胸心外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中臨床科研能力培養(yǎng)的探索

李賓，陳志軍，史莉瑾，張明香，王忠民，甘紹印

作者單位：新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，a胸外一科，b神經(jīng)內(nèi)科，c臨床培訓(xùn)中心，河南 衛(wèi)輝453100

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是提高相關(guān)專業(yè)技能和臨床工作能力的重要環(huán)節(jié)，也是確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量同質(zhì)化，提升醫(yī)院綜合競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力的重要途徑［1］。其目的是培養(yǎng)能獨(dú)立的、規(guī)范地承擔(dān)本專業(yè)常見病、多發(fā)疾病診療工作的臨床醫(yī)師［2］。目前，對(duì)規(guī)培醫(yī)師的臨床科研能力培養(yǎng)的要求也越發(fā)明顯，其根本原因是隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展對(duì)臨床醫(yī)師的執(zhí)業(yè)能力提出了新的要求，臨床和科研不可偏廢其一，兩手都要抓，兩手都要硬。此外，專業(yè)學(xué)位研究生的臨床教育也融入了規(guī)培教育［3-4］。醫(yī)學(xué)科學(xué)飛速發(fā)展的今天，兼?zhèn)淇蒲心芰Φ呐R床醫(yī)學(xué)人才只有插上科研的翅膀，才能在臨床實(shí)踐中脫穎而出［5］。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2017年1月至2018年12月在新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胸心外科基地進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的38名住院醫(yī)師，其中男性32名，女性6名，男∶女住院醫(yī)師比例為5∶1；年齡（26±3）歲，范圍為21～33歲；胸心基地人員18名，社會(huì)委培人員（胸心方向）12名，在讀臨床專業(yè)碩士研究生8名；38名學(xué)員中本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生30名（含8名在讀專碩），學(xué)術(shù)型碩士畢業(yè)生8名。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，所有入組學(xué)員已簽署研究方案知情同意書。

1.2研究方法

1.2.1知信行問(wèn)卷調(diào)查 依據(jù)行為學(xué)相關(guān)理論，采用自行設(shè)計(jì)的知信行問(wèn)卷，就臨床科研的知曉率及興趣程度對(duì)胸心外科規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行調(diào)查，以文獻(xiàn)檢索和醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)為考察知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行知信行現(xiàn)況調(diào)查。該問(wèn)卷參照 Gu、Cheng［6］知信行問(wèn)卷設(shè)計(jì)理念及步驟，共涉及20個(gè)臨床科研的基礎(chǔ)知識(shí)點(diǎn)。

1.2.2開設(shè)臨床科研相關(guān)知識(shí)講座 基于知信行問(wèn)卷的調(diào)查結(jié)果，開設(shè)臨床研究相關(guān)的文獻(xiàn)檢索及醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)課程，從新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院及該院臨床培訓(xùn)中心遴選優(yōu)秀教師承擔(dān)課程。此外，在本基地參加規(guī)培醫(yī)師可參加該院組織多種多樣的學(xué)術(shù)講座，如“名醫(yī)講堂”“科研手拉手”“醫(yī)學(xué)研究早知道”及“MDT疑難病例討論”等。使規(guī)培醫(yī)師能夠及時(shí)了解研究領(lǐng)域的最新進(jìn)展，培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師撰寫文章、當(dāng)眾演講的能力。此外，為保證科研嚴(yán)謹(jǐn)性，38名胸心外科規(guī)培醫(yī)師均須參加臨床科研基礎(chǔ)知識(shí)考試，培訓(xùn)時(shí)間為6個(gè)月，并參加結(jié)業(yè)考試，培訓(xùn)前后成績(jī)記錄入檔。

1.2.3搭建臨床科研互聯(lián)網(wǎng)交流平臺(tái) （1）該科辦公電腦可接入新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院校園網(wǎng)，進(jìn)入電子圖書館免費(fèi)查閱并下載相關(guān)文獻(xiàn)；（2）該基地規(guī)培學(xué)員均須加入“胸心外科規(guī)培醫(yī)師臨床科研”的微信群，基地教師定期在該微信群推送胸心外科臨床研究熱點(diǎn)、科研指導(dǎo)及循證醫(yī)學(xué)等相關(guān)文章。

