某三甲綜合醫(yī)院2017—2018年臨床分離細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)

王發(fā)麗，胡昭宇，武靜，李波，李雨莎，郭巧巧，趙德軍

(1 中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二五醫(yī)院 貴陽 550009；2 清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院 清鎮(zhèn) 551400)

隨著抗菌藥物在臨床的頻繁使用和不規(guī)范使用，細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率居高不下，多重耐藥細(xì)菌及“超級(jí)細(xì)菌”的出現(xiàn)，為抗菌藥物合理使用敲響了警鐘。加強(qiáng)抗菌藥物合理使用，延緩耐藥性不斷上升已成為當(dāng)今醫(yī)療界急需解決的問題[1-3]。本研究通過對(duì)某三甲綜合醫(yī)院2017—2018年分離細(xì)菌耐藥性進(jìn)行監(jiān)測(cè)，為臨床合理使用抗菌藥物提供參考。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

某三甲綜合醫(yī)院2017年1月1日—2018年12月31日所有臨床標(biāo)本分離細(xì)菌3854株。

1.2 儀器與試劑

法國(guó)梅里埃VITEK 2 Compact和ATB細(xì)菌鑒定分析儀及配套的鑒定卡和藥敏卡、二氧化碳培養(yǎng)箱(上海力申)、梅里埃生產(chǎn)的哥倫比亞血瓊脂平板、麥康凱瓊脂平板、巧克力色血瓊脂平板、HTM培養(yǎng)基、抗菌藥物紙片(英國(guó)Oxoid公司)。

1.3 細(xì)菌鑒定及藥物敏感試驗(yàn)

標(biāo)本按照操作規(guī)程進(jìn)行分離培養(yǎng)，經(jīng)分純后采用VITEK 2 Compact分析儀及配套的鑒定卡進(jìn)行細(xì)菌鑒定；藥敏試驗(yàn)使用VITEK 2 Compact或ATB藥敏檢測(cè)卡完成，部分細(xì)菌藥敏試驗(yàn)使用K-B紙片擴(kuò)散法，試驗(yàn)結(jié)果根據(jù)CLSI的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。β-內(nèi)酰胺酶的檢測(cè)使用頭孢硝基噻吩紙片法，紙片由黃色變?yōu)榧t色即為陽性。

1.4 室內(nèi)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)菌株

金黃色葡萄球菌(ATCC 25923)、金黃色葡萄球菌(ATCC 29213)、大腸埃希菌(ATCC 25922)、糞腸球菌(ATCC 29212)、銅綠假單胞菌(ATCC 27853)、肺炎克雷伯菌(ATCC 700603)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用WHONET 5.6軟件進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌構(gòu)成情況

共分離出3854株細(xì)菌，其中革蘭陰性桿菌2849株，占73.9%，以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、嗜麥芽寡養(yǎng)假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌多見；革蘭陽性菌1005株，占26.1%，以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、糞腸球菌和屎腸球菌多見，結(jié)果見表1。

2.2 細(xì)菌標(biāo)本來源情況

以來源于呼吸道標(biāo)本最多，占54.9%(2118/ 3854)，其次是尿液標(biāo)本和傷口分泌物標(biāo)本，結(jié)果見表2。

2.3 細(xì)菌科室來源情況

細(xì)菌來源以ICU最多，占25.6%，其次是泌尿外科、呼吸內(nèi)科和老年病房，結(jié)果見表3。

2.4 革蘭陽性菌的耐藥率

2.4.1 葡萄球菌屬的耐藥率

MRSA和MRCNS的檢出率分別為58.8%、80.1%，對(duì)青霉素G、紅霉素和克林霉素耐藥嚴(yán)重，未出現(xiàn)萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素耐藥菌株，凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)多種抗菌藥物的耐藥率高于金黃色葡萄球菌，結(jié)果見表4。

