武漢某新型冠狀病毒肺炎定點醫(yī)院藥學服務創(chuàng)新與思考

孫秋雁，季 波，周本宏，黨大勝，陶 靜，劉茂昌

（1.湖北省武漢市皮膚病防治院，湖北 武漢 430030； 2.中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院，廣東 廣州 510010；3.武漢大學人民醫(yī)院，湖北 武漢 430060； 4.中國人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院，遼寧 沈陽 110016；5.湖北省武漢市肺科醫(yī)院，湖北 武漢 430030； 6.湖北省武漢市兒童醫(yī)院，湖北 武漢 430015）

自新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎，COVID-19）疫情暴發(fā)以來，全國防疫抗疫工作全面展開。2020 年2 月初，武漢市已全面形成新建及改造定點醫(yī)院救治重癥患者、改造方艙醫(yī)院收納輕癥患者、社區(qū)積極排查“四類人員”的3 級分層分級防護體系，各省市42 000 余名醫(yī)務工作者定向馳援湖北，國家相繼出臺了7 版《新型冠狀病毒肺炎診療方案》[1]（簡稱《診療方案》）。截至2020 年3 月18 日，國家衛(wèi)生健康委員會通報的數(shù)據(jù)顯示，武漢新增確診、新增疑似、現(xiàn)有疑似病例數(shù)實現(xiàn)“三清零”，宣告武漢抗疫的基本勝利，也標志著全國疫情的基本控制。筆者作為武漢市衛(wèi)生健康委員會派駐武漢某新冠定點醫(yī)院醫(yī)療保障組成員，在抗疫一線親歷了該院藥師們在特殊時期如何順利開展緊缺物資保障供應、藥學科普教育、藥學監(jiān)護和臨床會診、新藥療效評價、精麻藥品管理等工作，也發(fā)掘、總結出許多工作創(chuàng)新點和亮點，以期為今后應急狀態(tài)下醫(yī)院藥學服務工作提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 藥房工作

1.1 建立“五位一體”的高質高效藥房管理模式

應急保障期間的藥品供應，對于保證醫(yī)療救治能力和支持疫情防控具有重要意義。2020 年2 月1 日的武漢，各類物資極度匱乏，由武漢市組織的某定點醫(yī)院運行保障工作指揮部緊急為醫(yī)院籌集了各類藥品共174 個品規(guī)，涉及抗病毒藥物、抗菌藥物、免疫調節(jié)藥物、支氣管舒張劑、糖皮質激素、腸內腸外營養(yǎng)藥、中成藥、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥、胃腸道疾病用藥及常用急救藥品等，以此為基礎形成了醫(yī)院藥品處方集。由中國人民解放軍各戰(zhàn)區(qū)抽調的12 名藥師（含3 名臨床藥師，分別為抗感染、呼吸消化、心血管專業(yè)）組建的藥械科迅速根據(jù)臨床一線反饋的信息，修訂藥品處方集并制訂采購計劃，指揮部統(tǒng)籌各商業(yè)公司積極調配保障貨源。藥械科迅速建立所有藥品貨柜號、病區(qū)小藥柜和急診藥房藥品目錄、麻精藥品專用賬冊等，開創(chuàng)性地建立了西藥房、中藥房、住院藥房、急診藥房、藥庫“五位一體”的藥房管理模式，各病區(qū)小藥柜即為二級庫，由辦公護士負責，所有藥品在出庫的同時完成調庫、核對、發(fā)放、減庫、打印三聯(lián)單核對簽字等工作，同時由臨床科室提前請領7 日病區(qū)治療量藥品，每日集中請領1 次，零星請領由科室派專人到藥房領取，處方集目錄中的急需藥品可隨時申請。所有工作人員用藥則由各醫(yī)療隊指定專人負責，每周到藥房請領1 次，高效地保證了各環(huán)節(jié)藥品的正常供應和流通（具體模式見圖1）。突發(fā)的公共衛(wèi)生疫情下，藥師的主要職責是藥品的保障供應及管理，簡而精的處方集、濃縮的藥房管理模式，為藥庫高質高效的“彈藥”供應提供了保證。