1.2.4開展臨床科研“小講座”及“教學(xué)查房”“小講座”每?jī)芍芘e行1次，時(shí)間約90 min，內(nèi)容為要求規(guī)培醫(yī)師熟練掌握文獻(xiàn)檢索知識(shí)，并從國(guó)際四大臨床醫(yī)學(xué)期刊《New England Journal Medicine》（新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志，NEJM）、《Lancet》（柳葉刀）、《JAMA》（美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志）、《BMJ》（英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志）中查閱近5年來(lái)胸心外科研究熱點(diǎn)/目前已經(jīng)啟動(dòng)研究項(xiàng)目相關(guān)的文獻(xiàn)，進(jìn)行臨床科研經(jīng)驗(yàn)交流；“教學(xué)查房”每周舉行1次，由承擔(dān)臨床科研任務(wù)的副教授級(jí)醫(yī)師進(jìn)行臨床與科研的融合解讀，并對(duì)學(xué)員臨床及臨床科研的疑問(wèn)進(jìn)行解答。

1.2.5仿效“導(dǎo)師制”，指導(dǎo)臨床科研 “導(dǎo)師制”既是提高住院醫(yī)師綜合素質(zhì)的核心，也是培養(yǎng)質(zhì)量穩(wěn)步提高的有力保證［7-8］。參照《新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院研究生處碩士研究生導(dǎo)師資格認(rèn)定》標(biāo)準(zhǔn)，引入“以臨床科研為主導(dǎo)的導(dǎo)師負(fù)責(zé)制”，申請(qǐng)規(guī)培醫(yī)師臨床科研導(dǎo)師需具有3年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)，學(xué)歷要求碩士研究生及以上水平，職稱要求主治醫(yī)師及以上水平（注：優(yōu)先選用有在研的臨床科研課題者）。根據(jù)“雙向選擇”的原則，同時(shí)兼顧公平、公開，16名碩士生導(dǎo)師及18名副主任醫(yī)師成功入選規(guī)培導(dǎo)師，且28名規(guī)培醫(yī)師選擇了適合自己的導(dǎo)師，并初步確定了臨床科研的目標(biāo)。

1.2.6引入激勵(lì)機(jī)制，促進(jìn)臨床科研 規(guī)培醫(yī)師對(duì)科學(xué)研究缺乏積極性，很大程度上是缺少激勵(lì)措施［9］。因此該院胸心規(guī)培基地引入激勵(lì)機(jī)制，對(duì)于在本基地培訓(xùn)期間發(fā)表文章的規(guī)培醫(yī)師，按文章級(jí)別給予額外獎(jiǎng)勵(lì)；規(guī)培醫(yī)師根據(jù)已確定的研究方向開展研究；基地及導(dǎo)師負(fù)責(zé)督導(dǎo)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，對(duì)正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用x±s表示，培訓(xùn)前后臨床科研基礎(chǔ)知識(shí)的比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；對(duì)非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用中位數(shù)（下、上四分位數(shù)）［M（P25，P75）］表示，自身科研能力（檢索文獻(xiàn)能力、收集資料能力、閱讀文獻(xiàn)能力等方面）的比較采用配對(duì)樣本的秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 38名胸心外科規(guī)培醫(yī)師培訓(xùn)前后臨床科研能力比較/M（P25，P75）

2 結(jié)果

2.1知信行問(wèn)卷調(diào)查調(diào)查顯示規(guī)培醫(yī)師的臨床科研知識(shí)水平參差不齊：①胸心外科規(guī)培醫(yī)師臨床科研基礎(chǔ)知識(shí)總成績(jī)?yōu)椋?3.95±11.83）分，超半數(shù)位于41～61分；②胸心外科規(guī)培醫(yī)師對(duì)臨床科研持積極態(tài)度，并認(rèn)為其對(duì)臨床醫(yī)師成長(zhǎng)十分重要；③胸心外科規(guī)培醫(yī)師僅有臨床科研行為，但目前并沒(méi)有產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性的科研成果；④胸心外科規(guī)培醫(yī)師希望通過(guò)多種方法來(lái)提高自身的臨床科研能力。

