臨床藥師參與病區(qū)藥房管理對(duì)藥師醫(yī)囑審核能力的影響研究

劉朋朋，宋智慧，陳語(yǔ)，陳國(guó)麗，霍翠翠，李丹，趙環(huán)宇

作者單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100730

為更好地發(fā)展醫(yī)院藥學(xué)，提高我院藥師的整體工作水平，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院藥學(xué)部在2016年把通科臨床藥師歸屬到病區(qū)藥房工作。病區(qū)藥房臨床藥師每天早晨參與科室查房，協(xié)助醫(yī)師解決臨床用藥問(wèn)題；上午10∶00臨床藥師回到病區(qū)藥房，參與病區(qū)藥房醫(yī)囑審核、調(diào)配藥品；下午完成調(diào)配工作的臨床藥師再次下臨床進(jìn)行病人用藥教育等。這種工作模式，一方面可以及時(shí)互相反饋臨床科室與藥房之間的用藥問(wèn)題，保障藥品供應(yīng)；另一方面臨床藥師定期把在下臨床中遇到的典型案例和普通藥師分享，通過(guò)案例了解藥物在臨床中的應(yīng)用，培養(yǎng)藥師的臨床思維。在臨床藥師的帶動(dòng)和幫助下，普通藥師在審核醫(yī)囑、用藥咨詢(xún)、與臨床醫(yī)師溝通等方面有了大幅度提高［1-4］。現(xiàn)將臨床藥師歸屬病區(qū)藥房前后藥師醫(yī)囑審核水平變化，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1資料來(lái)源從醫(yī)院信息系統(tǒng)收集首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院南區(qū)病區(qū)藥房2015年9月1日至2016年8月31日、2017年9月1日至2018年8月31日間醫(yī)囑審核數(shù)以及不合理醫(yī)囑干預(yù)有關(guān)資料，進(jìn)行回顧性分析。其中2015年9月1日至2016年8月31日為臨床藥師參與病區(qū)藥房管理前的醫(yī)囑審核記錄，2017年9月1日至2018年8月31日為臨床藥師參與病區(qū)藥房管理后的醫(yī)囑審核記錄。

1.2方法藥師在進(jìn)行醫(yī)囑審核時(shí)，以藥品說(shuō)明書(shū)、臨床用藥須知、新編藥物學(xué)（第17版）等為依據(jù)，及時(shí)對(duì)不合理醫(yī)囑進(jìn)行必要的藥學(xué)干預(yù)，記錄臨床不合理的用藥情況和藥學(xué)干預(yù)情況。

2 結(jié)果

2.1臨床藥師參與病區(qū)藥房管理前后不合理用藥醫(yī)囑干預(yù)率的比較臨床藥師參與病區(qū)藥房管理前，醫(yī)囑審核條目數(shù)為873 025條，不合理用藥醫(yī)囑干預(yù)為99例，臨床藥師參與病區(qū)藥房管理后，審核條目數(shù)為837 105條，不合理用藥醫(yī)囑干預(yù)為254例，干預(yù)率由原來(lái)的0.01%上升到0.03%。

2.2臨床藥師參與病區(qū)藥房管理前后不合理用藥醫(yī)囑類(lèi)型的比較臨床藥師參與病區(qū)藥房管理后，在用法用量、藥物選擇、重復(fù)給藥、給藥途徑、不良相互作用等方面都有明顯增多。臨床藥師參與病區(qū)藥房管理前，不合理用藥醫(yī)囑類(lèi)型中主要為用法用量不適宜，共61例，占比61.6%；其它類(lèi)型（藥物選擇不適宜、重復(fù)給藥、給藥途徑不適宜、不良相互作用等）共38例，占比38.4%。臨床藥師參與病區(qū)藥房管理后，用法用量不適宜共115例，占比45.3%；其它類(lèi)型（藥物選擇不適宜、重復(fù)給藥、給藥途徑不適宜、不良相互作用等）共139例，占比54.7%。具體見(jiàn)表1。