圖1 醫(yī)院“五位一體”藥房管理模式

1.2 從藥品申請流程源頭杜絕藥品濫用

建立藥品三聯(lián)單申領流程（見圖2）及超處方集急需品種雙簽字申請流程（見圖3）。藥品申領流程與日常流程不同的是，臨床醫(yī)師經(jīng)醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）下達指令后，由臨床科室護士轉錄核對并傳達給藥師審核，藥師審核不通過時系統(tǒng)逐級退回臨床醫(yī)師，審核通過時藥師則需打印三聯(lián)處方，第一聯(lián)由審方藥師簽字備存，第二聯(lián)傳遞給擺藥藥師調配并核對簽字，第三聯(lián)傳遞給辦公護士核對取藥，藥械科留存二聯(lián)備查。急需藥品申請與日常藥品申請不同的是，不允許超國家版診療方案用藥、不允許同通用名超處方集目錄用藥。急需藥品申請需經(jīng)臨床科室主任及副主任雙簽字后，報臨床藥師審核，若審核不通過，則由臨床藥師推薦處方集替代品種；若審核通過，則轉藥庫藥師匯總各臨床科室急需藥品清單，交由醫(yī)務部審核存檔，藥庫再行匯總計劃采購。這些流程規(guī)范了處方集的使用，從源頭上杜絕了藥品的濫用。

圖2 藥品三聯(lián)單申領流程

圖3 急需品種雙簽字申請流程

1.3 智能信息化管理保障冷鏈溫濕度控制

醫(yī)院選用了無線溫濕度傳感監(jiān)測系統(tǒng)（手機操作及顯示界面見圖4），便于24 h 監(jiān)控預警藥庫溫濕度。系統(tǒng)由1 臺無線溫濕度接收儀（型號AT-П）和12 只無線溫濕度傳感器（型號AT-П）、1 套溫濕度云平臺監(jiān)測系統(tǒng)組成，傳感器分布植入于4 個區(qū)域（中藥房、西藥房、住院藥房、急診藥房）及8 個冰箱等各個監(jiān)測點，動態(tài)監(jiān)測各藥房及冷鏈區(qū)溫濕度控制情況。值一線班及二線班的8 位藥師可通過權限密碼進入監(jiān)控系統(tǒng)實現(xiàn)對超溫濕控范圍的實時監(jiān)測、及時預警，二線班藥師的監(jiān)測工作也做到了“雙預警”“雙保險”。藥庫、冷鏈智能信息化的管理，有效保障了冷鏈等生物制品藥品的溫濕度控制。

1.4 信息化工作實現(xiàn)藥品信息的動態(tài)監(jiān)控

圖4 溫濕度監(jiān)控系統(tǒng)

醫(yī)院選用的HIS 系統(tǒng)可動態(tài)監(jiān)控藥品出入庫、數(shù)據(jù)統(tǒng)計、合理用藥等環(huán)節(jié)，護航全院的藥品流通、使用等各個環(huán)節(jié)。但由于藥師系各地剛集結而來，對系統(tǒng)不了解，為迅速開展工作，立即推選1 名精通電腦的主管藥師作為主力，在1 d 時間內完成全部藥品品規(guī)的導入、入庫、分庫、醫(yī)囑權限、藥師權限、護士領藥流程設置等工作，各位藥師分頭歸類歸庫擺放藥品，實現(xiàn)了藥庫、西藥房、中藥房、住院藥房、急診藥房、臨床藥學監(jiān)測的綜合性局域監(jiān)護系統(tǒng)。次日即建立了各臨床科室領藥護士微信群，結合線下實際操作，實現(xiàn)了線上、線下的培訓互動，確保每名護士知曉區(qū)域劃分、領藥流程，保證了藥品準確準時送往紅區(qū)，流程完整。

在保障藥品供應的同時，線上藥學監(jiān)護作用明顯。統(tǒng)計顯示，系統(tǒng)上線（2 月1 日）以來11 d 共經(jīng)辦醫(yī)囑審查5 723 次，提醒醫(yī)囑數(shù)1 021 條，提醒患者數(shù)124 人次；截至3 月30 日，審查醫(yī)囑次數(shù)超34300 次，提醒醫(yī)囑6 000 余條，提醒患者近800 人次，極大地減少了用藥差錯，保障了臨床合理用藥。同時，藥師們實時將最新的新冠病毒肺炎診療方案及藥品說明書、三甲醫(yī)院臨床實踐經(jīng)驗及其他最新循證醫(yī)學證據(jù)更新入系統(tǒng)，統(tǒng)一診療標準，既為審方驗方提供了可靠、專業(yè)的依據(jù)，也為各臨床科室合理用藥提供了權威指導和建議。工作期間，藥師們?yōu)橹笓]部及上級數(shù)據(jù)平臺每日準確報送幾十類信息，包括藥品目錄日報、磷酸氯喹藥物領用等綜合藥學信息。藥品信息是疫情期間信息化數(shù)據(jù)的重要來源，其精準報備對于防控指揮、物資調撥、合理用藥干預等工作起到了積極作用。

