選擇性緘默癥兒童干預(yù)泛化的個(gè)案研究

徐曉來

摘 要 選擇性緘默癥兒童大多擁有正常的言語(yǔ)能力，只是在特定的場(chǎng)合特定的狀況下“無法交流”，該障礙妨害到學(xué)業(yè)、職業(yè)上的成績(jī)、成就以及與他人的交流，易引發(fā)溝通與社交障礙。本研究在本校心理咨詢室與普通小學(xué)場(chǎng)合中對(duì)一名患選擇性緘默癥的女孩進(jìn)行脫敏法與言語(yǔ)表達(dá)訓(xùn)練的干預(yù)治療，研究結(jié)果為緘默兒童在學(xué)校場(chǎng)合中緘默狀態(tài)明顯改善。

關(guān)鍵詞 選擇性緘默癥 游戲治療 系統(tǒng)脫敏法 言語(yǔ)表達(dá)訓(xùn)練

中圖分類號(hào)：G612文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

0前言

緘默狀態(tài)的產(chǎn)生有發(fā)聲器官障礙、聽覺器官障礙、發(fā)育障礙等多種原因，但也有未表現(xiàn)出如以上這樣非常明確的器質(zhì)性病變特征的，如心理原因產(chǎn)生的緘默狀態(tài)。像這樣的兒童稱之為“緘默兒童”，緘默的原因和癥狀稱之為“選擇性緘默癥”（Selective Mutism，以下簡(jiǎn)稱SM）。SM兒童大多擁有正常的言語(yǔ)能力，只是在特定的場(chǎng)合特定的狀況下“無法交流”，大多以學(xué)校以及家庭以外的場(chǎng)合為主。

美國(guó)精神醫(yī)學(xué)會(huì)（2000）的DSM-IV-TR中描述的SM的判斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）在需要言語(yǔ)交流的場(chǎng)合“不能”說話，而在另外一些環(huán)境說話正常;（2）因該障礙而妨害到學(xué)業(yè)、職業(yè)上的成績(jī)、成就以及與他人的交流;（3）該障礙的持續(xù)時(shí)間超過一個(gè)月;（4）障礙者持有適應(yīng)社會(huì)所需的口語(yǔ)知識(shí);（5）與口吃結(jié)巴等交流障礙、廣泛性發(fā)育障礙、感統(tǒng)失調(diào)、其他的精神性障礙等出現(xiàn)的癥狀有所區(qū)別①。

SM干預(yù)的目的是將個(gè)體在心理咨詢室中接受的干預(yù)效果泛化至學(xué)校場(chǎng)合，因此在心理咨詢室進(jìn)行的干預(yù)訓(xùn)練必須接近學(xué)校情境以利于泛化的發(fā)生。目前為止常用且有效的SM的干預(yù)方法為行為治療中的系統(tǒng)脫敏法，即在個(gè)體處于充分放松的狀態(tài)下，讓個(gè)體逐漸地接近所害怕或焦慮的人或環(huán)境，通過不斷增加人數(shù)、接近真實(shí)環(huán)境，使個(gè)體逐步適應(yīng)和降低個(gè)體敏感性，開始與人交流，并產(chǎn)生泛化現(xiàn)象。

1方法

（1）研究對(duì)象：首次來訪咨詢時(shí)年齡為8歲，女孩，就讀普通小學(xué)3年級(jí)（以下簡(jiǎn)稱小星）。小星是在1年級(jí)末開始出現(xiàn)緘默狀態(tài)。一進(jìn)入學(xué)校小星便會(huì)變得非常緊張，軀體表現(xiàn)為臉部僵硬，肩膀上聳，微微低頭。上課時(shí)小星直視前方，能將老師黑板上寫的板書慢慢地用很規(guī)整的字抄寫在筆記本上，但一旦被請(qǐng)到回答問題時(shí)便立即嘴巴緊閉一聲不發(fā)。下課休息時(shí)會(huì)繼續(xù)抄寫黑板上未抄寫完的筆記，完成后直到下節(jié)課上課前都保持著直視前方一動(dòng)不動(dòng)的坐姿。即使小星的朋友與其交談也不予理會(huì)，繼續(xù)保持緊張狀態(tài)一動(dòng)不動(dòng)。因此，小星在班級(jí)中逐漸被孤立，一天之中與他人沒有任何語(yǔ)言交流。