表1 細(xì)菌分布及構(gòu)成比

表2 細(xì)菌標(biāo)本來源及構(gòu)成比

2.4.2 腸球菌的耐藥率

腸球菌對(duì)紅霉素和克林霉素的耐藥率＞70.0%，屎腸球菌的耐藥率顯著高于糞腸球菌(氯霉素除外)，對(duì)紅霉素、四環(huán)素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和青霉素G的耐藥率均＞80.0%，出現(xiàn)了萬古霉素耐藥菌株，耐藥率為1.8%，結(jié)果見表5。

表3 細(xì)菌科室分布及構(gòu)成比

表4 葡萄球菌屬對(duì)抗菌藥物的耐藥率(%)

2.4.3 鏈球菌的耐藥率

38株肺炎鏈球菌(來源于呼吸道和血液標(biāo)本)對(duì)克林霉素和四環(huán)素的耐藥率均＞90.0%，對(duì)青霉素G 的耐藥率為5.3%；48株β-溶血鏈球菌(無乳鏈球菌23株、化膿性鏈球菌13株、停乳鏈球菌12株)對(duì)四環(huán)素、紅霉素和克林霉素的耐藥率均＞80.0%，對(duì)青霉素G的耐藥率為6.3%；35株草綠色鏈球菌(咽峽炎鏈球菌19株、星座鏈球菌7株、血鏈球菌4株、乳房鏈球菌2株、中間鏈球菌和緩癥鏈球菌各1株)對(duì)四環(huán)素、紅霉素和復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率＞70.0%，對(duì)青霉素G的耐藥率為2.8%，對(duì)左氧氟沙星、莫西沙星的耐藥率顯著高于肺炎鏈球菌和β-溶血鏈球菌。所有鏈球菌對(duì)萬古霉素和利奈唑胺100.0%敏感，結(jié)果見表6。

表5 腸球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率(%)

2.5 革蘭陰性桿菌的耐藥率

2.5.1 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐藥率

大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs的檢出率為52.1%，對(duì)氨芐西林和頭孢唑啉的耐藥率高于65.0%，對(duì)環(huán)丙沙星和左氧氟沙星耐藥率分別為46.9%和43.4%，對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為2.6%、3.2%。肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs的檢出率31.7%，對(duì)氨芐西林的耐藥率高達(dá)95.3%，對(duì)亞胺培南的耐藥率為2.5%。肺炎克雷伯菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率整體上低于大腸埃希菌，兩種細(xì)菌對(duì)哌拉西林/三唑巴坦和頭孢替坦的耐藥率＜10.0%，結(jié)果見表7。

2.5.2 銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥率

銅綠假單胞菌對(duì)氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢替坦、頭孢唑啉、頭孢曲松、復(fù)方磺胺甲噁唑耐藥率＞90.0%，對(duì)左氧氟沙星、慶大霉素、妥布霉素和阿米卡星＜25.0%，對(duì)亞胺培南的耐率為44.5%；鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥嚴(yán)重，除氨芐西林/舒巴坦、左氧氟沙星和妥布霉素外，對(duì)所測(cè)試的其它抗菌藥物的耐藥率均＞40.0%，對(duì)亞胺培南的耐率為41.3%，結(jié)果見表8。

表6 鏈球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率(%)

表7 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐藥率

2.5.3 嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌的耐藥率

231株嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌中，有172株(74.1%)來源于ICU病區(qū)，對(duì)左氧氟沙星的耐藥率最低，對(duì)頭孢他啶的耐藥率高達(dá)82.7%，結(jié)果見表9。

2.5.4 奇異變形桿菌和陰溝腸桿菌的耐藥率

奇異變形桿菌產(chǎn)ESBLs的檢出率為13.8%，對(duì)呋喃妥因(尿液標(biāo)本分離菌株)高度耐藥，對(duì)妥布霉素、氨曲南、頭孢替坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/三唑巴坦和阿米卡星的耐藥率＜10.0%，對(duì)亞胺培南的耐藥率為0.8%。陰溝腸桿菌對(duì)頭孢唑啉和頭孢替坦耐藥率＞95.0%，對(duì)慶大霉素、左氧氟沙星、妥布霉素、哌拉西林/三唑巴坦、亞胺培南和阿米卡星無耐藥，結(jié)果見表10。

