVID-19 患者臨床資料的回顧性分析顯示，靜脈抗菌藥物的使用率為57.5%[8]。曹彬團隊的研究顯示，疫情早期階段重癥COVID-19 患者抗菌藥物使用率為95%。所調(diào)查的醫(yī)院全身抗菌藥物使用率為68.83%，可能反映了臨床現(xiàn)實。但氟喹諾酮類藥物使用率過高，特別是莫西沙星高達91.51%，用藥合理性需臨床藥師評估，且安全性需進一步評價。

對于COVID-19，目前尚無有效抗病毒藥物。根據(jù)患者具體病情，合理選用中成藥，可使患者在減輕癥狀或阻止疾病進展等方面獲益[5]。目前中醫(yī)藥參與治療的重型COVID -19 患者的治愈率明顯高于單純西藥治療[15]。所調(diào)查的醫(yī)院以解毒化濕、清熱平喘為核心治法，以化濕敗毒方為基礎(chǔ)方，根據(jù)病情需要隨證加減，加強清熱解毒涼血、活血化瘀、扶助正氣等治療，適時辨證施治，聯(lián)合中藥注射劑和或口服中成藥，發(fā)揮中醫(yī)扶正祛邪和多靶點治療的優(yōu)點，有效緩解了病情，同時協(xié)同激素、抗病毒等西藥對癥支持及治療手段，最終取得了較好療效。

本研究中從臨床藥師角度回顧性分析了醫(yī)院疫情期間重型COVID-19 患者的用藥結(jié)構(gòu)，評價激素、抗病毒、抗菌等藥物的使用情況，并對比單純西藥治療和中西藥結(jié)合治療的療效差異，可為中西醫(yī)結(jié)合治療COVID-19 提供參考。