（2）干預(yù)目標(biāo)：咨詢師（本人，現(xiàn)任本區(qū)特殊教育學(xué)校教師兼任心理咨詢室咨詢師，以下簡(jiǎn)稱咨詢師。）與小星母親溝通后確定基本目標(biāo)為能在上課回答問題時(shí)能通過言語(yǔ)表達(dá)進(jìn)行反饋，在休息時(shí)能與同學(xué)及朋友溝通與互動(dòng)，提高在?；钴S度，最終目標(biāo)為改善緘默狀態(tài)。

（3）干預(yù)方法：系統(tǒng)脫敏法是以“減少焦慮不安”為核心而不是“言語(yǔ)表達(dá)”，而SM患兒可能存在“期望通過言語(yǔ)表達(dá)與人進(jìn)行交流，但不知道如何表達(dá)”的情況，單純的“減少焦慮不安”并不能完全使SM患兒開口說話，因此本研究運(yùn)用“系統(tǒng)脫敏法”與“言語(yǔ)表達(dá)訓(xùn)練”共同干預(yù)。

2程序

2.1第一階段：咨詢室訓(xùn)練（2017年9月-2017年12月）

游戲治療被認(rèn)為是最適合選擇性緘默癥的心理治療方法，因?yàn)榧词共徽f話也可以游戲，不交談也可以形成與治療者之間的關(guān)系。在咨詢師拿出游戲道具邀請(qǐng)小星一起做游戲時(shí)，小星表現(xiàn)出明顯的興趣，但依然較為被動(dòng)。經(jīng)過兩次咨詢后，漸漸地小星開始在游戲室與咨詢師玩起了撲克牌、康復(fù)球和角色扮演等游戲，隔閡逐漸消融，不時(shí)能觀察到她的笑容。自此，咨詢師認(rèn)為已獲得小星信任感，決定開始進(jìn)行文章朗讀訓(xùn)練。

對(duì)于緘默兒童來說言語(yǔ)表達(dá)訓(xùn)練是非常困難的，容易出現(xiàn)較強(qiáng)的抵觸情緒行為，因此盡可能為其創(chuàng)造一個(gè)有利于言語(yǔ)表達(dá)的環(huán)境是干預(yù)的基礎(chǔ)。為此咨詢師在干預(yù)過程中做了以下措施：在朗讀訓(xùn)練中，不將視線集中在小星身上;像演劇本一樣分配角色相互配合朗讀;朗讀內(nèi)容由小星自己選擇喜歡的繪本、連環(huán)畫等。結(jié)果顯示，小星能以咨詢師勉強(qiáng)能聽到的聲音小聲地進(jìn)行朗讀，對(duì)此咨詢師給予了充分的鼓勵(lì)和肯定。

隨著訓(xùn)練的進(jìn)行，咨詢師感覺到小星發(fā)聲朗讀的主動(dòng)性不足，因此決定實(shí)施代幣制（token economy therapy）。當(dāng)朗讀訓(xùn)練成功時(shí)將給予一定分?jǐn)?shù)，分?jǐn)?shù)可以積累或取出兌換獎(jiǎng)品，不同獎(jiǎng)品對(duì)應(yīng)不同分?jǐn)?shù)值，同時(shí)給予言語(yǔ)上的贊賞和鼓勵(lì)。根據(jù)實(shí)際結(jié)果來看代幣制的效果是顯著的，小星開始主動(dòng)要求進(jìn)行朗讀訓(xùn)練并能成功完成朗讀任務(wù)。

2.2第二階段：普通小學(xué)訓(xùn)練（2018年1月-2018年3月）

從2月份開始對(duì)小星進(jìn)行平行訓(xùn)練，即將咨詢室的訓(xùn)練內(nèi)容于普通小學(xué)再次訓(xùn)練。經(jīng)任課教師反饋及咨詢室觀察，小星表現(xiàn)出以下癥狀：當(dāng)有較多同學(xué)在班級(jí)中時(shí)，一旦教師靠近小星，小星便變得非常緊張，會(huì)做出身體向外傾斜準(zhǔn)備逃跑的姿勢(shì)，教師無法與其進(jìn)行有效的溝通交流;但放學(xué)后，小星的緊張感便能緩和，能與其進(jìn)行一定的溝通交流。因此咨詢師決定于放學(xué)后進(jìn)行朗讀訓(xùn)練。訓(xùn)練初始時(shí)，小星僅能朗讀不到兩頁(yè)的內(nèi)容;在之后的訓(xùn)練中，咨詢師決定實(shí)施代幣管制法，以提高小星朗讀的自主性。結(jié)果顯示代幣制獎(jiǎng)勵(lì)效果顯著，小星開始主動(dòng)要求朗讀并增加朗讀量。但朗讀時(shí)的音量依然較低，音調(diào)變化極少，沒有情感投入。