2.2參加臨床科研培訓(xùn)后結(jié)果培訓(xùn)后總成績(jī)?yōu)椋?2.91±6.35）分，與培訓(xùn)前規(guī)培醫(yī)師的臨床科研基礎(chǔ)知識(shí)相比，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝-6.43，P＜0.001）。

2.3臨床科研能力規(guī)培醫(yī)師的科研能力評(píng)價(jià)按培訓(xùn)成績(jī)水平劃分為優(yōu)、良、中、差四個(gè)等級(jí)：60分及以上為優(yōu)，賦值為4；＞50～60分為良，賦值為3；＞40～50分為中，賦值為2；40分及以下為差，賦值為1；培訓(xùn)前后進(jìn)行配對(duì)樣本的秩和檢驗(yàn)，結(jié)果如表1。

3 討論

3.1胸心外科學(xué)科特點(diǎn)及規(guī)培難點(diǎn)胸心外科有著極強(qiáng)的專業(yè)性和實(shí)踐性，因其具有高風(fēng)險(xiǎn)、高并發(fā)癥及高病死率等特點(diǎn)，故也是一門“重癥”學(xué)科［10-11］。胸心外科涉及心、肺等重要生命器官，病情轉(zhuǎn)歸不定，變化較快，疾病機(jī)理抽象復(fù)雜發(fā)生；其手術(shù)任務(wù)較重，且病人術(shù)后恢復(fù)過(guò)程復(fù)雜，這就要求規(guī)培醫(yī)師要具備不同于其它學(xué)科的全局觀念和多種基本知識(shí)、基本技能。目前，胸心外科的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中都因強(qiáng)調(diào)對(duì)醫(yī)德、手術(shù)技巧和臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)，而對(duì)科研能力的培養(yǎng)重視不夠。本研究發(fā)現(xiàn)38名規(guī)培醫(yī)師入基地前科研能力測(cè)試成績(jī)僅為（53.95±11.83）分。絕大部分規(guī)培醫(yī)師的臨床科研能力有待進(jìn)一步提高。合格的胸心外科規(guī)培醫(yī)師能結(jié)合最新的研究成果適度調(diào)整自己的醫(yī)療行為，使病人享受到更加規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)；而優(yōu)秀的規(guī)培醫(yī)師則具備扎實(shí)的醫(yī)學(xué)研究能力，從相關(guān)資料里提煉出新的研究證據(jù)，并結(jié)合臨床實(shí)際，將最貼切的醫(yī)療服務(wù)提供給病人［12］。從本研究培訓(xùn)的結(jié)果來(lái)看，經(jīng)過(guò)6個(gè)月的培訓(xùn)，規(guī)培醫(yī)師的臨床科研綜合能力得到提升，測(cè)試成績(jī)?yōu)椋?2.91±6.35）分，與培訓(xùn)前比較明顯提高且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。接受規(guī)范的培訓(xùn)并注重對(duì)胸心外科規(guī)培醫(yī)師的科研能力的培養(yǎng)，可以使規(guī)培學(xué)員由“合格”走向“優(yōu)秀”，將來(lái)更容易地將最新的科研成果應(yīng)用于臨床，使廣大病人受益。

3.2胸心外科規(guī)培的臨床科研路在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)際操作過(guò)程中，本研究根據(jù)規(guī)培醫(yī)師知信行問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果，評(píng)估學(xué)員的科研基礎(chǔ)和研究興趣，引入“導(dǎo)師制”模式。其目的是為了保證科研能力和臨床能力并行前進(jìn)，讓研究方向相近或相似的副高級(jí)及以上的醫(yī)師對(duì)本基地學(xué)員進(jìn)行臨床科研的輔導(dǎo)，而在臨床專業(yè)技能方面則選擇資深主治醫(yī)師進(jìn)行一對(duì)一臨床教學(xué)?！翱蒲袑?dǎo)師”和“技能導(dǎo)師”相互配合，共同提升規(guī)培醫(yī)師的綜合技能。規(guī)培醫(yī)師在“雙導(dǎo)師”的指導(dǎo)下，掌握胸心外科常見病、多發(fā)病規(guī)范診療的同時(shí)，更加有針對(duì)性地閱讀國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)本專業(yè)領(lǐng)域的最新學(xué)術(shù)研究成果進(jìn)行深入細(xì)致的了解，提升自身的臨床科研能力。從而使自己撰寫綜述、論著、個(gè)案報(bào)道等科研文章的水平得以顯著提升。

