《新型冠狀病毒肺炎診療方案》推薦的中藥注射劑應(yīng)用解析*

張 培，陳曉雙，李 靜，費(fèi)小凡，宋 毅

（四川大學(xué)華西醫(yī)院臨床藥學(xué)部，四川 成都 610041）

自新型冠狀病毒肺炎（簡(jiǎn)稱新冠肺炎）疫情暴發(fā)后，在無特效治療藥物的情況下，我國(guó)采取的中西藥結(jié)合治療措施展現(xiàn)了獨(dú)特的臨床優(yōu)勢(shì)。新冠肺炎疫情屬中醫(yī)“疫病”范疇，在疾病早期采用中醫(yī)中藥治療方法，取得了顯著的臨床療效。隨著對(duì)新冠肺炎的疾病研究和臨床治療經(jīng)驗(yàn)的積累，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》[1][簡(jiǎn)稱《診療方案》（試行第七版）]凸顯了中醫(yī)藥在治療新冠肺炎中的積極作用；同時(shí)，中藥注射劑的使用也開始被重視，與試行第五版《診療方案》[2]相比，臨床治療中重型和危重型新冠肺炎推薦的中藥注射劑品種從原先的4 種增加為8 種，用法也有了明確規(guī)定。這與中藥注射劑的臨床治療效果顯著有關(guān)，中藥注射劑不但克服了中藥固有給藥方式的缺陷，還解決了不能吞咽、昏迷等患者的用藥問題，并提高了藥物起效速度。現(xiàn)就《診療方案》（試行第七版）中推薦的8 種中藥注射劑的藥物成分、功效、臨床應(yīng)用等進(jìn)行總結(jié)分析，為臨床一線治療新冠肺炎助力。

1 基本信息及臨床應(yīng)用

1.1 基本信息

通過檢索文獻(xiàn)，參考藥品說明書，對(duì)《診療方案》（試行第七版）推薦的8 種中藥注射劑的基本信息進(jìn)行總結(jié)，詳見表1。

1.2 臨床分類及應(yīng)用

1.2.1 清熱類

重型新冠肺炎患者有明顯的呼吸窘迫癥狀，肺部影像呈不同程度肺實(shí)變，中醫(yī)辨證為疫毒閉肺證和氣營(yíng)兩燔證。疫毒閉肺證表現(xiàn)為發(fā)熱面紅，咳嗽，痰黃黏少，或痰中帶血，喘憋氣促，疲乏倦怠，口干苦黏，惡心不食，大便不暢，小便短赤，舌紅，苔黃膩，治療以宣肺、解毒為主，推薦處方為“化濕敗毒方”。氣營(yíng)兩燔證表現(xiàn)為大熱煩渴、喘憋氣促、譫語神昏、視物錯(cuò)瞀，或發(fā)斑疹，或吐血、衄血，或四肢抽搐，舌絳少苔或無苔，治療以清氣涼營(yíng)法為主[3]。除辨證治療的推薦處方外，還推薦使用中成藥熱毒寧、喜炎平、痰熱清、醒腦靜、血必凈注射液中的1 種或2 種聯(lián)合治療，還可與中藥湯劑一起使用，并積極預(yù)防和治療疾病，及時(shí)進(jìn)行器官功能支持，可將臨床重型轉(zhuǎn)為普通型，降低患者的病死率。臨床應(yīng)用方法如下。

喜炎平注射液：只針對(duì)重型患者，具有清熱解毒、止咳止痢作用。其有效成分為穿心蓮內(nèi)酯總磺化物，是穿心蓮有效成分中穿心蓮內(nèi)酯經(jīng)磺化反應(yīng)的產(chǎn)物，具有穿心蓮內(nèi)酯的抗感染、抗病毒、保肝利膽等作用[4]，對(duì)新冠肺炎引起的發(fā)熱和呼吸道癥狀，以及抑制病毒復(fù)制的效果明顯。另外，其還可能對(duì)由病毒性肺炎引起的肝損傷有保護(hù)作用。

血必凈注射液：臨床用于溫?zé)犷惣膊?。由紅花、赤芍、川芎、丹參、當(dāng)歸制成。其有效成分為丹參素、阿魏酸、紅花黃色素等，具有化瘀解毒功效?！对\療方案》（試行第七版）推薦適用于新冠肺炎引起的全身炎癥性反應(yīng)綜合征或/和多臟器功能衰竭。臨床研究表明，重癥肺炎患者基礎(chǔ)治療聯(lián)合血必凈注射液，誘導(dǎo)炎性因子釋放，可使白細(xì)胞介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）與超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）明顯降低，可提高重癥肺炎的治療效果，改善預(yù)后[5]。

表1 8 種中藥注射劑的基本信息及臨床應(yīng)用特點(diǎn)