2.3第三階段：建立朋友關(guān)系（2018年4月-2018年5月）

2.3.1咨詢室場(chǎng)合

咨詢室中增加一位輔助人員（助教），由本校經(jīng)驗(yàn)豐富的班主任擔(dān)任。開始時(shí)小星發(fā)現(xiàn)多了一位助教時(shí)表現(xiàn)得有點(diǎn)緊張，但很快便習(xí)慣了。每天語(yǔ)文教師會(huì)為小星布置朗讀作業(yè)，因此在咨詢室中以完成朗讀作業(yè)為主，輔以一定的課外朗讀訓(xùn)練。為了完成作業(yè)，小星主動(dòng)提出將原先的分角色朗讀的形式變更為自己朗讀的形式。

2.3.2普通小學(xué)場(chǎng)合

普通小學(xué)場(chǎng)合中，增加一位愿意成為小星朋友的同學(xué)。班主任推薦了了較為合適的小姣。在經(jīng)過小姣本人及父母的同意，并知曉相關(guān)要求后，在放學(xué)后以小星、小姣、咨詢師三人的形式進(jìn)行朗讀訓(xùn)練。初始時(shí)先進(jìn)行了游戲治療，以減輕小星的緊張焦慮感。接著便進(jìn)入朗讀訓(xùn)練環(huán)節(jié)。因?yàn)榻淌抑杏行℃?，所以小星表現(xiàn)的有些害羞扭捏。但因?yàn)樵撚?xùn)練在前一天于咨詢室中訓(xùn)練過，因此還是能發(fā)聲完成訓(xùn)練。

2.4第四階段：泛化（2018年6月-2018年7月）

2.4.1咨詢室場(chǎng)合

從18年6月開始，小星發(fā)生的變化越來越明顯。來到咨詢室后的游戲環(huán)節(jié)中，小星會(huì)會(huì)不時(shí)自言自語(yǔ)，笑容不斷。當(dāng)咨詢室詢問小星家里的事情和游戲的事情時(shí)，也會(huì)給予正面回答。另外小星在朗讀訓(xùn)練時(shí)即便人數(shù)較多也會(huì)以他人能聽清的音量進(jìn)行朗讀。

2.4.2小學(xué)場(chǎng)合

與班主任溝通后得知，小星在午休自由活動(dòng)時(shí)間經(jīng)常與小姣一起玩耍。之前，小星不僅無法在午餐規(guī)定時(shí)間內(nèi)用完餐，還占用了大部分午休自由活動(dòng)時(shí)間。但是最近小姣每天都會(huì)對(duì)小星說“小星，快點(diǎn)吃完我們一起去玩哦！”，小星便會(huì)很快地用完餐跟著小姣去玩耍。自由活動(dòng)時(shí)間全班都會(huì)玩捉迷藏、老狼幾點(diǎn)鐘等集體游戲，小星也自然地跟著小姣加入進(jìn)去。另外，小星在上英語(yǔ)、語(yǔ)文課發(fā)言時(shí)也能用身邊同學(xué)能聽到的聲音回答問題或朗讀課文了。

3結(jié)果與分析

本研究自2017年9月開始至2018年7月止。研究結(jié)果為患兒在普通小學(xué)中的緘默狀態(tài)明顯改善。圖1為小星于各階段在咨詢室、小學(xué)放學(xué)后的教室、上課教室中的發(fā)音狀態(tài)程度表，各指標(biāo)以0-5分共6個(gè)層次進(jìn)行評(píng)分。從圖1中可以看出，“咨詢室中與咨詢師的朗讀訓(xùn)練”發(fā)音程度隨著介入階段的上升而上升，同時(shí)，“小學(xué)放學(xué)后與咨詢師的朗讀訓(xùn)練”和“上課時(shí)在教室中的朗讀”的發(fā)音程度也隨階段的提高而上升。

評(píng)分具體內(nèi)容如表1所示。其中“小學(xué)放學(xué)后與咨詢師的朗讀訓(xùn)練”從第二階段開始進(jìn)行并記錄。小姣從第三階段的“小學(xué)放學(xué)后與咨詢師的朗讀訓(xùn)練”開始參與干預(yù)。