3.3臨床科研成效文獻(xiàn)檢索是科研工作者獲取知識(shí)和提升科研能力的重要途徑之一，它考驗(yàn)的是學(xué)員的實(shí)踐能力，在實(shí)踐中摸索并掌握文獻(xiàn)檢索的規(guī)律。只有通過(guò)強(qiáng)化練習(xí)，加之敏銳的思考力、洞察力，才能在浩瀚的文獻(xiàn)群里精準(zhǔn)鎖定自己所需的文獻(xiàn)內(nèi)容。為此，該院資深的圖書館情報(bào)部專家給規(guī)培醫(yī)師開展了“醫(yī)學(xué)信息檢索與利用”的系列講座，其內(nèi)容涵蓋文獻(xiàn)檢索的基本知識(shí)、中外數(shù)據(jù)庫(kù)的使用技巧，并安排在該院網(wǎng)絡(luò)機(jī)房登陸校園網(wǎng)進(jìn)行實(shí)踐操作、與專家進(jìn)行實(shí)時(shí)互動(dòng)，提升文獻(xiàn)檢索技巧。通過(guò)文獻(xiàn)檢索系列講座、臨床科研“小講座”及“教學(xué)查房”，規(guī)培醫(yī)師的檢索文獻(xiàn)能力、收集資料能力、閱讀文獻(xiàn)能力等均較培訓(xùn)前有明顯提高。但在培訓(xùn)實(shí)施過(guò)程中，我們也發(fā)現(xiàn)胸心外科規(guī)培醫(yī)師臨床任務(wù)繁重，而科研工作推進(jìn)緩慢，截至發(fā)稿前，僅一篇文章被中文核心期刊錄?。ùl(fā)表），今后我們將簡(jiǎn)化胸心外科臨床科研流程，加快科研產(chǎn)出。

3.4臨床科研現(xiàn)狀與展望目前，我國(guó)現(xiàn)行的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度對(duì)臨床科研能力培養(yǎng)的要求并未過(guò)多提及，且大多數(shù)醫(yī)療單位的科研氛圍相對(duì)淡薄，所開展的科研工作中臨床科研占比很小，這也就導(dǎo)致規(guī)培醫(yī)師一味追求臨床技能的提升，而忽視了臨床研究，錯(cuò)過(guò)了從“合格”到“優(yōu)秀”的蛻變［13-15］。

通過(guò)完善的科研管理制度規(guī)范參與人員，引入“導(dǎo)師制”進(jìn)行科學(xué)管理，使規(guī)培醫(yī)師在保證臨床輪轉(zhuǎn)的前提下，適當(dāng)加強(qiáng)科研能力的培養(yǎng)，努力使規(guī)培基地學(xué)員沉浸在較強(qiáng)的科研氛圍下，亦只有這樣才有利于臨床科研的順利開展。目前就胸心外科規(guī)培醫(yī)師臨床科研能力的培養(yǎng)模式而言，沒(méi)有較好的對(duì)象可供參考，本研究因研究時(shí)間較短、入組樣本量較小，僅能代表本基地的胸心外科規(guī)培醫(yī)師現(xiàn)狀，進(jìn)一步的研究尚需多中心、大樣本的研究。

4 結(jié)論

臨床科研能力的培養(yǎng)是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中不可或缺的一部分，其關(guān)系著規(guī)培醫(yī)師全面發(fā)展及健康成長(zhǎng)。通過(guò)對(duì)胸心外科臨床科研培養(yǎng)模式的構(gòu)建，從而培養(yǎng)出復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才，更好地適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展和社會(huì)需求。