中藥熏蒸聯(lián)合玻璃酸鈉注射對膝骨關(guān)節(jié)炎病人膝關(guān)節(jié)功能及預(yù)后的影響

陳進(jìn)

作者單位：太和縣人民醫(yī)院骨傷科，安徽 阜陽236600

膝骨關(guān)節(jié)炎多好發(fā)于中老年人，其主要癥狀是膝關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙［1-2］。繼發(fā)性的骨質(zhì)增生和關(guān)節(jié)軟骨面的退行性變是其主要病理特點(diǎn)［3］。玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射是目前西醫(yī)治療膝骨關(guān)節(jié)炎的主要方法之一［4-6］，玻璃酸鈉為關(guān)節(jié)滑液的主要成分，能明顯改善滑液組織的炎癥反應(yīng)，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的愈合和再生。

膝骨關(guān)節(jié)炎在中醫(yī)學(xué)角度被認(rèn)為是氣滯血瘀、阻閉經(jīng)絡(luò)、寒濕凝滯及氣血不暢導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛及活動受限，目前此病中醫(yī)治療方法中的中藥熏蒸法較為常見［7-10］。目前已有研究表明采用中藥熏蒸聯(lián)合玻璃酸鈉注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效總有效率高于玻璃酸鈉注射單獨(dú)治療，說明此聯(lián)合療法的療效確切［11-12］，但關(guān)于病人治療后膝關(guān)節(jié)功能的具體恢復(fù)情況報(bào)道較少。

鑒于此，本試驗(yàn)創(chuàng)新性地從膝骨關(guān)節(jié)炎病人膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和復(fù)發(fā)率方面入手，觀察中藥熏蒸聯(lián)合玻璃酸鈉注射對其膝關(guān)節(jié)功能改善及預(yù)后復(fù)發(fā)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2017年2月至2018年2月太和縣人民醫(yī)院膝骨關(guān)節(jié)炎病人138例。按治療方式分為兩組，對照組75例（75膝），男31例，女44例，年齡范圍為45～71歲，采用玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)腔注射治療。中藥熏蒸組63例（63膝），男28例，女35例，年齡范圍為46～72歲，采用中藥熏蒸聯(lián)合玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)腔注射治療。兩組在年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、病程及病變側(cè)別方面均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。入組的病人對試驗(yàn)方法和治療方案均知情，并簽署知情同意書。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①病人均符合2010年中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南［13］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②膝關(guān)節(jié)單側(cè)病變者；③年齡范圍為45～72歲者；④病程大于2年者；⑤入院時前3個月內(nèi)未接受過膝關(guān)節(jié)局部治療者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄；②關(guān)節(jié)明顯腫脹積液；③有明顯膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形；④患肢有血管神經(jīng)損傷史者；⑤既往進(jìn)行過膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)穿刺者；⑥嚴(yán)重肝腎功能不全者；⑦需要進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換者；⑧有嚴(yán)重精神性疾病者；⑨凝血功能障礙者；⑩痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者。

1.2治療方法

1.2.1對照組 采用膝關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉治療［14］。患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲90°，體積分?jǐn)?shù)2%鹽酸利多卡因注射液2 mL局部麻醉后行局部穿刺。待有落空感后回抽無回血及推注無阻力時注入玻璃酸鈉注射液（施沛特，每支2 mL：20 mg，山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司，生產(chǎn)批號P201781142525669）25 mg，使玻璃酸鈉充分的分布于關(guān)節(jié)軟骨及滑膜表面。每周注射1次，連續(xù)5次為1個療程。病人在治療期間停用非類固醇類抗炎藥，避免負(fù)重活動，以休息為主。

表1 膝骨關(guān)節(jié)炎病人138例中藥熏蒸組和對照組一般資料的比較

1.2.2中藥熏蒸組 采用中藥熏蒸聯(lián)合玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)腔注射治療。在對照組治療方法基礎(chǔ)上，加用中藥熏蒸治療［14］方法。藥物成分：牛膝、伸筋草、草烏及細(xì)辛各15 g，當(dāng)歸、紅花、活血藤、獨(dú)活、川芎及羌活各30 g，購于太和縣人民醫(yī)院中藥科。具體操作方法：將熏蒸鍋內(nèi)放入中藥，藥物需用水浸泡30 min，并提前加熱藥物，根據(jù)病人耐受能力的不同將熏蒸溫度設(shè)置為40℃，濕度65%～70%，室溫保持在24～26℃。充分暴露患膝進(jìn)行藥物熏蒸，每次30 min，每天1次。中藥熏蒸治療由專人負(fù)責(zé)，并全程觀察病人的治療情況，中藥熏蒸治療1個療程，共5周。

1.3隨訪治療后5周，觀察兩組療效、膝關(guān)節(jié)功能、疼痛及不良反應(yīng)的變化。然后采用電話及門診回訪的方式，于治療后1年觀察兩組病人疾病復(fù)發(fā)情況的差異，具體記錄指標(biāo)包括各組復(fù)發(fā)例數(shù)及對應(yīng)的復(fù)發(fā)時間，并計(jì)算復(fù)發(fā)率。