2.5.5 流感嗜血桿菌的耐藥率

73株流感嗜血桿菌中有69株(94.5%)分離自成人患者，4株(5.5%)分離自兒童。β-內(nèi)酰胺酶的檢出率為52.1%，對(duì)氨芐西林、阿奇霉素、復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率＞50.0%，對(duì)氨曲南、環(huán)丙沙星、頭孢曲松、頭孢吡肟、左氧氟沙星、美羅培南、頭孢噻肟、哌拉西林/三唑巴坦100.0%敏感，結(jié)果見表11。

表8 銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率(%)

2.5.6 淋病奈瑟菌的耐藥率

38株淋病奈瑟菌主要從男性尿道分泌物中分離而得，β-內(nèi)酰胺酶檢出率為21.4%，對(duì)克林霉素和四環(huán)素100.0%耐藥，對(duì)青霉素的耐藥率為26.3%，對(duì)頭孢曲松和頭孢噻肟100.0%敏感，結(jié)果見表12。

3 討論

通過統(tǒng)計(jì)分析顯示，該三甲綜合醫(yī)院2017年—2018年臨床標(biāo)本共分離出非重復(fù)細(xì)菌3854株，其中革蘭陰性菌2849株，占73.9%，以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、嗜麥芽寡養(yǎng)假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌多見；革蘭陽性菌1005株，占26.1%，以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、糞腸球菌和屎腸球菌多見，細(xì)菌構(gòu)成與國(guó)內(nèi)研究報(bào)道[4-5]相似。嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌的檢出率為6.0%，高于鮑曼不動(dòng)桿菌(4.4%)，與文獻(xiàn)[3-4]報(bào)道有所差異，這可能與ICU病區(qū)細(xì)菌所占比重較大有關(guān)，來源于ICU細(xì)菌占到25.6%。研究表明[6-8]，ICU是嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌感染的高?？剖?，ICU患者感染發(fā)生概率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他科室，這主要與ICU患者住院時(shí)間長(zhǎng)，長(zhǎng)時(shí)間接受廣譜抗菌藥物尤其是亞胺培南治療和接受有創(chuàng)操作(如深靜脈置管、氣管插管、氣管切開)等有關(guān)。

表9 嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率(%)

表10 奇異變形桿菌和陰溝腸桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率(%)

表11 流感嗜血桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率(%)

表12 淋病奈瑟菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率(%)

葡萄球菌中MRSA和MRCNS的檢出率分別為58.8%、80.1%，對(duì)青霉素、紅霉素和克林霉素耐藥率＞60.0%，未出現(xiàn)萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素耐藥菌株，與2017年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果[9]一致。糖肽類抗菌藥物仍然是MRSA和MRCNS重癥感染的首選抗菌藥物，但國(guó)外已有萬古霉素耐藥金黃色葡萄球菌檢出的報(bào)道[10]，要嚴(yán)格限制糖肽類抗菌藥物在臨床的使用。腸球菌對(duì)紅霉素和克林霉素的耐藥率＞70.0%，通過糞腸球菌和屎腸球菌耐藥率比較，發(fā)現(xiàn)屎腸球菌對(duì)多數(shù)抗菌藥的耐藥率遠(yuǎn)高于糞腸球菌(除了氯霉素以外)，屎腸球菌對(duì)紅霉素、四環(huán)素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和青霉素G的耐藥率均＞80.0%，出現(xiàn)了萬古霉素耐藥菌株，耐藥率為1.8%。肺炎鏈球菌(來源于呼吸道和血液標(biāo)本)對(duì)克林霉素和四環(huán)素的耐藥率均＞90.0%，對(duì)青霉素G的耐藥率為5.3%；β-溶血鏈球菌和草綠色鏈球菌對(duì)紅霉素和克林霉素的耐藥率均超過80.0%，對(duì)青霉素G的耐藥率分別為6.3%、2.8%，對(duì)萬古霉素和利奈唑胺100.0%敏感。