熱毒寧注射液：用于外感風(fēng)熱所致感冒、咳嗽，癥見高熱、微惡風(fēng)寒、頭痛、身痛、咳嗽、痰黃等癥狀。由青蒿、金銀花、梔子制成。研究發(fā)現(xiàn)，其主要成分為青蒿酮類、黃酮類、有機(jī)酸、環(huán)烯醚萜苷、熊果酸、梔子苷等，具有抗菌、抗病毒、解熱、抗感染、抗病原微生物、提高免疫力等作用，臨床廣泛用于治療呼吸道感染、支氣管炎、病毒性肺炎、流行性感冒、病毒性腸炎等疾病[6]。尹明星等[7]研究了熱毒寧注射液對(duì)細(xì)胞因子的影響。此次新冠肺炎病情變化迅速，患者病情加劇與體內(nèi)暴發(fā)的細(xì)胞因子風(fēng)暴息息相關(guān)。此藥可為臨床治療新冠肺炎提供幫助。

痰熱清注射液：用于風(fēng)溫肺熱病痰熱阻肺證，具有清熱、化痰、解毒功效。由黃芩、熊膽粉、山羊角、金銀花、連翹制成。黃芩清熱燥濕、瀉火清心，熊膽粉、山羊角清肝明目、保肝利膽，金銀花、連翹清熱解毒、疏散風(fēng)熱。2 287 篇文獻(xiàn)分析顯示，痰熱清注射液主治疾病為呼吸系統(tǒng)疾病，表現(xiàn)為熱、毒、痰證的腫瘤、肝炎、手足口病等[8]。新冠肺炎被列為急性呼吸道疾病，正與痰熱清注射液臨床適應(yīng)證相符。

醒腦靜注射液：源于清代吳鞠通的《溫病條辨》，由經(jīng)典急救方劑安宮牛黃丸演變而來，具有清熱解毒、涼血活血、開竅醒腦功效。由人工麝香（或麝香）、冰片、郁金、梔子制成。人工麝香（或麝香）、冰片開竅醒神，郁金疏肝解郁、理氣活血止痛，梔子瀉火除煩、清熱利濕。胡紅矚等[9]的研究表明，醒腦靜注射液可治療病毒性發(fā)熱，治病機(jī)制可能是因其對(duì)NDV 誘生干擾素有明顯促進(jìn)作用，可促使機(jī)體產(chǎn)生高效價(jià)干擾素，從而抵御病毒。此外，醒腦靜注射液對(duì)腦缺血也有保護(hù)作用，主要是通過抑制炎性反應(yīng)，減輕腦水腫程度和病理損傷而達(dá)到治療目的[10]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥學(xué)分會(huì)《中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克治療指南（2014）》推薦[11]，醒腦靜注射液可用于膿毒癥所致高熱持續(xù)不退、煩躁、神昏、嘔心嘔吐、舌質(zhì)絳紅等一系列癥狀。

1.2.2 固脫類

新冠肺炎的病理學(xué)改變以侵襲肺臟及免疫系統(tǒng)損害為主，目前尚無特效藥物，增強(qiáng)患者的自身免疫力是臨床治療的關(guān)鍵。此類注射劑有參附注射液、生脈注射液、參麥注射液，三者均含紅參成分，具有益氣功效，也可用于增強(qiáng)機(jī)體免疫力。

參附注射液：主要由紅參、附片（黑附片）制成，主要有效成分為人參皂苷和雙酯型生物堿，人參皂苷主要適用于調(diào)節(jié)腫瘤患者免疫功能，改善腫瘤及腫瘤治療導(dǎo)致的癥狀。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，參附注射液對(duì)特異性細(xì)胞免疫功能有正向作用，可顯著增加因免疫抑制劑環(huán)磷酰胺引起的免疫功能低下小鼠的脾指數(shù)，也有升紅細(xì)胞及白細(xì)胞的作用[12]。附子具有回陽救逆作用，雙酯型生物堿已被證明是附子中的主要毒性成分，同時(shí)也是附子重要的藥效成分。臨床研究發(fā)現(xiàn)，附子單用具有較強(qiáng)的心臟毒性、神經(jīng)細(xì)胞毒性和胚胎毒性[13]，紅參與附子配伍可起減毒增效作用，臨床可用于治療心力衰竭和出血性休克等癥[14]。

生脈注射液：由紅參、麥冬、五味子制成，紅參大補(bǔ)元?dú)?、?fù)脈固脫，麥冬養(yǎng)陰生津、潤(rùn)肺清心，五味子收斂固澀、益氣生津[15]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，生脈注射液為小鼠免疫功能增強(qiáng)劑[16]。另外，生脈注射液對(duì)體外循環(huán)所致機(jī)體免疫改變也有一定影響，可能是通過Th1型細(xì)胞向Th2型細(xì)胞漂移而提高了免疫功能恢復(fù)[17]。

參麥注射液：由紅參、麥冬制成，臨床常用于治療心肌炎和提高免疫功能。張淑平等[18]的研究發(fā)現(xiàn)，參麥注射液可提高CD3+，CD4+，CD4+/CD8+水平，改善乳腺癌術(shù)后化療患者的心肌損傷，提高機(jī)體免疫功能。

