血流動(dòng)力學(xué)管理在煙霧病治療中的作用

李昌文，張楠，李冬雪，高歌，朱余友，胡偉，牛朝詩，夏成雨

作者單位：安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安徽省立醫(yī)院、中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院，a神經(jīng)外科，b神經(jīng)內(nèi)科，安徽 合肥230001

煙霧?。╩oyamoya disease）是一組病因不明、慢性進(jìn)展、閉塞性的腦血管疾病，以雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端或大腦前動(dòng)脈及中動(dòng)脈起始部狹窄或閉塞，并伴有顱底異常血管網(wǎng)形成為特征［1］。2012年《日本煙霧病診斷治療指南》根據(jù)煙霧病病人的首發(fā)癥狀，將煙霧病分為短暫腦缺血發(fā)作（TIA）型、頻發(fā)TIA型、梗死型、出血型、頭痛型、癲癇型以及無癥狀型等類型［2］。腦血流重建術(shù)是目前治療煙霧病唯一有效的辦法，且治療越早，效果越好［3］。煙霧病腦血流重建術(shù)后腦缺血型并發(fā)癥的發(fā)生率僅次于高灌注綜合征（HPS）。根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)以及影像學(xué)特點(diǎn)，缺血型并發(fā)癥主要分為短暫性TIA發(fā)生和腦梗死［4-5］。國內(nèi)外大量文獻(xiàn)關(guān)于煙霧病腦血流重建術(shù)圍手術(shù)期管理還存在差異，尚未達(dá)成共識(shí)，尤其是圍手術(shù)期血壓水平的管理。因此本研究回顧性統(tǒng)計(jì)由同一術(shù)者治療的96例煙霧病病人的相關(guān)臨床資料，這些病人接受血流動(dòng)力學(xué)管理，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究為安徽省立醫(yī)院自2014年3月至2018年7月單中心的回顧性分析，共納入96例煙霧病病人，女性57例，男性39例，男女性比例1∶1.46；年齡（43.22±8.82）歲，最小年齡21歲，最大年齡63歲，其中出血型煙霧病病人51例，缺血型煙霧病病人45例。所有符合標(biāo)準(zhǔn)的煙霧病病人中，9例合并高血壓，6例合并高脂血癥，9例病人存在吸煙或飲酒病史，無病人合并糖尿病及甲亢。出血型煙霧病病人的首發(fā)癥狀以無明顯誘因下出現(xiàn)的頭痛、意識(shí)障礙最常見，而缺血型煙霧病病人以頭痛、頭暈等癥狀為主，具體內(nèi)容見表1。

表1 不同首發(fā)癥狀煙霧病病人例數(shù)

所有納入本研究的煙霧病病人均由同一術(shù)者行顳肌貼敷-硬腦膜翻轉(zhuǎn)-顳淺動(dòng)脈（STA）-MCA吻合術(shù)，一共行117側(cè)腦血流重建術(shù)，其中21例病人行雙側(cè)腦血流重建術(shù)，75例病人行單側(cè)手術(shù)。病人或其近親屬對(duì)手術(shù)知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2選取標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜65歲的成年煙霧病病人，行頭顱CT血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA）提示雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）末端閉塞伴或不伴有大腦前動(dòng)脈（ACA）、大腦中動(dòng)脈（MCA）起始或閉塞；（2）數(shù)字減影血管造影（DSA）顯示顱底異常血管網(wǎng)的形成或頭顱磁共振（MR）平掃提示基底節(jié)區(qū)出現(xiàn)異常血管網(wǎng)；（3）病人存在相關(guān)臨床癥狀：缺血癥狀以及既往發(fā)生過自發(fā)性顱內(nèi)出血或腦室出血；（4）手術(shù)時(shí)機(jī)：腦出血病人須度過急性恢復(fù)期后1月，腦梗死病人急性期后半月，TIA病人不受限。排除標(biāo)準(zhǔn)：大面積腦梗死、昏迷狀態(tài)病人；或者合并動(dòng)脈粥樣硬化、自身免疫性疾病、糖尿病等煙霧綜合征病人。