大腸埃希菌的分離率居首位，也是產(chǎn)ESBLs的主要細(xì)菌。產(chǎn)ESBLs細(xì)菌除了對(duì)青霉素、頭孢菌素和單環(huán)酰胺類抗菌藥物耐藥外，還容易對(duì)氨基糖苷類、氟喹諾酮類、磺胺類等抗菌藥物廣泛耐藥[11-12]。大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs的檢出率為52.1%，高于安徽銅陵地區(qū)報(bào)道的41.4%[3]，低于全國(guó)19家三級(jí)甲等醫(yī)院平均54.6%[13]的檢出率。大腸埃希菌對(duì)氨芐西林和頭孢唑啉的耐藥率＞65.0%，對(duì)環(huán)丙沙星和左氧氟沙星耐藥率分別為46.9%和43.4%，對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為2.6%、3.2%。肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs的檢出率31.7%，對(duì)氨芐西林的耐藥率高達(dá)95.3%，對(duì)亞胺培南的耐藥率為2.5%。肺炎克雷伯菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率整體上低于大腸埃希菌，兩種細(xì)菌對(duì)哌拉西林/三唑巴坦和頭孢替坦的耐藥率＜10.0%，輕中度感染患者可作為首選藥物。肺炎克雷伯菌感染還可以選擇環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、妥布霉素、慶大霉素、頭孢吡肟、頭孢他啶。奇異變形桿菌產(chǎn)ESBLs的檢出率為13.8%，出現(xiàn)了0.8%亞胺培南耐藥菌株。陰溝腸桿菌對(duì)頭孢唑啉和頭孢替坦耐藥率＞95.0%，對(duì)慶大霉素、左氧氟沙星、妥布霉素、哌拉西林/三唑巴坦、亞胺培南和阿米卡星無耐藥。

不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌以銅綠假單胞菌最為常見。銅綠假單胞菌對(duì)氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢替坦、頭孢唑啉、頭孢曲松、復(fù)方磺胺甲噁唑高度耐藥，對(duì)左氧氟沙星、慶大霉素、妥布霉素和阿米卡星＜25.0%，對(duì)亞胺培南的耐率為44.5%。鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥嚴(yán)峻，除了氨芐西林/舒巴坦、左氧氟沙星和妥布霉素外，對(duì)所測(cè)試的其它抗菌藥物的耐藥率均＞40.0%，對(duì)亞胺培南的耐率為41.3%。近年來，鮑曼不動(dòng)桿菌已成為醫(yī)院感染的重要病原菌，臨床分離率逐年升高?，F(xiàn)有的研究[14-16]顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥機(jī)制與外膜滲透性降低、DNA的gyrA基因突變、生物膜的形成、外排泵的存在、金屬酶、高產(chǎn)AmpC酶和β-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生等有關(guān)。嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌主要來源于ICU病區(qū)(占74.1%)，對(duì)左氧氟沙星的耐藥率最低(1.7%)，對(duì)頭孢他啶的耐藥率高達(dá)82.7%。

流感嗜血桿菌主要分離自成人患者(94.5%)，β-內(nèi)酰胺酶的檢出率為52.1%，對(duì)氨芐西林、阿奇霉素、復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率＞50.0%，對(duì)氨曲南、環(huán)丙沙星、頭孢曲松、頭孢吡肟、左氧氟沙星、美羅培南、頭孢噻肟、哌拉西林/三唑巴坦100.0%敏感。淋病奈瑟菌是性傳播疾病淋病的病原體，在世界各地廣泛流行，近年來在我國(guó)的感染率及耐藥性呈上升趨勢(shì)[17-18]，β-內(nèi)酰胺酶的檢出率為21.4%，對(duì)克林霉素和四環(huán)素100.0%耐藥，對(duì)青霉素的耐藥率為26.3%，頭孢曲松和頭孢噻肟100.0%敏感，可作為經(jīng)驗(yàn)性治療的選擇用藥。

綜上所述，有效的病原學(xué)診斷，是指導(dǎo)臨床合理用藥的重要前提。隨著抗菌藥物在臨床的廣泛應(yīng)用，細(xì)菌耐藥日益嚴(yán)重，定期對(duì)臨床分離細(xì)菌的耐藥性進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)提高感染患者的抗感染治療效果和延緩耐藥性進(jìn)一步上升具有重要意義。