表1 臨床藥師參與病區(qū)藥房管理前后不合理用藥醫(yī)囑構(gòu)成比

3 討論

3.1不合理用藥醫(yī)囑類(lèi)型進(jìn)一步體現(xiàn)藥師價(jià)值從表1可以看出臨床藥師參與病區(qū)藥房管理后，醫(yī)囑干預(yù)率有明顯增加，而且干預(yù)的不合理用藥醫(yī)囑類(lèi)型占比發(fā)生很大變化，用法用量不適宜占比較前降低，其它類(lèi)型（藥物選擇不適宜、重復(fù)給藥、給藥途徑不適宜、不良相互作用）占比較前增加。這些變化不僅說(shuō)明藥師在審核醫(yī)囑方面的作用越來(lái)越大，而且反映藥師自身知識(shí)掌握的更加全面。在審核醫(yī)囑時(shí)，不僅僅關(guān)注藥物的用法用量，同時(shí)注意藥物選擇、重復(fù)給藥、給藥途徑不適宜、不良相互作用等方面，真正促進(jìn)臨床合理用藥。

3.2培養(yǎng)藥師臨床思維，充分利用病案系統(tǒng)促進(jìn)臨床合理用藥臨床根據(jù)病人病情調(diào)整藥物，藥師通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)審核每天醫(yī)囑時(shí)只會(huì)看到更新的醫(yī)囑，并不能看到所有用藥，這時(shí)就不能整體評(píng)價(jià)藥物使用的合理性。因此藥師醫(yī)囑審核除具備一定的藥學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，如用法用量、禁忌證、相互作用等，還應(yīng)具備一定的臨床思維和臨床知識(shí)。具備臨床思維可以全面看待臨床用藥問(wèn)題，從蛛絲馬跡中發(fā)現(xiàn)潛在用藥風(fēng)險(xiǎn)，確保真正做到臨床合理用藥。

案例1：男，79歲，慢性支氣管炎急性發(fā)作入院，醫(yī)囑開(kāi)具鹽酸二甲雙胍片0.5 g每天3次口服，尿毒清顆粒（無(wú)糖型）5 g每天2次口服。從用法用量來(lái)看，尿毒清顆粒（無(wú)糖型）說(shuō)明書(shū)用法用量要求：每天4次，每天最大服用量40 g，也可另定服藥時(shí)間，但兩次服藥間隔勿超過(guò)8 h。普通藥師認(rèn)為尿毒清顆粒（無(wú)糖型）用法用量不合理。若只審核到這一點(diǎn)還不全面，在本案例中，醫(yī)囑開(kāi)具尿毒清顆粒（無(wú)糖型）應(yīng)該考慮到病人可能存在腎功能不全問(wèn)題，并且病人79歲，高齡老人，可能存在肝腎功能不全的問(wèn)題，因此利用我院病案系統(tǒng)查閱：病人72 kg，血肌酐為121.3 μmoml/L，計(jì)算肌酐清除率為44.45 mL/min，鹽酸二甲雙胍片說(shuō)明書(shū)以及《二甲雙胍臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)（2016年版）》［5-6］明確要求：腎功能不全（肌酐清除率小于45 mL/min）禁用鹽酸二甲雙胍片，后及時(shí)與醫(yī)生溝通，建議停用鹽酸二甲雙胍片，根據(jù)血糖情況調(diào)整藥物，醫(yī)生接受。

案例2：女，82歲，入院診斷腦梗死，醫(yī)囑開(kāi)具華法林1.5 mg每天1次口服、多潘立酮片10 mg每天3次口服。兩種藥物在用法用量、相互作用并無(wú)不適，但是病人入院診斷為腦梗死，醫(yī)囑開(kāi)華法林，應(yīng)該考慮到病人為心源性栓塞型腦梗死［7-8］，因此利用我院病案系統(tǒng)查閱：病人心房顫動(dòng)所致腦梗死，因進(jìn)食障礙鼻飼飲食，病人間斷惡心、腹脹，因此加用多潘立酮片促胃腸動(dòng)力。多潘立酮為選擇性外周多巴胺D2受體拮抗劑，能增加胃竇和十二指腸動(dòng)力，促進(jìn)胃排空，改善消化不良癥狀，因國(guó)外有該藥導(dǎo)致心臟猝死和嚴(yán)重心律失常的報(bào)道［9-10］，故2012年加拿大衛(wèi)生部、2014年歐洲藥品管理局（EMA）藥物警戒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估委員會(huì)（PRAC）建議60歲以上人群應(yīng)用多潘立酮時(shí)，應(yīng)控制療程，劑量不宜超過(guò)30 mg/d，且建議僅用于緩解惡心和嘔吐癥狀［11］?？紤]病人高齡、心房顫動(dòng)，為規(guī)避潛在不良風(fēng)險(xiǎn)，建議將多潘立酮調(diào)整為莫沙必利或伊托必利，醫(yī)生接受。