1.5 建立藥學監(jiān)護分類管理模式并完善監(jiān)護要點

藥師們根據(jù)處方集目錄，將藥品按臨床藥理作用分為22 類（見表1），并根據(jù)分類制訂了以作用、品名、劑型、規(guī)格、監(jiān)護要點為主的藥學監(jiān)護要點（其中抗病毒類藥物的監(jiān)護要點（見表2）。藥學監(jiān)護重點難點的細化，使得日常工作一目了然，更提高了工作效率和準確率。

根據(jù)《診療方案》，醫(yī)院早期引進了4 種分別針對新冠肺炎疫情預防期（七味湯）、初期（寒濕郁肺湯）、中期（疫毒閉肺湯）、恢復期（肺脾氣虛湯）的中藥湯劑，后期又引進了中藥顆粒劑，這些都是此次藥學工作的亮點。尤其是中藥顆粒劑，是對中藥湯劑的一種發(fā)展，也是創(chuàng)新。醫(yī)院成立了“五人中醫(yī)小組”，在臨床查房中透過護目鏡觀察每例患者的舌苔，結合問診情況及患者西藥治療方案運用中醫(yī)治未、臨證加減、多靶點、因“證”施藥理念合理診治。每味中藥選用精工粉碎技術，一味一粉，精準做到了“一人一方”的個體化施治。疫情峰值時為在院的1 030 例患者調配了各期湯劑，中藥使用率達97%，加上中成藥的應用，中醫(yī)藥治療達到全院100%覆蓋。中藥成分復雜，易與部分西藥產生理化反應，影響藥效，甚至導致嚴重的毒副作用，需密切觀察用藥后可能出現(xiàn)的不良反應，故應加強中藥湯劑顆粒劑等在服用過程中與西藥聯(lián)用的藥學監(jiān)護[2]。藥師們對輕癥、重癥、危重癥不同病情的患者中西藥聯(lián)用進行了藥學監(jiān)護點匯總（見表3），臨床執(zhí)行方便，且效果滿意。

表1 藥品按臨床藥理作用分類

1.6 參與隔離病房藥學查房并提供藥學專業(yè)保障

藥械科主任參與全院的臨床查房、會診及疑難病例討論，截至3 月26 日，共參與22 次討論會議，2 次尸檢會議，重點藥學監(jiān)護患者223 例，排查疑似藥品不良反應（ADR）36 例。為了更直觀地了解患者用藥情況，藥械科還主動申請藥學查房，在二級防護裝備下深入隔離病房開展臨床藥學查房工作。期間與病區(qū)護士溝通病區(qū)小藥柜（二級庫）的使用，主動為患者擦拭換藥，向管床護士示范外用藥品的儲存養(yǎng)護及使用操作規(guī)范，以更好地服務危重癥患者，為醫(yī)護患更好地開展合理用藥工作提供藥學的專業(yè)保障，同時也獲得了一手的危重癥患者救治的臨床藥學服務經(jīng)驗。日常工作中，臨床藥師們還利用微信線上遠程會診，參與制訂了6 例患者的個體化給藥方案。利用微信與患者和臨床醫(yī)護交流，轉載相關科普文章，普及新冠肺炎的防護和藥物知識、消除了患者的心理恐慌，促進了其對臨床藥師工作和合理用藥的理解，提高了患者用藥的依從性。藥師們提供用藥咨詢或用藥教育200 余人次，科主任參加“國家、軍隊專家組聯(lián)合病例討論暨經(jīng)驗交流會”，向李蘭娟院士、王福生院士、卞修武院士、管向東教授學習、交流，并向藥師們反饋學習經(jīng)驗。