1.4觀察指標(biāo)（1）療效標(biāo)準(zhǔn)：治療后5周，療效的判定參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［15］。臨床療效總有效率（%）＝治愈率+顯效率+有效率。（2）膝關(guān)節(jié)功能：病人分別于治療前及治療后5周進(jìn)行Lysholm膝關(guān)節(jié)評分，采用問卷調(diào)查的方式收集評分結(jié)果，以此評估膝關(guān)節(jié)功能變化。Lysholm膝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)由8項(xiàng)問題組成，分值為0～100分，分值越高說明膝關(guān)節(jié)功能越好［16］。（3）膝關(guān)節(jié)疼痛情況：病人分別于治療前及治療后5周進(jìn)行膝關(guān)節(jié)目測類比評分，以此評估膝關(guān)節(jié)疼痛的變化情況。目測類比評分的分值最小0分，分值最大10分，分值越高說明膝關(guān)節(jié)疼痛越明顯［16］。（4）不良反應(yīng)：治療后5周，主要觀察兩組病人皮下出血、關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)腫脹及骨質(zhì)增生的發(fā)生情況，并計(jì)算不良反應(yīng)發(fā)生率。（5）復(fù)發(fā)情況：選擇兩組療效判定標(biāo)準(zhǔn)中治愈和顯效的病人分析其治療后1年內(nèi)的膝骨關(guān)節(jié)炎的復(fù)發(fā)率。復(fù)發(fā)病例是指膝骨關(guān)節(jié)炎病人經(jīng)臨床治療5周被認(rèn)為治愈和顯效后，再隨后1年內(nèi)再次出現(xiàn)以緩慢發(fā)展的膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬及功能受限為主要癥狀的病人［17］，病人站立或負(fù)重位X線檢測可見膝關(guān)節(jié)軟骨下骨硬化、膝關(guān)節(jié)間隙變窄或膝關(guān)節(jié)緣骨贅形成。隨訪醫(yī)生需詳細(xì)記錄每一個復(fù)發(fā)病人的復(fù)發(fā)時間，隨訪結(jié)束后觀察比較兩組復(fù)發(fā)率的差異。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，用x±s表示，組間計(jì)量資料的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)前后比較采用配對樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用四格表χ2檢驗(yàn)。此外，采用Kaplan-Meier方法繪制治療后1年復(fù)發(fā)-時間曲線，并采用Log-rank法比較兩組累積復(fù)發(fā)率的差異。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較治療后5周，中藥熏蒸組總有效率明顯高于對照組（χ2＝4.083，P＝0.043）。見表2。

表2 膝骨關(guān)節(jié)炎138例中藥熏蒸組和對照組臨床療效比較/例（%）

2.2兩組治療前后膝關(guān)節(jié)功能及疼痛情況比較中藥熏蒸組和對照組治療前Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分和目測類比評分均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后5周兩組Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分較治療前升高，目測類比評分較治療前降低（P＜0.05）。治療后5周，與對照組相比，中藥熏蒸組Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分顯著增加（P＜0.05），目測類比評分顯著減少（P＜0.05），見表3。

表3 膝骨關(guān)節(jié)炎138例中藥熏蒸組和對照組治療前后膝關(guān)節(jié)功能及疼痛情況的變化/（分，±s）

表3 膝骨關(guān)節(jié)炎138例中藥熏蒸組和對照組治療前后膝關(guān)節(jié)功能及疼痛情況的變化/（分，±s）

組別對照組治療前治療后5周配對t，P值中藥熏蒸組治療前治療后5周配對t，P值成組t，P值治療前治療后5周例數(shù)75 Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分目測類比評分55.2±5.3 75.6±6.2 12.990，0.000 7.8±0.7 4.6±0.9 16.302，0.000 63 54.3±6.3 86.9±5.1 32.754，0.000 7.6±0.8 3.2±0.5 38.804，0.000 0.912，0.363 11.550，0.000 1.566，0.120 10.999，0.000

2.3兩組治療后不良反應(yīng)比較治療后5周，中藥熏蒸組和對照組分別有4例和14例發(fā)生不良反應(yīng)，中藥熏蒸組治療后5周不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組（χ2＝4.580，P＝0.032），見表4。

2.4兩組治療后1年內(nèi)復(fù)發(fā)率比較選擇療效判定結(jié)果中治愈和顯效的病人共123例，觀察其1年內(nèi)的膝骨關(guān)節(jié)炎疾病復(fù)發(fā)率變化。治療后在1年內(nèi)的隨訪期間，兩組123例病人共復(fù)發(fā)35例（總復(fù)發(fā)率28.5%）。對照組66例治療后4，5，6，7，9，10，11，12個月分別復(fù)發(fā)3，4，3，2，6，2，1，1例，共復(fù)發(fā)22例（總復(fù)發(fā)率33.3%），44例未復(fù)發(fā)；中藥熏蒸組57例治療后9，10，11，12個月分別復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)2，2，3，3例，共復(fù)發(fā)10例（總復(fù)發(fā)率17.5%），47例未復(fù)發(fā)。兩組1年內(nèi)疾病總復(fù)發(fā)率相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝3.961，P＝0.047）。

