COVID-19 肺炎影像學(xué)診斷價(jià)值

羅素金

廣州市第一人民醫(yī)院放射科(廣州 510180)

2019新型冠狀病毒，簡稱2019-nCoV (2019 Novel Coronavirus)，是2019年12月31日世界衛(wèi)生組織對(duì)武漢市出現(xiàn)數(shù)例原因不明并進(jìn)行初步流行病學(xué)調(diào)查后暫時(shí)命名的呼吸系統(tǒng)疾病，其臨床表現(xiàn)與病毒性肺炎相似，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽及呼吸困難，偶有咳痰、胸悶、氣促等癥狀[1]。新冠狀病毒屬于冠狀病毒科，在人類、其他哺乳動(dòng)物和鳥類中均有分布，已被證實(shí)可引起呼吸道、消化道和神經(jīng)系統(tǒng)感染，已證實(shí)有六種冠狀病毒可引起人類感染，其中四種可在免疫力強(qiáng)的個(gè)體中引起類似感冒的癥狀，另外兩種，即嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合征冠狀病毒(severe acute respiratory syndrome coronavirus，SARS-CoV)和中東呼吸系統(tǒng)綜合征冠狀病毒(Middle East respiratory syndrome coronavirus，MERS-CoV)均起源于人畜共患病，分別于2003年在中國廣東及2012年在中東爆發(fā)，可導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病和死亡[2]。

截止至北京時(shí)間2020年3月3日上午11點(diǎn)，全球累計(jì)確診為COVID-19患者有90 727例，其中中國累計(jì)確診80 302例，國外10 425例；累計(jì)死亡人數(shù)中國為2 947例，國外為170例(數(shù)據(jù)來源于國家衛(wèi)健委)。從以上數(shù)據(jù)可知COVID-19病毒感染已不僅僅是中國面臨的巨大衛(wèi)生傳染疾病問題，更是全球化的衛(wèi)生重大傳染疾病問題。因此，對(duì)于COVID-19疾病的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，是減少傳染源及控制病毒擴(kuò)散的有效方法。

本研究通過對(duì)22例經(jīng)核酸確診的COVID-19患者的胸部影像學(xué)及臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在提高對(duì)該病的影像學(xué)診斷認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年1月20日—2020年2月20日于我院發(fā)熱門診或急診科就診并經(jīng)臨床確診的22例COVID-19患者的影像學(xué)資料及臨床資料。臨床資料包括年齡、性別、臨床癥狀及病程、流行病史或接觸史。所有患者均通過口咽或者鼻咽拭子獲得呼吸道分泌物并經(jīng)實(shí)驗(yàn)室實(shí)時(shí)聚合酶鏈反應(yīng)(real-time polymerase chain reaction, PCR)檢測COVID-19為陽性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查同意并免于患者的書面知情同意。

1.2 影像獲取方法

胸部X線檢查采用日本島津MUX- 200D移動(dòng)床邊機(jī)拍攝，攝影體位為胸部常規(guī)站立位后前位及側(cè)位，病情嚴(yán)重可采用半坐位或臥位，采用遠(yuǎn)焦片距離攝影,攝影距離為150～180 cm，肺像攝影為深吸氣后屏氣，攝影時(shí)去除衣物、異物、敷料，拍攝體位患者立于攝影架前，面向膠片，雙足分開與肩同寬，前胸緊貼暗盒，身體正中矢狀面對(duì)準(zhǔn)膠片中線且垂直，頭稍向上仰，下頜置于暗盒上緣，雙手向內(nèi)翻轉(zhuǎn)270°，手背放在髂骨處，雙側(cè)肘部向前移，將肩胛骨拉向外側(cè)，中心線對(duì)準(zhǔn)第五胸椎，水平投照，垂直暗盒射入膠片中心。