1.3方法

1.3.1術(shù)前管理 所有納入本研究的煙霧病病人，術(shù)前完善CTA/MRA、DSA、頭顱CT、MRI平掃、磁共振磁敏感成像（SWI）、磁共振彌散成像（DWI），CT灌注成像/動(dòng)脈自旋標(biāo)記（ASL）全面評(píng)估病人病情，決定手術(shù)側(cè)別，并在腦血流重建術(shù)術(shù)晨4點(diǎn)開始，每例病人補(bǔ)5%的葡萄糖氯化鈉溶液2 000 mL。

1.3.2術(shù)中操作及管理 符合本研究的煙霧病病人均由同一術(shù)者行顳肌貼敷-硬腦膜翻轉(zhuǎn)-STAMCA吻合術(shù)。所有的病人術(shù)中運(yùn)用熒光造影證實(shí)吻合口暢通后再行顳肌貼敷-硬腦膜翻轉(zhuǎn)術(shù)。對(duì)于不合并高血壓病人，術(shù)中嚴(yán)格控制缺血型煙霧病病人血壓在基礎(chǔ)血壓+10 mmHg水平，出血型煙霧病病人血壓維持在術(shù)前基礎(chǔ)水平；合并有高血壓的煙霧病病人，術(shù)中嚴(yán)格維持病人收縮壓在130～140 mmHg。所有煙霧病病人術(shù)中維持動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）在40 mmHg水平。

1.3.3術(shù)后管理 所有的煙霧病病人術(shù)后即刻以及術(shù)后48 h復(fù)查頭顱CT，判斷有無手術(shù)顱內(nèi)出血以及新發(fā)腦梗死，并且術(shù)后在院期間每天液體補(bǔ)充根據(jù)病人的體質(zhì)量計(jì)算（40～50 mL/kg）。嚴(yán)格控制缺血型煙霧病病人血壓在基礎(chǔ)血壓+10 mmHg水平，出血型煙霧病病人血壓維持在術(shù)前基礎(chǔ)水平，高血壓病人輔以降壓藥控制病人收縮壓維持在130～140 mmHg。為減少腦血流重建術(shù)后顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)，不使用阿司匹林；在排除顱內(nèi)出血的前提下，病人腦血流重建術(shù)后常規(guī)使用止痛藥物，不使用鎮(zhèn)靜藥物。當(dāng)病人出現(xiàn)新發(fā)神經(jīng)功能障礙時(shí)，復(fù)查頭顱CT及MRI，判斷有無顱內(nèi)新發(fā)出血及梗塞。

1.4術(shù)后隨訪煙霧病病人的隨訪是以電話、醫(yī)師工作站以及傳統(tǒng)門診的形式完成，常規(guī)術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月隨訪病人的癥狀體征變化，了解病人有無出血、中風(fēng)、缺血發(fā)作等，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查DSA及CTA，了解腦血流重建術(shù)后血管代償情況。

2 結(jié)果

本研究定義煙霧病腦血流重建術(shù)后14 d為急性期，在納入本次研究的總共117側(cè)手術(shù)病人中，92（78.6%）側(cè)病人術(shù)后順利恢復(fù)，未見急性期相關(guān)并發(fā)癥，余25（21.4%）側(cè)病人腦血流重建術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。其中HPS 17（14.5%）例，主要表現(xiàn)為短暫性等神經(jīng)功能障礙，未見顱內(nèi)出血，予以相關(guān)對(duì)癥處理后病人未留明顯的神經(jīng)功能障礙；缺血型并發(fā)癥3（2.59%）例，其中1例病人出現(xiàn)顳枕葉大面積腦梗死，顳葉溝回疝形成，急診予以原切口入路去骨瓣減壓+顳極切除，術(shù)后輔以康復(fù)治療后，病人在輔助下可行短距離步行，余2例病人遺留輕度的神經(jīng)功能障礙；癲癇1（0.86%）例，予以抗癲癇藥物治療后癥狀消失；切口愈合不良3（2.59%）例，加強(qiáng)換藥及清創(chuàng)縫合后切口愈合良好；1（0.86%）例病人HPS合并切口愈合不良。