表2 抗病毒類藥物監(jiān)護要點

表3 中藥湯劑聯(lián)用西藥監(jiān)護要點

1.7 創(chuàng)新麻醉藥品管理模式

醫(yī)院自運行以來一直處于1 000 張床的飽和狀態(tài)，其中重癥、危重癥患者占比約40%。治療過程中，因重癥監(jiān)護室（ICU）患者氣管插管及機械通氣行鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛的需要，鹽酸嗎啡注射液、注射用鹽酸瑞芬太尼、枸櫞酸舒芬太尼注射液、鹽酸曲馬多注射液等麻醉藥品使用頻次高。這些特殊管理藥品的處方開具、藥品使用、空安瓿銷毀等必須加強管理，空安瓿常規(guī)銷毀管理需在三方（1 名管理人員、1 名藥師、1 名臨床醫(yī)務人員）見證的情況下當場銷毀。特殊時期，藥師們創(chuàng)造性地發(fā)明由臨床護士留存紅處方和空安瓿拍照、藥師確認微信截圖、三方視頻截屏、留存銷毀視頻的管理方式。應急情況下隔離病房麻醉藥品空安瓿的銷毀工作，展現(xiàn)了藥師們的智慧，這是今后應急工作中值得借鑒的閃光點。

1.8 捐贈藥品管理真實、完整、系統(tǒng)

藥品具有時限性和法律性，捐贈藥品具有較高風險。為安全起見，醫(yī)院原則上除手消藥品外不接受藥品的捐贈。醫(yī)院嚴格執(zhí)行捐贈藥品定向捐贈的規(guī)范要求，建立捐贈藥品電子賬目，同采購藥品一樣全部錄入醫(yī)院藥品管理系統(tǒng)，入庫時價格設置為0，并集中分類擺放，領用管理與普通藥品管理保持一致，并在工作中做到定期清理分配請領、保證臨床科室使用。在醫(yī)院接受上級有關部門的兩次審計中，實現(xiàn)了捐贈文件、臺賬、電子存檔、實物簽收等資料的真實、完整、系統(tǒng)化。

2 成效與思考

2.1 成效

該定點醫(yī)院從2020 年2 月2 日交付收治患者至4 月15 日封艙，1 000 張床位共順利收治患者3 059 例，而負責藥品保障工作的僅有12 名藥師，遠少于2003 年“非典”時期同樣擁有1 000 張床位的小湯山醫(yī)院的30 名藥師，創(chuàng)造了工作“奇跡”，而這一“奇跡”來自創(chuàng)新的工作環(huán)境、工作模式、人員組建、醫(yī)院系統(tǒng)。

2.2 思考

素質建設是第一要務：疫情期間，空前的工作量和嚴峻的疫情防控形勢，給藥師們的身體和精神都帶來巨大壓力，這對藥師的心理素質、身體素質、專業(yè)素質都提出了極高的要求。全國藥師們努力拼搏、共克時艱，在此次疫情中用自己的實際行動交出了令人滿意的答卷。素質建設也必將長期貫穿于廣大藥師今后的日常工作、學習和生活，個人素質也將成為必須不斷磨礪和積累的重要品質。

藥學應急保障體系需要規(guī)范化：首先，應建立并完善突發(fā)事件應急藥品儲備渠道。疫情進展快，患者數(shù)量急劇增加，藥品消耗大，要求具備較強的區(qū)域藥品短缺預警和響應能力，藥品應急聯(lián)動涉及包括工信部、市場監(jiān)督管理局（包括藥品監(jiān)督管理局）、海關等多個政府職能部門跨區(qū)域、多環(huán)節(jié)的系統(tǒng)協(xié)作，需要在統(tǒng)一指揮體系下實現(xiàn)信息共享聯(lián)動和職能協(xié)作。其次，醫(yī)院需成立完善的應急工作領導小組領導下的突發(fā)事件藥事管理預警系統(tǒng)，包括應急醫(yī)療救治藥品目錄，交通管制下應急藥品流通渠道，保障藥品數(shù)量和質量能夠滿足醫(yī)院救治需求的應急能力等。再次，應制訂應急醫(yī)療救治藥學工作標準化流程及各級藥學崗位藥師防護策略。通過政策法規(guī)強化藥師尤其是臨床藥師參與國家緊急救援演練的必需性。同時，積極建立靜脈用藥調配應急模式專家共識，以期為應急模式下臨床輸液配液提供更多安全、科學、合理的指南，并制訂應急機制下捐贈藥品工作流程及規(guī)范。盤點疫情期間各地捐贈藥品情況，反映出的問題很多，如來源復雜、近效期、缺少質量證明文件、剩余捐贈藥品不能轉贈難以處理等，應結合捐贈藥品以往法規(guī)及當前遇到的實際情況，完善出臺相關制度，不僅需符合事前事中事后審計和管控的要求，保持工作的完整性，同時還需滿足不同社會層面愛心捐贈的意愿。