胸部CT平掃均采用荷蘭飛利浦64排螺旋CT(型號(hào)Brilliance CT)掃描，所有患者檢查前去除病人頸、胸部飾物及其他金屬物品，訓(xùn)練病人呼吸和屏氣要領(lǐng)；掃描體位采取仰臥位，身體置于床面中間，兩臂上舉抱頭；掃描方式為橫斷面螺旋掃描；掃描范圍為自胸口入口到肺下界(肋膈角)；掃描野(FOV)為35～45 cm；掃描層厚為5 mm，重建層厚為1 mm；掃描間隔為5 mm。

所有患者檢查時(shí)采用一級(jí)防護(hù)，醫(yī)務(wù)人員實(shí)施二級(jí)防護(hù)。

1.3 圖像分析

分析兩種檢查方法對(duì)疾病的檢出效能及影像學(xué)表現(xiàn)，其中影像表現(xiàn)分析內(nèi)容包括病灶分布特征、受累肺葉數(shù)目、病變主要征象(如磨玻璃樣影、實(shí)變、鋪路石征)、病變其他征象(包括小葉間隔增厚、支氣管充氣征)及其他胸部表現(xiàn)(如鄰近胸膜增厚、胸腔積液、心包積液、縱膈淋巴結(jié)、肺氣腫)。上述所有影像評(píng)價(jià)結(jié)果均由1名年資超過10年的放射診斷學(xué)高級(jí)醫(yī)師及1名年資5年的放射科主治醫(yī)師按相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行單獨(dú)判別，診斷存在差異時(shí)經(jīng)商量后達(dá)成一致。

主要影像評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下：磨玻璃影定義為不模糊支氣管和血管邊緣模糊的不透明影；實(shí)變定義為支氣管結(jié)構(gòu)和肺血管的不透明影；縱膈淋巴結(jié)腫大定義為其短徑≥10 mm；鋪路石征定義為磨玻璃影伴有小葉間隔增厚[3]。胸部X線診斷以雙肺野清晰，未見實(shí)質(zhì)性病變，心臟形態(tài)正常，膈肌光滑完整，肋膈角清晰銳利標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示。

2 結(jié) 果

2.1 病人臨床資料

22例患者中男11例，女11例，年齡范圍20～82歲，平均年齡(52.9±16.2)歲。臨床表現(xiàn)中16例為發(fā)熱，其中3例伴隨咳嗽，1例伴隨氣促、納差；2例單純?yōu)榭人裕?例表現(xiàn)為胸悶、胸痛；1例表現(xiàn)為咳嗽、咳痰(見表1)；1例無陽性癥狀。7例患者有武漢返回廣州流行病史，1例有確診患者接觸史，余14例患者無相關(guān)流行病史及接觸史(見表1)。

表1 22例COVID-19肺炎病人的臨床資料 例

2.2 胸部X線檢查表現(xiàn)

21例COVID-19患者其胸部X線檢查中有5例(5/21，24%)未顯示明顯實(shí)質(zhì)性病變，有16例(16/21，76%)表現(xiàn)為雙肺野或雙下肺野出現(xiàn)多發(fā)斑片狀、片絮狀致密影，邊緣模糊(圖1A)，其中2例(2/21，10%)可見磨玻璃樣密度影，1例(1/21，5%)見支氣管充氣征(圖1A)。

2.3 胸部CT平掃表現(xiàn)

4例COVID-19患者在NCCT檢查中3例(75%)累及5個(gè)肺葉，1例(25%)僅累及1個(gè)肺葉，所有患者胸部CT檢查均表現(xiàn)為胸膜下磨玻璃影、實(shí)變影、小葉間隔增厚、鋪路石征、小血管增粗及支氣管氣象(圖1B)，其中1例(25%)出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大(圖2A)，2例(50%)出現(xiàn)纖維索條影(圖2B)。所有患者均未出現(xiàn)胸腔積液、胸膜增厚。

圖1 胸部X線及CT檢查發(fā)現(xiàn)注：66歲女性COVID-19患者，一周前出現(xiàn)咳嗽、咳痰，無發(fā)熱，無武漢旅游史或相關(guān)接觸史。胸片檢查可見雙肺多發(fā)斑片狀模糊影(圖1A)；胸部CT檢查顯示雙肺內(nèi)多發(fā)胸膜下磨玻璃影(圖1B)，病灶內(nèi)可見增粗的小血管影、“鋪路石征”及支氣管氣象(圖1B)。