參附注射液：主要用于治療陽氣暴脫的厥脫癥。而生脈注射液、參麥注射液主要用于治療氣陰兩虛型，其中生脈注射液三藥合用，一清一斂一補(bǔ)，發(fā)揮益氣、養(yǎng)陰、生津功效。生脈注射液、參麥注射液、參附注射液雖均可提高機(jī)體免疫功能，但中醫(yī)臨床遵循辨證論治，應(yīng)區(qū)別使用。

2 推薦用法與使用注意事項(xiàng)

應(yīng)用中藥注射劑治療重型和危重型新冠肺炎時(shí)，應(yīng)遵照藥品說明書從小劑量開始、逐步辨證調(diào)整原則。推薦用法見表2。

表2 中藥注射劑治療重型和危重型新冠肺炎的推薦用法

使用的注意事項(xiàng)包括：

1）用藥詳問過敏史。如生脈注射液針對(duì)過敏體質(zhì)者禁用。

2）遵循中醫(yī)理論，辨證施藥。

3）控制劑量和滴速。從小劑量開始，逐步辨證調(diào)整；滴速不宜過快。

4）給藥途徑適宜。安全順序?yàn)榭诜咀⑸?；肌肉注射＞靜脈注射/滴注，靜脈注射/滴注用藥需監(jiān)護(hù)。

5）溶劑選擇恰當(dāng)。如《診療方案》（試行第七版）中，中藥注射劑的推薦用法只有參麥注射液以葡萄糖為溶劑，因其p H 為4.0 ～6.5，偏酸性，與0.9%氯化鈉注射液配伍后會(huì)因鹽析而產(chǎn)生不溶性微粒，故以葡萄糖注射液為溶劑[19]。

6）合并用藥需謹(jǐn)慎。如確有必要，可加長(zhǎng)間隔時(shí)間或考慮藥物之間的相互作用來降低安全風(fēng)險(xiǎn)。

3 小結(jié)

對(duì)于防治新冠肺炎疫情，還是應(yīng)以臨床對(duì)癥治療、改善患者癥狀為主。根據(jù)疫情的變化特點(diǎn)，總結(jié)中醫(yī)藥之前救治“非典”、中東呼吸綜合征、埃博拉病毒等傳染疾病的防治經(jīng)驗(yàn)并加以應(yīng)用，已成為新疫情防控的重要力量，發(fā)揮著重要作用。新冠肺炎疫情期間，主要以“中醫(yī)藥早期介入、中西醫(yī)結(jié)合治療”為特點(diǎn)，充分發(fā)揮了中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)，有效降低了轉(zhuǎn)重型率，縮短了住院時(shí)間，降低了病死率。在國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的多版《診療方案》中，中藥注射劑都以其多成分、多靶點(diǎn)等特點(diǎn)發(fā)揮著積極作用，但仍存在一些問題。中藥成分復(fù)雜，其療效和作用機(jī)制有西醫(yī)的理念問題，中醫(yī)藥臨床治療的安全性、有效性長(zhǎng)期缺乏數(shù)據(jù)支持，也因此飽受非議。疫情當(dāng)前，救命為重。只有規(guī)范使用中藥注射劑，嚴(yán)格監(jiān)護(hù)藥物間的相互作用、不良反應(yīng)和禁忌證，才能真正做到合理使用，在新冠肺炎疫情期間發(fā)揮最大的作用。

通過分析顯示，8 種中藥注射劑對(duì)重型、危重型新冠肺炎患者均有潛在治療作用。清熱類的喜炎平注射液清熱解毒，對(duì)新冠肺炎的病毒抑制效果明顯，并能保護(hù)病毒引起的肝損傷；熱毒寧注射液可用于大多數(shù)病毒所致感染的疾病，且其對(duì)細(xì)胞因子的影響恰與此次新冠肺炎重癥化的細(xì)胞因子風(fēng)暴相關(guān)；臨床應(yīng)用血必凈注射液治療重癥肺炎，其抗感染作用明顯，故可用于全身炎性反應(yīng)綜合征；醒腦靜注射液對(duì)新冠肺炎引起的病毒性發(fā)熱、神昏都有較好的作用，以及針對(duì)腦缺血具有很好的保護(hù)作用。固脫類中藥一般都以益氣、增強(qiáng)免疫力為主，參附注射液用于搶救由新冠肺炎引發(fā)的多器官衰竭、出血性休克等癥時(shí)療效較好，臨床主要用于提高患者的免疫功能；生脈注射液在參麥注射液成分上多一味“五味子”，主治肺虛咳喘主要作用于體外循環(huán)所致的機(jī)體免疫改變，可用于危重型患者的搶救治療。今后，還需不斷進(jìn)行喜炎平注射液、醒腦靜注射液、痰熱清注射液等中藥注射劑的臨床試驗(yàn)，探討其防治新冠肺炎的有效性，為臨床治療提供幫助。