新藥臨床試驗需提速：當前新冠肺炎疫情仍未得到完全控制，這與缺少特效藥不無關系。疫情期間，需迅速進行技術攻關和篩選有效藥物，加快新藥臨床試驗速度，并重視不良反應監(jiān)測和管理。建議出臺應急處置下新藥臨床試驗研究的制度、流程及規(guī)范，促進抗疫新藥的早日問世。

超藥品說明書用藥管理要加強：新冠肺炎的診療方案中，洛匹那韋/利托那韋、利巴韋林、阿比多爾、氯喹、托珠單抗、瑞德西韋等多種抗病毒藥物的大劑量、超長療程使用，均屬超藥品說明書用藥，應基于醫(yī)學倫理原則，充分運用現(xiàn)有循證醫(yī)學證據(jù)和臨床經(jīng)驗，權衡評估藥物使用風險，酌情使用。應及時做好超藥品說明書用藥管理工作，積極探索超藥品說明書用藥方案的制訂及權威性，以及藥師如何變被動接受臨床超藥品說明書用藥為主動提問、主動干預超藥品說明書用藥的藥品不良反應監(jiān)護、藥學臨床會診、藥物應用評價及保障患者知情權等。

加強職業(yè)教育培訓：未來醫(yī)院藥學服務工作的功能和作用值得每一位藥學工作者深思。處方前置審核等工作要求藥師工作前移，這無疑是藥學服務發(fā)展的要求，更是大勢所趨。在呼喚執(zhí)業(yè)地位的同時，應迅速建立藥學的核心技術，建立高端核心技術及技術平臺，加強臨床的深入學習與再教育。應規(guī)范藥師培養(yǎng)模式，統(tǒng)一培養(yǎng)標準，將藥師培訓納入國家人才培養(yǎng)體系。加強對基層藥師的崗前規(guī)范化培訓、繼續(xù)教育，增強藥師臨床知識和循證藥學知識儲備，加強藥師尤其是臨床藥師參與臨床實踐的實際操作實習。創(chuàng)造機會讓廣大藥師的實際工作與臨床實踐充分接軌，使藥師具備更強的專業(yè)敏感性和專業(yè)工作能力。

廣泛開展區(qū)域間醫(yī)院間藥師間協(xié)作：疫情期間，藥師們相互協(xié)作提高了工作效率，拓寬了知識面，增強了應急處置能力。同時，包括國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的7 版《診療方案》，中國藥學會刊發(fā)的《新型冠狀病毒感染：醫(yī)院藥學工作指導與防控策略專家共識（第一版）》[10]，湖北省臨床藥學質量控制中心印發(fā)的《關于轉發(fā)＜湖北省新型冠狀病毒肺炎臨床用藥指導＞（第一版）的通知》《新型冠狀病毒肺炎及常見合并癥藥物治療與藥學監(jiān)護指引》，中南大學湘雅醫(yī)院主編的《新型冠狀病毒肺炎防控藥學保障指導》[11]等，藥學工作者們積極參與各級診療指南、共識的制訂，為新冠肺炎的藥物治療總結了寶貴經(jīng)驗。疫情過后，醫(yī)院藥學服務應繼續(xù)發(fā)揚團結協(xié)作的精神。

推廣線上遠程醫(yī)院藥學服務模式：疫情將人們常規(guī)的單一線下就診方式改變?yōu)榫€上線下結合的醫(yī)療服務模式，其中線上可提供互聯(lián)網(wǎng)遠程藥學服務，開通網(wǎng)上慢病復診續(xù)方，特殊患者遠程藥學會診，藥房、藥庫藥師進行線上治療藥物目錄整理，基層遠程藥學服務[12]，線上對口支援培訓等。發(fā)展線上線下結合的網(wǎng)約醫(yī)院藥學服務，是今后醫(yī)院藥學服務發(fā)展的方向之一。

3 結語

在這場沒有硝煙的戰(zhàn)“疫”中，如果說醫(yī)師和護士是“戰(zhàn)士”，那么藥師便是負責“彈藥”供給的后勤保障部隊。疫情期間，藥師們在各條戰(zhàn)線默默貢獻著自己的力量，發(fā)揮了不可替代的作用。期待國家重視藥師在此次重大國際公共衛(wèi)生事件中發(fā)揮的不可或缺的重要作用，合理制訂藥師相關法律法規(guī)，規(guī)范藥師行業(yè)規(guī)范要求，以更好地提高國家整體醫(yī)療水平，并努力探索與推進醫(yī)藥服務新模式，不斷提高藥學服務質量和水平。