案例3：男，83歲，因“腦梗死”入院，醫(yī)囑給予泮托拉唑鈉腸溶膠囊40 mg每天1次鼻飼。普通藥師認(rèn)為泮托拉唑鈉腸溶膠囊鼻飼給藥會(huì)使泮托拉唑鈉藥效降低，目前市面上常用的質(zhì)子泵抑制劑中，進(jìn)口或合資的埃索美拉唑鎂腸溶片以及奧美拉唑鎂腸溶片能在不含碳酸鹽的水中溶解［12-13］，通過(guò)胃管給藥，我院現(xiàn)有艾司奧美拉唑鈉腸溶片，因此建議醫(yī)師把泮托拉唑鈉腸溶膠囊更換為艾司奧美拉唑鈉腸溶片。若只審核到這一點(diǎn)還不全面，病人腦梗死入院，根據(jù)相關(guān)指南需抗血小板、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊等治療，如果給予硫酸氫氯吡格雷片抗血小板，這時(shí)艾司奧美拉唑鈉腸溶片與硫酸氫氯吡格雷片存在相互作用的問(wèn)題［14-15］。因此利用我院病案系統(tǒng)查閱發(fā)現(xiàn)病人目前正在使用硫酸氫氯吡格雷片，綜上考慮建議停用泮托拉唑鈉腸溶膠囊，選擇H2受體拮抗劑法莫替丁片抑酸保護(hù)胃粘膜。

3.3重視學(xué)習(xí)臨床診療指南在臨床藥師參與病區(qū)藥房管理之前，多數(shù)普通藥師主要以說(shuō)明書(shū)為參考依據(jù)評(píng)價(jià)臨床用藥的合理性，存在評(píng)價(jià)依據(jù)不夠充分、循證理念不足的問(wèn)題。臨床藥師參與病區(qū)藥房之后，臨床藥師定期和大家一起學(xué)習(xí)臨床指南，并且把在臨床中遇到的典型案例和普通藥師分享，通過(guò)案例了解藥物在臨床中的應(yīng)用。臨床用藥有其復(fù)雜性、個(gè)體化，審核醫(yī)囑不僅以說(shuō)明書(shū)、還要以指南等循證證據(jù)為依據(jù)，才能真正切實(shí)貼近臨床，保證臨床合理用藥，也能得到臨床醫(yī)生的認(rèn)可與尊重。

案例4：女，68歲，慢性心功能不全急性加重入院，醫(yī)囑開(kāi)具托拉塞米片40 mg每天2次口服，普通藥師對(duì)該醫(yī)囑有所質(zhì)疑，認(rèn)為托拉塞米片說(shuō)明書(shū)要求：根據(jù)病情需要可將劑量增至每次20 mg，每天1次。如果單純依據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)該醫(yī)囑在用法用量上是不適宜的，然而根據(jù)相關(guān)指南和文獻(xiàn)［16-17］托拉塞米片每日最大劑量為100 mg，對(duì)于利尿劑反應(yīng)不佳或利尿劑抵抗的情況［18］，臨床可以增加利尿劑劑量和次數(shù)［19］。通過(guò)我院病案系統(tǒng)查閱發(fā)現(xiàn)病人慢性心功能不全急性加重心功能IV級(jí)（NYHA分級(jí)），結(jié)合臨床癥狀及出入量，托拉塞米片40 mg每天2次口服是合理的。

4 結(jié)論

2018年11月國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕45號(hào)“關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)”中明確提到促進(jìn)臨床合理用藥，加強(qiáng)處方審核和處方點(diǎn)評(píng)，為臨床提供高質(zhì)量藥學(xué)服務(wù)。目前如何在有限的藥學(xué)人力資源下做好臨床藥學(xué)工作，是面臨的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。我院藥學(xué)部在2016年把通科臨床藥師歸屬到病區(qū)藥房工作，臨床藥師帶領(lǐng)普通藥師定期學(xué)習(xí)臨床指南，分享臨床藥師查房中遇到的案例，培養(yǎng)臨床思維，藥學(xué)整體水平得到了提高，進(jìn)一步保證病人用藥安全。