Kaplan-Meier曲線見圖1。經(jīng)Log-rank檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，中藥熏蒸組治療后1年內(nèi)疾病累積復(fù)發(fā)率顯著低于對照組（Log-rank，χ2＝9.760，P＝0.002）。

圖1 膝骨關(guān)節(jié)炎138例中藥熏蒸組和對照組治療后1年內(nèi)累積復(fù)發(fā)率變化

3 討論

本研究結(jié)果顯示，治療后5周，中藥熏蒸組的總有效率（98.4%）顯著高于對照組（88.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；說明在總體療效上，與單獨(dú)玻璃酸鈉注射相比，中藥熏蒸聯(lián)合和玻璃酸鈉注射治療1個療程后可更有效治愈膝骨關(guān)節(jié)炎，臨床療效更好。進(jìn)一步分析原因認(rèn)為，試驗(yàn)采用的藥熏蒸藥方中羌活及獨(dú)活具有祛風(fēng)散寒功效，草烏，細(xì)辛具有溫經(jīng)散寒功效，當(dāng)歸、川芎、紅花、活血藤、丹參具有養(yǎng)血活血功效，牛膝及伸筋草具有通利經(jīng)絡(luò)功效，這樣在玻璃酸鈉保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步發(fā)揮活血、散寒、通利經(jīng)絡(luò)的作用，提高了臨床療效，這和以往國內(nèi)研究［18］結(jié)論相似。

本研究結(jié)果還顯示，治療后5周兩組Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分和目測類比評分分別較治療前明顯改善，與對照組相比，中藥熏蒸組治療后5周的Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分顯著增加，目測類比評分顯著減少。這和以往國內(nèi)研究［19］結(jié)論相似，這說明此聯(lián)合療法在改善病人膝關(guān)節(jié)疼痛及功能方面效果顯著，熏蒸方法能夠在局部起到很好的滲透作用和熱效應(yīng)，配合玻璃酸鈉的軟骨保護(hù)作用，使藥物活血通絡(luò)的作用更加明顯，減緩病人疼痛，促進(jìn)炎癥反應(yīng)介質(zhì)吸收，促進(jìn)了膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

不良反應(yīng)分析：本研究結(jié)果顯示，治療后5周，中藥熏蒸組出現(xiàn)4例，遠(yuǎn)少于對照組4例，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異顯著，說明此聯(lián)合療法安全性更好。

預(yù)后復(fù)發(fā)率分析：以往有研究發(fā)現(xiàn)，中藥熏洗聯(lián)合補(bǔ)腎抗骨質(zhì)增生丸治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)半年復(fù)發(fā)率較低［20］。本研究隨訪結(jié)果顯示，對照組66例治療后 4，5，6，7，9，10，11，12個月共復(fù)發(fā) 22 例（33.3%）；中藥熏蒸組57例治療后9，10，11，12個月共復(fù)發(fā)10例（17.5%），說明經(jīng)過1個療程治療后的中藥熏蒸組治愈和顯效病人的1年預(yù)后情況良好，療效持久。進(jìn)一步采用Kaplan-Meier曲線分析顯示，對照組從4月份開始即有復(fù)發(fā)病例出現(xiàn)，9月復(fù)發(fā)6例最多，說明單獨(dú)玻璃酸鈉注射預(yù)后相對較差，而中藥熏蒸組從9月才發(fā)現(xiàn)2例復(fù)發(fā)病例，隨后10，11，12個月分別復(fù)發(fā)2，3，3例，療效持久性好，預(yù)后良好，復(fù)發(fā)的原因推測可能與病人勞動強(qiáng)度增加、女性絕經(jīng)時間延遲及參加體育鍛煉過多等因素有關(guān)。試驗(yàn)調(diào)整了各組刪失和結(jié)尾數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)，中藥熏蒸組治療后1年內(nèi)疾病累積復(fù)發(fā)率顯著低于對照組。上述隨訪結(jié)果說明，采用中藥熏蒸聯(lián)合玻璃酸鈉注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎可延長1年隨訪病人的復(fù)發(fā)時間，減少復(fù)發(fā)事件，其預(yù)后效果明顯好于單獨(dú)玻璃酸鈉注射治療。

試驗(yàn)的局限性和不足：首先本研究未能采用隨機(jī)分組，兩組病例數(shù)未能做到1∶1匹配，未采用盲法評估，樣本量相對較少；其次，未能觀察病人遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率的變化；最后，未能進(jìn)一步采用Cox回歸分析影響膝骨關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，均可能會影響本次研究結(jié)果的準(zhǔn)確性和有效性。