本研究所有病人隨訪時(shí)間（23.6±13.6）個(gè)月，范圍為6～58個(gè)月，隨訪期間2例病人出現(xiàn)新發(fā)梗死；3例顱內(nèi)出血，其中1例病人因?qū)?cè)基底節(jié)區(qū)出血破入腦室而死亡，其他2例遺留下不同程度的神經(jīng)功能障礙；8例病人隨訪期間癥狀未見明顯改善。余83例病人臨床癥狀有不同程度的改善甚至消失。

3 討論

腦血流重建術(shù)是目前治療煙霧病唯一且有效的方法，可以有效降低煙霧病病人出血及腦梗死的概率，改善病人的癥狀，提高病人生存質(zhì)量［3-4］，但是腦血流重建術(shù)后可能會(huì)導(dǎo)致一系列的并發(fā)癥，包括HPS、缺血型并發(fā)癥、顱內(nèi)出血、切口感染、癲癇等，其中缺血型并發(fā)癥是煙霧病腦血流重建術(shù)后常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率高達(dá)5%～20%［5-6］。煙霧病成年病人腦血流重建術(shù)后缺血型并發(fā)癥的發(fā)生率較兒童病人更高，這可能和與兒童病人相比，成人病人血管的愈合能力較差，煙霧狀血管的消失更緩慢，血管代償能力還未完全體現(xiàn)有關(guān)［7］。

腦缺血型并發(fā)癥是導(dǎo)致煙霧病病人腦血流重建術(shù)后神經(jīng)功能障礙的重要因素，其根本原因是煙霧病術(shù)中、術(shù)后不穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)［8］。同時(shí)也與術(shù)中血壓較低、術(shù)后未能充足補(bǔ)液、未能及時(shí)服用阿司匹林等抗血小板聚集藥物、高碳酸血癥、術(shù)后腫脹的顳肌壓迫等因素有關(guān)［9-10］。腦血流重建術(shù)后缺血型并發(fā)癥發(fā)相關(guān)危險(xiǎn)因素包括：女性煙霧病病人［10］，頻繁TIA發(fā)作［11］，影像學(xué)上存在既往腦梗死病灶［11-13］，近期存在中風(fēng)發(fā)作［14］，更高的鈴木分期［15］，腦萎縮［16］以及合并有大腦后動(dòng)脈的狹窄或閉塞［11］等，這些危險(xiǎn)因素與術(shù)后缺血之間的關(guān)系可能是由于煙霧病病人腦血流動(dòng)力學(xué)受損所致。