圖2為將小星在心理咨詢室中接受的言語(yǔ)表達(dá)干預(yù)效果泛化至學(xué)校場(chǎng)合的流程圖。

第一階段中因?yàn)槭┬辛擞螒蛑委煟瑴p輕了小星的緊張感，使得小星能與咨詢師進(jìn)行初步交流。在朗讀訓(xùn)練中，首先為小星創(chuàng)造一個(gè)有利于發(fā)聲或言語(yǔ)表達(dá)的環(huán)境，且即便小星發(fā)聲較輕，咨詢師也通過點(diǎn)頭及言語(yǔ)鼓勵(lì)以示肯定和贊賞。因此，小星感受到了發(fā)聲表達(dá)以及表達(dá)的方式得到認(rèn)同，在經(jīng)過多次練習(xí)后，對(duì)于言語(yǔ)表達(dá)逐漸提高了自信心。另外，小星通過不斷獲得代幣制中的獎(jiǎng)品及言語(yǔ)贊賞等的強(qiáng)化物，逐漸明確了自身需要努力的目標(biāo)，理解了該如何做才能獲得強(qiáng)化物，從而產(chǎn)生了主動(dòng)性和積極性。

第二階段中咨詢師前往小學(xué)，在小星放學(xué)后進(jìn)行游戲及訓(xùn)練，前一天咨詢室中與咨詢師做過的游戲及訓(xùn)練便成為媒介以引發(fā)泛化現(xiàn)象，減輕了小星在學(xué)校中的緊張不安感。因此，通過平行訓(xùn)練，在學(xué)校放學(xué)后小星的活躍度也得到了提升。

第三階段的訓(xùn)練達(dá)到了即便增加了人數(shù)小星也能進(jìn)行言語(yǔ)表達(dá)的目的。如圖1中所示，第二階段至第三階段“放學(xué)后與咨詢室的朗讀訓(xùn)練”的言語(yǔ)表達(dá)程度不斷提高。當(dāng)小姣加入訓(xùn)練后盡管小星緊張的情緒上升了，但是發(fā)出聲音的程度依然提高了。這是因?yàn)槿齻€(gè)階段以來通過不斷的朗讀訓(xùn)練，小星的自信心也在不斷提升。

第四階段中小星的發(fā)聲音量不斷增大，能主動(dòng)溝通，心情和氛圍都非常好。在干預(yù)前，小星在朋友喊自己名字時(shí)會(huì)緊張，不能發(fā)出聲音甚至無法移動(dòng)身體，其實(shí)緘默癥兒童都有一種“在這個(gè)時(shí)候我不能發(fā)出聲音”的心理障礙。小星通過一系列的干預(yù)訓(xùn)練，能在朋友小姣面前發(fā)聲說話，能被小姣傾聽和表?yè)P(yáng)，所獲得的認(rèn)同感打破了小星內(nèi)心的障礙。

綜上所述，通過系統(tǒng)脫敏法及言語(yǔ)表達(dá)訓(xùn)練的共同運(yùn)用，咨詢室、小姣作為控制刺激物的媒介引發(fā)了泛化現(xiàn)象，從而使小星最后能開口說話并進(jìn)行言語(yǔ)表達(dá)。

4討論

本研究運(yùn)用系統(tǒng)脫敏法及言語(yǔ)表達(dá)訓(xùn)練，通過促進(jìn)階段性的泛化現(xiàn)象，使研究對(duì)象向脫離了緘默狀態(tài)。事實(shí)上，當(dāng)發(fā)現(xiàn)緘默狀態(tài)問題出現(xiàn)的初期如能進(jìn)行早期干預(yù)及訓(xùn)練是非常有利于克服緘默癥狀的。但是，普通學(xué)校的教師對(duì)緘默癥沒有相關(guān)知識(shí)和理解，甚至有些教師認(rèn)為緘默癥兒童只要不對(duì)班級(jí)造成混亂影響便沒有關(guān)系，這對(duì)于緘默癥兒童的早期干預(yù)及訓(xùn)練是非常不利的。特別是在促進(jìn)普通學(xué)校場(chǎng)合泛化現(xiàn)象產(chǎn)生時(shí)，與普通學(xué)校的合作以及求得班主任、任課教師的幫助是必不可少的。本研究中也由于獲得班主任的協(xié)助有限，造成了干預(yù)效果的遲滯。

緘默癥兒童在學(xué)校中遭遇孤立又接受不到學(xué)校的幫助，是非常痛苦又無助的，但是以目前全納教育現(xiàn)狀來看在學(xué)校中接受訓(xùn)練也是非常困難的，因此，必須加深對(duì)選擇性緘默癥的研究，加強(qiáng)學(xué)校及社會(huì)對(duì)選擇性緘默癥的認(rèn)識(shí)，從而為家長(zhǎng)、孩子提供有效的幫助和干預(yù)。

注釋

AmericanPsychiatricAssociationsDiagnosticandStatisticalManualofMental Disorders，DSM-IV-TR，2000，F(xiàn)ourth Edition，Text Revision.

參考文獻(xiàn)

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