圖2 肺部CT表現(xiàn)注：55歲女性COVID-19患者，發(fā)熱、咳嗽半天，無武漢旅游史或相關(guān)接觸史，A圖示胸部CT縱膈窗顯示中縱膈氣管分叉前見一腫大淋巴結(jié)(細(xì)箭頭)，B圖示雙肺多個(gè)肺葉胸膜下磨玻璃影，其中右肺下葉后基底段病灶周圍見纖維索條影(細(xì)箭頭)及小葉間隔增厚(粗箭頭)。

3 討 論

COVID-19可通過飛沫或接觸性傳播，也可通過糞口途徑傳播，發(fā)病率高、傳播速度快，對(duì)全球公共衛(wèi)生構(gòu)成巨大威脅[4- 5]。COVID-19具有2～14天的潛伏期，部分患者可無任何臨床表現(xiàn)，部分癥狀輕微者可能不去尋求醫(yī)療救助而更容易傳播病毒[2]，早期發(fā)現(xiàn)、早期隔離是預(yù)防傳播的有效方法。胸部X線檢查及CT檢查是胸部病變最常用、最普及的檢查手段，X線可作為初篩的輔助手段，具有方便、價(jià)格低等優(yōu)勢；胸部高分辨率CT檢查是COVID-19肺炎重要的診斷方法，具有靈敏度高、空間分辨率高等優(yōu)點(diǎn)，可以在臨床決策中起到?jīng)Q定性的作用[6]。

本回顧性研究中，X線的檢出率為76%(21例患者中有16例出現(xiàn)異常)，胸片表現(xiàn)為斑片狀、絮狀致密影，邊緣模糊；高分辨率CT掃描的檢出率為100%，主要表現(xiàn)為胸膜下磨玻璃影、實(shí)變影、小葉間隔增厚、鋪路石征、小血管增粗及支氣管氣象，部分患者出現(xiàn)纖維索條影及縱膈淋巴結(jié)腫大，與以往的文章研究及報(bào)道相一致[7- 9]。但是需要警惕的是，多數(shù)COVID-19肺炎并不具特征性，結(jié)合流行病學(xué)資料對(duì)于正確診斷具有重要價(jià)值。

胸部X線檢查由于和CT檢查是當(dāng)前COVID-19影像檢查的常用方法，其中胸部X線較為普及，經(jīng)濟(jì)性較好，檢查設(shè)備較容易實(shí)行專機(jī)專用，能達(dá)到醫(yī)院感染防護(hù)要求，缺陷是對(duì)于早期COVID-19肺炎的檢查率偏低，對(duì)于病變具體征象顯示不如CT。CT檢查在本組的檢出率達(dá)到100%，對(duì)于病變定性具有重要價(jià)值，缺陷是多數(shù)醫(yī)院難以實(shí)現(xiàn)專機(jī)專用，在醫(yī)院感染防護(hù)上具有較大壓力。結(jié)合我院的實(shí)際情況，當(dāng)前情況下，對(duì)于疑似病人首先宜采用常規(guī)胸部X線檢查，如果發(fā)現(xiàn)胸膜下多發(fā)斑片狀模糊影，結(jié)合臨床癥狀和流行病史可作出可能性診斷；對(duì)于有明確病史但X線檢查陰性，需進(jìn)一步進(jìn)行胸部CT檢查。如CT檢查顯示出典型的上述COVID-19影像學(xué)表現(xiàn)，結(jié)合核酸檢查結(jié)果，基本可以確定診斷。但不可忽略的是，當(dāng)影像學(xué)檢查表現(xiàn)陰性時(shí)，也不能完全除外COVID-19存在的可能[10]，還需要結(jié)合相關(guān)的流行病史、接觸史及實(shí)驗(yàn)室RT-PCR檢測結(jié)果。

總之，胸部影像學(xué)檢查在當(dāng)前COVID-19的防治工作中發(fā)揮重要作用，尤其是胸部CT檢查對(duì)于病變的顯示具有一定特異性。