Muraoka S等［17］曾提出煙霧病病人腦血流重建術(shù)前低血容量可導(dǎo)致術(shù)后缺血型并發(fā)癥的發(fā)生，煙霧病腦血流重建術(shù)中、術(shù)后關(guān)鍵性的措施是合理的控制病人血壓［18］，術(shù)中、術(shù)后病人低血壓極易導(dǎo)致病人出現(xiàn)腦梗死等相關(guān)并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致術(shù)區(qū)對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈的急性腦梗死，致使煙霧病病人的不良預(yù)后［19］。Ding J等［20］曾總結(jié)出夏季煙霧病病人缺血性卒中的發(fā)生率多于其他季節(jié)，其可能原因?yàn)橄募倔w液的流失多于其他季節(jié)。另外煙霧病病人在腦血流重建術(shù)前，一般處于禁食水狀態(tài)，加上病人本身體液的流失，易降低顱內(nèi)灌注，增加腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，5%的葡萄糖氯化鈉溶液作為等滲溶液，病人術(shù)晨輸入，可以有效地?cái)U(kuò)大血管內(nèi)容積，避免因液體攝入過少導(dǎo)致的低血壓，減少腦梗死的發(fā)生率［21］。煙霧病病人在麻醉誘導(dǎo)時(shí)，由于麻醉藥物循環(huán)系統(tǒng)抑制的作用，易使病人血管擴(kuò)張，導(dǎo)致病人低血壓的發(fā)生；況且在煙霧病病人中，血管擴(kuò)張劑的使用極容易發(fā)生血流“盜血”現(xiàn)象［22］，即血管擴(kuò)張劑只在結(jié)構(gòu)正常的血管中起作用，而煙霧狀血管是由病理性的擴(kuò)張的穿支血管組成，正常結(jié)構(gòu)血管擴(kuò)張使血流從缺血區(qū)域分流，進(jìn)一步減少缺血區(qū)域灌注，從而導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生。因此我們?cè)谛g(shù)中麻醉管理時(shí)，缺血型煙霧病病人血壓維持在術(shù)前基礎(chǔ)水平+10 mmHg，出血型煙霧病病人血壓維持在術(shù)前基礎(chǔ)水平。Elliott［23］通過Meta分析曾報(bào)道出，清晨6點(diǎn)是腦梗死的高發(fā)時(shí)期，其可能的機(jī)制有［24］：（1）血壓的24 h周期節(jié)律性波動(dòng)是致使腦梗死發(fā)病的關(guān)鍵。夜間因植物神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)引起微循環(huán)血管擴(kuò)張，機(jī)體處于低血壓狀態(tài)，在此情況下，血壓自動(dòng)調(diào)節(jié)功能減退，而清晨24 h周期節(jié)律中的生理性血壓升高又可導(dǎo)致自動(dòng)調(diào)節(jié)功能的破壞和失代償，致使腦卒中發(fā)生。（2）纖溶系統(tǒng)活性、抗凝血酶Ⅲ水平處于低谷值。（3）血液在上午時(shí)間段內(nèi)有凝固傾向，尤其是血小板聚集性增強(qiáng)。（4）清晨時(shí)血液達(dá)晝夜節(jié)律性變化的最黏滯峰值。圍手術(shù)期通過有效且合理地補(bǔ)液，擴(kuò)大血管內(nèi)容積，可以有效地降低血液的黏滯度，補(bǔ)充體液流失，減少煙霧病病人腦血流重建術(shù)后缺血型并發(fā)癥的發(fā)生率。

煙霧病腦血流重建術(shù)后缺血型并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)5%～20%［4-5］，本研究樣本中，煙霧病腦血流重建術(shù)后缺血型并發(fā)癥的發(fā)生率僅為2.59%，明顯低于國內(nèi)外水平，其可能原因是圍手術(shù)期合理、充分的補(bǔ)液以及嚴(yán)格的血壓控制。此外該研究樣本中其他并發(fā)癥的發(fā)生率符合國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道［16］，且無1例發(fā)生顱內(nèi)出血，顱內(nèi)出血是煙霧病病人腦血流重建術(shù)后常見的致死致殘的原因。煙霧病腦血流重建術(shù)圍手術(shù)期管理還存在許多存在爭(zhēng)議的地方，譬如圍手術(shù)期血壓的控制［25-28］，腦血流重建術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)，兩次手術(shù)間隔等［29］。因此煙霧病腦血流重建術(shù)圍手術(shù)期如何合理的，個(gè)體化的管理病人，最大限度的減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生還有待進(jìn)一步的研究。

綜上，初步研究結(jié)果提示：與國內(nèi)外研究相比，本中心的煙霧病腦血流重建術(shù)后缺血型并發(fā)癥的發(fā)生率低，未增加其他并發(fā)癥的發(fā)生率，提示該中心煙霧病圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)管理可以有效地降低缺血型并發(fā)癥的發(fā)生率，但還需要接下來進(jìn)一步的大規(guī)模臨床研究。